作者：你好，色彩
阿奇霉素要“高濃度快滴速，低濃度慢滴速”。這句話一直被醫(yī)務人員奉為金科玉律。
在臨床工作中，阿奇霉素為什么要“高濃度快滴速，低濃度慢滴速”？不同患者，選高濃度還是低濃度？快滴是多快，慢滴是多慢？
筆者查閱相關文獻，為大家揭秘這句話背后的細節(jié)。
注射用阿奇霉素（希舒美）說明書（2018年10月8日修訂）指出：
（1）注射液的配制：
①500 mg阿奇霉素加4.8 mL滅菌注射用水配制為 100 mg/mL原液；
②原液再加入250 mL或500 mL的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，最終配制成1.0～2.0 mg/mL 的阿奇霉素溶液。建議稀釋后的注射液滴注時間不少于60分鐘。
（2）給藥速度：
①藥液濃度為 1 mg/mL（500 mL）時滴注時間應為 3 小時；
②藥液濃度為 2 mg/mL（250 mL）時滴注時間應為 1 小時；
③根據(jù)國內臨床試驗結果，本品靜脈滴注不宜過快，每 500 mg/500 mL 滴注時間以 4 小時為宜。不能靜脈推注或肌內注射給藥。
《新編藥物學》（第17版）[2]：
重癥可注射給藥，每日1次，每次500mg，以注射用水5mL溶解后，加入0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖液中使成1-2mg/mL濃度，靜脈滴注1-2h。
《馬丁代爾藥物大典（37th）》[3]：
給藥方法可用含1mg/mL阿奇霉素的溶液，滴注3h，或以濃度為2mg/mL阿奇霉素的溶液，滴注1h。
《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[4]：
本藥注射劑不宜肌內注射給藥。單次靜脈滴注時間不宜少于60分鐘，滴注液濃度不得高于2mg/mL。
《兒科阿奇霉素注射使用的快速建議指南》：
兒童阿奇霉素輸注濃度可為1～2mg/mL，不少于1h完成輸液（2B）。
1. 與「溶媒量」有關
讓我們先看一則公式：滴速= 輸液體積 / 輸液時間
按1 mg/mL（500 mL）滴注3 小時計算，滴速為 56 滴/min。
按2 mg/mL（250 mL）滴注1 小時計算，滴速為 83 滴/min。
2. 與「穩(wěn)定性」有關
有研究表示，室溫下，阿奇霉素與 NS（生理鹽水） 配伍且濃度為 1mg/mL穩(wěn)定性最好。
相同濃度下，NS 配伍穩(wěn)定性優(yōu)于5％GS；相同溶媒下，濃度越高穩(wěn)定性越差。
常用溶媒配制的注射液在6小時內基本穩(wěn)定，能滿足臨床輸液需要。但從藥物穩(wěn)定性考慮，阿奇霉素高濃度時也需要較快滴速。[5,6]
3. 與「不良反應」有關
說到這兒，不知道大家想過沒有：不良反應的發(fā)生，和藥物輸注濃度、速度有什么關系？
阿奇霉素靜脈給藥的常見不良反應有：
注射部位疼痛（6.5％）和局部炎癥（3.1％）；
胃腸系統(tǒng)，腹瀉（8.5％）和惡心（6.6％）；
陰道炎（2.8％），腹部疼痛，厭食，皮疹和瘙癢（1.9％）。[7]
其中研究表明：
輸液部位紅腫、疼痛和皮疹，與輸注濃度有關；
胃腸道最常見反應是饑餓，可能與給藥前禁食有關，和輸注濃度似乎關聯(lián)不大。[8]
靜脈輸入藥物過快，血漿中的藥物濃度在短時間內迅速升高，導致血液中胃動素的含量升高，可引起惡心、嘔吐及腹痛。[9]
最后，研究證實輸液濃度≤2mg/ mL，時間超過1h，受試者耐受性好。[8,9]
有的人可能會問，阿奇霉素濃度高一些，藥物療效更好嗎？并不是！
筆者在FDA網站檢索阿奇霉素說明書后發(fā)現(xiàn)：
靜脈注射500mg阿奇霉素，2mg/mL，1h，2-5天的社區(qū)獲得性肺炎住院患者的平均Cmax，24h谷濃度和AUC24，與健康志愿者靜脈靜注500mg，1mg/mL，3h，2-5天，獲得了相似的藥代動力學值。[1]
原來，兩種輸液方法下，阿奇霉素藥代動力學差不多。
那么，該如何為患者選擇合適的給藥濃度呢？
通常情況下, 成人配制為2.0 mg/mL, 兒童配制為1.0 mg/mL, 嬰幼兒配制為0.5 mg/mL。[9,17]
優(yōu)秀的醫(yī)生會根據(jù)患者的耐受情況、年齡及用藥濃度等合理制定其靜脈滴注藥物的速度。
筆者綜合文獻，整理阿奇霉素的滴速推薦如下：
嚴格控制輸入速度，可以減少患者腹痛、惡心、嘔吐和皮膚過敏等不良反應[18]，但長時間輸液容易使患者產生疲勞不適，甚至產生不良心理反應。
