病歷資料
時間：2012.10月----2015.10月
病例數(shù)：1500例腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥伴有不同程度的神經(jīng)根壓迫
病例構(gòu)成：男853例，女647例，手術(shù)年齡21-85歲，平均53歲。
手術(shù)方式：局麻下經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下，髓核摘除術(shù)+神經(jīng)根松解術(shù)。
手術(shù)節(jié)段：L1/2 5例 L2/3 15例，L3/4 39例，L4/5 843例，L5/S1 598例。
結(jié)果
手術(shù)時間：60-100分鐘不等，平均80分鐘
并發(fā)癥：5例終板炎，2例出口根挫傷，5例類脊髓高壓綜合征，2例神經(jīng)鞘膜破裂，1例發(fā)生腦脊液漏。
隨訪時間：6-10個月，平均7個
療效評價指標：改良Macnab標準
隨訪結(jié)果：優(yōu)75％，良17％，可3％，優(yōu)良率92％。
一、血腫
血腫的發(fā)生率：很低，0.97％。主要以腰大肌血腫和椎管內(nèi)血腫為主。
以腰背部脹痛表現(xiàn)；嚴重時可出現(xiàn)季肋部疼、腫脹。神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、乏力、大小便功能障礙等。
出血量：53－1270ml，平均500ml
原因：
穿刺損傷節(jié)段血管分支、椎管內(nèi)增生炎性血管和靜脈叢、骨面滲血。
旁開遠穿刺角度偏腹側(cè)易損傷腹膜后位器官或腹腔臟器，形成腹膜后血腫或腹腔積血。
血管損傷
穿刺損傷節(jié)段血管分支損傷炎性增生血管
血腫
彌漫型血腫：A 術(shù)前B 術(shù)后（箭頭示血腫形成）C 術(shù)后（箭頭示血腫形成）
處理和預防：
旁開距離不易過大，穿刺角度勿太偏向腹側(cè)。
穿刺及置管勿偏椎間孔的上1∕3。
鏡下止血要仔細，必要時放置引流管。
二、麻醉意外
硬膜外麻醉：多表現(xiàn)雙下肢感覺運動減弱或消失，健側(cè)明顯。術(shù)后臥床休息一般1小時左右緩解。
全脊麻：局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉平面上移，注意監(jiān)測生命體征，選擇頭高腳低位，對癥處理。
麻醉藥中毒：多見年老體弱者，表現(xiàn)為血壓、心率下降，意識淡漠等。
注意事項：
1、局麻藥宜選用0.5%-1%濃度。
2、注意回抽，防止麻醉藥快速入血管。
3、椎間孔給藥切勿過深、過量。
三、出口神經(jīng)損傷
術(shù)后感覺異常肌力減弱出口神經(jīng)損傷的發(fā) 生率在1.0%- 9.0%，choi: 8.9%
穿刺角度
與椎體后緣連線的角度
腰4/5及以上節(jié)段 40-55度 腰5/骶1 30-45度
原因：
穿刺及置管要掌握“寧下勿上，寧腹勿背”原則，穿刺角度過大過小都易損傷出口根。
手術(shù)中應注意C臂與患者體位的關(guān)系，防止判斷有誤。
患者在穿刺擴孔的第一時間的反饋至關(guān)重要，如果誘發(fā)相應階段根性痛一定要調(diào)整角度，避開出口根。
“安全三角”并不絕對安全，一般情況下適當切除部分上關(guān)節(jié)突要比不切更安全。
術(shù)后處理：
早期激素沖擊治療、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水對癥治療。后期針灸、功能鍛煉為主。預后根據(jù)損傷的強度及持續(xù)時間各不相同。
四、行走根及硬膜囊損傷
包括神經(jīng)根鞘損傷、神經(jīng)根疝型損傷、神經(jīng)根挫傷及切割傷、硬膜囊撕裂傷、馬尾神經(jīng)損傷。根據(jù)不同損傷臨床表現(xiàn)和預后各不相同。
