作者：李偉偉 杭州健高兒科
霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點。
因其簡單、高效、安全，已經(jīng)成為目前的網(wǎng)紅治療手段。
但是問家長或者醫(yī)生、護士：
霧化藥物的順序是什么？
大多表示不知道或者知而不行，在實際操作中仍是兩種霧化藥物或者三種甚至四種霧化藥物一鍋燉。
這樣科學(xué)嗎？能否發(fā)揮最大效果？安全嗎？怎么樣才能更好的發(fā)揮霧化吸入治療的效果呢？依據(jù)何在？
在2009年在中國人民解放軍第150中心醫(yī)院兒科工作室我開始在思考這個問題，并且與廣州呼吸疾病研究所鐘南山教授、蘇州兒童醫(yī)院盛錦云教授、上海兒童醫(yī)學(xué)中心鮑一笑教授等多位國內(nèi)哮喘領(lǐng)域的專家交流溝通，得到答復(fù)均是當(dāng)時的國內(nèi)及國際指南均未涉及此問題。
但我經(jīng)過認(rèn)真思考后認(rèn)為是先霧化吸入支氣管舒張劑再吸入糖皮質(zhì)激素，并且在臨床中堅持按此原則進(jìn)行，使我們醫(yī)院的兒童喘息性疾病的平均住院日縮短至6天左右，結(jié)合其它規(guī)范的綜合治療措施使兒童哮喘的診治在洛陽當(dāng)?shù)匦纬蓛?yōu)勢。
后來此問題逐漸在2014到2015年之后的各項指南及共識中得到解決。
《霧化吸入療法合理用藥專家共識》（2019年版），明確指出，國內(nèi)目前能合法用于霧化吸入的藥物主要有四大類：
一、吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）
其代表藥物是布地奈德，是目前最強大的氣道局部抗炎藥物，為喘息性疾病治療的首選藥物。
它通過對炎癥反應(yīng)所必須的細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用，同屬一類的還有丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。
二、短效β2受體激動劑（SABA）
代表藥物是硫酸特布他林霧化液，是臨床最常用的支氣管舒張劑。其特點是：起效迅速、維持時間短，同屬一類的還有沙丁胺醇。
作用機理是選擇性激動氣道的β2受體和穩(wěn)定肥大細(xì)胞，5-15分鐘起效，快速解除和減輕支氣管平滑肌的痙攣，是喘息性疾病急性發(fā)作緩解呼吸困難癥狀的首選藥物。
三、短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）
常用的有異丙托溴銨溶液、復(fù)方異丙托溴銨溶液。
四、黏液溶解劑
常用的是乙酰半胱氨酸，降低痰的粘稠度、粘滯性，并使之液化而更容易把痰咳出來。
《全球哮喘防治創(chuàng)議》（2017年更新版）指出支氣管哮喘的主要癥狀有喘鳴、呼吸急促、胸悶、咳嗽，主要由中小氣道痙攣引起氣流通過受限引起。
依據(jù)《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用專家共識》（2018年修訂版），支氣管哮喘急性發(fā)作時，必須盡快緩解氣流受限，首選吸入速效β2受體激動劑，同時可使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）緩解氣道炎癥。
輕中度哮喘急性發(fā)作時，在吸入速效β2受體激動劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）布地奈德混懸液（1mg/次）作為起始治療，2次/天，或必要時4-6小時重復(fù)給要1次，根據(jù)病情恢復(fù)情況酌情延長給藥間隔時間，維持7-10天。
對于部分重度急性發(fā)作患兒起始治療后反應(yīng)不佳者和重度哮喘急性發(fā)作，在第1-2小時起始治療中，在吸入速效支氣管舒張劑同時聯(lián)合使用高劑量霧化吸入布地奈德混懸液（1mg/次，每30分鐘霧化吸入1次，聯(lián)合使用3次）能顯著減少住院率和口服激素的使用，并能有效改善肺功能。
對于危及生命的重度哮喘急性發(fā)作，在使用速效支氣管擴張劑和全身使用糖皮質(zhì)激素起始治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量霧化吸入布地奈德混懸液（1mg/次，2次/天），可縮短患兒的住院時間。
此外，2012年12月17日版復(fù)方異丙托溴銨溶液說明書的使用說明中有:
特別應(yīng)提醒使用者注意的是：不要把本品與其它藥品混在同一霧化器中使用！
2018版說明書更改為:
建議不需要將本品與其它藥物混合在同一霧化器中使用。
在吸入用布地奈德混懸液的說明書中，對患者的指導(dǎo)第3條：
對于同時采用吸入用支氣管擴張劑的病人，建議應(yīng)在使用布地奈德前先用支氣管擴張劑以便增加進(jìn)入支氣管樹的吸入用布地奈德的藥量。在使用兩種吸入劑之間應(yīng)間隔幾分鐘。
多種霧化藥物聯(lián)合使用的科學(xué)合理的霧化順序應(yīng)該是首先吸入速效β2受體激動劑或者短效膽堿M受體拮抗劑（SAMA）等支氣管舒（擴）張劑，間隔5-15分鐘（如果病人情況緊急，可適當(dāng)縮短等待時間；癥狀明顯時，為盡快減輕癥狀，可不需等待，接續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素即可），待氣道痙攣減輕后，再吸入糖皮質(zhì)激素，可以使糖皮質(zhì)激素更多并且更順暢的到達(dá)細(xì)支氣管及肺泡，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。
參考文獻(xiàn)：
[1]. 中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會.霧化吸入療法合理用藥專家共識（2019年版）[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2019,38(2):135-146.
[2].《哮喘全球防治創(chuàng)議》（2017年更新版）
[3].申昆玲，鄧力，李云珠，等，糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2018年修訂版）[J].臨床兒科雜志,2018,36(2):95-107.
[4].復(fù)方異丙托溴銨溶液的說明書，核準(zhǔn)日期:2006年10月27日，修改日期:2012年12月17日，2018年5月10日，生產(chǎn)企業(yè):上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司
[5].吸入用布地奈德混懸液說明書，核準(zhǔn)日期:2007年02月20日，修改日期:2015年10月19日,生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司
聯(lián)系客服