臨床建議，成人輸注阿奇霉素以40～60滴/ min為宜。[9~11,20]
另外，說明書及眾多指南也指出阿奇霉素靜脈用藥時間不得少于1h。
因為阿奇霉素本身具有一定的心臟毒性，尤其對于可能存在長QT綜合征等疾病的患兒，短時間內大量液體進入可能會加重心臟負荷，造成充血性心衰，出現(xiàn)肺水腫等。
醫(yī)務人員應在輸液過程中，密切關注患者的病情，對出現(xiàn)不適者適當減小輸液速度，嚴重者應及時停藥[17]。
1. 滴注液濃度不得高于 2 mg/mL。
2. 其他靜脈內輸注物、添加劑、藥物不能加入本品中，不能同時在同一條靜脈通路中滴注。
3. 避免空腹輸液，可進食清淡易消化、溫熱流質/半流質食物，如稀飯、面條、面包、蛋糕等，以減少胃腸道不良反應。[12，13]
進食2 小時內靜滴造成的胃腸道不良反應較輕，且發(fā)生率也低；按摩腹部及腹部熱敷有利緩解胃腸道平滑肌痙攣，降低胃腸道不良反應發(fā)生率。[14]
消化道反應重者可加維生素B6 0.2g同時滴注。[15]
4. 選擇充盈度好、彈性好較粗大的血管，避免在同一條靜脈上反復穿刺。
適當調整針頭的角度，固定穩(wěn)妥，避免針尖緊貼血管壁，必要時，可使用翻轉針柄法[16]；采用水袋局部溫敷或按摩，解除靜脈痙攣和刺激，可減輕疼痛。
5. 若經過各種處理癥狀仍不能緩解者可停止輸注阿奇霉素，更換其他抗菌藥物。對癥狀較輕者還可采取分散注意力的方法。[9，12，17]
最后關于濃度和滴速的選擇，筆者認為一般情況下，阿奇霉素輸注濃度≤2mg/mL、速度＞1h即可。
臨床上仍需結合患者實際情況靈活掌握，以實現(xiàn)最佳藥物療效和最低不良反應的發(fā)生。
參考文獻：
[1]FDA網站,阿奇霉素藥品說明書
[2]《新編藥物學17版》，陳新謙主編，北京，人民衛(wèi)生出版社，2011.1
[3]《馬丁代爾藥物大典：原著第37版》李大魁，金有豫，湯光等譯，2版，北京，化學工業(yè)出版社，2013.9
[4]《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會組織編，重慶出版社，2009.4
[5]龔燕波,不同濃度的阿奇霉素在不同載體中的穩(wěn)定性考察.海峽藥學2011,23(11)
[6]陸穎,注射用阿奇霉素與常用輸液配伍的穩(wěn)定性實驗.北方藥學. 2015,12(5)
[7]Kevin W,Garey and Guy W Amsden. Intravenous Azithromycin. The Annals of Pharmacotherapy.1999 ,2, 33:218-228
[8]Luke DR, Foulds G. Toleration of intravenous azithromycin. Ann Pharmacother 1997;31:965-9.
[9]梁麗云,周望梅.靜脈輸液速度對阿奇霉素所致不良反應的影響[J].護理學報，2007,14,(7)：82—83．
[10]陳少華,阿奇霉素靜滴速度與相關不良反應發(fā)生率的關系.當代護士.2015,12
[11]林彩,靜脈滴注速度對阿奇霉素所致不良反應的影響及護理措施.
[12]裴冬梅,阿奇霉素靜脈滴注的觀察與護理臨床合理用藥.2012,5(12)
[13]黃瑛,代翠婷等.兒童靜脈滴注阿奇霉素時間與胃腸道反應的相關性分析.中國藥房.2010,21(36 )
[14]楊慕堅,黃少娟等,限制濃度和滴速對兒童滴注阿奇霉素胃腸道反應的影響.廣西醫(yī)學2013,35(12)
[15]《新編臨床用藥速查手冊》蘇冠華，北京，人民衛(wèi)生出版社，2012.7
[16]葛志紅，郭耀琴等，緩解靜脈滴注藥物所致疼痛的臨床研究.河北醫(yī)藥2011，33（5）
[17]徐敏靜,脈輸液速度對阿奇霉素所引發(fā)的不良反應情況分析.大家健康2015,9(15)
[18]張德華,靜脈輸液速度對阿奇霉素所引發(fā)的不良反應分析. Guide of China Medicine.2016,14(31)
[19]李 萍,顧建芳,老年呼吸道感染病人靜脈輸注阿奇霉素初始階段速度不同對主要不良反應的影響.護理研究2017,31(13)
[20]鄒慧慧,章燕華等，輸液速度對成人阿奇霉素所致胃腸道反應的影響.Strait Pharmaceutical Journal.2013,25(3)
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