原因：
1、操作暴力，盲目自信。一般鏡外操作損傷幾率較多，擴孔時角度的微妙變化會使導絲進入椎管，增加損傷風險。骨鉆的間接或直接損傷。這會一定警惕患者的反饋信息。
2、中央型突出、椎管狹窄較重的患者，擴孔及置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和鏡下到
一區(qū)和到達一區(qū)的區(qū)別。
3、鏡下組織結(jié)構(gòu)辨識不清，操作不當。鏡下處理時先辨清組織，認準方向，可以先處理部分黃韌帶暴露神經(jīng)根，然后沿神經(jīng)根自頭到尾，自腹及背，自患側(cè)至對側(cè)清理壓迫組織。
五、類脊髓高壓綜合征
完成減壓，結(jié)束手術(shù)。
3、激素沖擊治療。
4、臥床休息，一般2小時癥狀消失。
六、導絲折彎或斷裂
手術(shù)操作一定要輕柔，切勿暴力。
4mm骨鉆易導致導絲折彎或斷裂，所以下骨鉆時注意導絲角度，不要輕易變角度，如需調(diào)整先退導絲。
折彎不重時可以放置三級擴張管，然后取出并更換。折彎較重時放置三級擴張管-工作套管，取出并更換。
七、術(shù)后反應痛
術(shù)后反應痛通常表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢神經(jīng)支配區(qū)的酸痛，多數(shù)患者以輕度疼痛為主，無需用藥治療。特殊情況下患者表現(xiàn)劇烈腰痛、偶伴下肢神經(jīng)支配區(qū)疼痛，約占10%左右。一般在術(shù)后1~2周疼痛劇烈，1~2月逐漸緩解。
反應痛劇烈原因：
1）手術(shù)操作的輕柔及熟練程度；
2）鏡下處理瘢痕增生、椎間盤骨化、椎體后緣骨贅等；
3）腰椎間盤突出急性期、椎管狹窄；
八、髓核殘留和復發(fā)
髓核殘留：常見初學者，置管偏腹側(cè)，鏡下探查處理范圍不夠。還有一部分60歲以上病史較長影像以脫垂和上翹為主的患者，99%鏡下表現(xiàn)髓核組織脫水變性，較碎，由數(shù)塊或數(shù)十塊的碎髓核組織疊加?！?+1=10”的概念，一般處理1∕3-1∕2癥狀即可緩解或消失。當然做這種病例套管位置必須足夠，才能取出更多或全部。
復發(fā)：我們醫(yī)院病例數(shù)統(tǒng)計復發(fā)率不足1%。一般情況神經(jīng)根松解結(jié)束后，腹側(cè)椎間盤后1∕3退變的髓核組織是要常規(guī)摘除的。極少患者可能退變髓核靠椎間盤中央，術(shù)后短時間內(nèi)可能易再發(fā)。當然我們不能害怕復發(fā)而過度處理。
九、術(shù)后終板炎及椎間隙感染
終板炎：術(shù)中對上下終板保護不當，過多處理引起終板水腫，產(chǎn)生終板炎。出現(xiàn)術(shù)后長時間腰痛。
椎間隙感染：
椎間隙感染的發(fā)生率：1%-5%（開放手術(shù)）、 0.12％（孔鏡手術(shù)）。
感染通常局限在椎間隙，很少有硬膜外膿腫。
癥狀體征出現(xiàn)較開放手術(shù)早（3－53天）而且嚴重，表現(xiàn)為劇烈的腰痛、發(fā)熱、甚至頸項強直。
早期的診斷很重要，血沉、C反應蛋白升高是重要的信息，早期核磁檢查并不是唯一診斷依據(jù)。
治療：穿刺抽液培養(yǎng)、抗感染、局部清創(chuàng)、融合。
十、其他并發(fā)癥
術(shù)后骨屑卡壓神經(jīng) 結(jié)束手術(shù)時仔細檢查并沖洗。
穿刺中損傷內(nèi)臟器官或腹腔 避免旁開過大及穿刺角度過前
術(shù)中器械斷裂 避免操作粗暴 術(shù)后不穩(wěn) 盡量減小腰椎結(jié)構(gòu)破壞，保留椎間高度，勿過度處理間盤。
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