本文原載于《中華骨科雜志》2016年第17期
近幾十年來，盡管隨著脊柱手術(shù)技術(shù)和器械的飛速發(fā)展，脊柱疾患治療理念取得了極大的進(jìn)步，手術(shù)治療效果有了很大提高。但是隨著脊柱疾患手術(shù)量的增加和脊柱手術(shù)技術(shù)的普及，相應(yīng)的并發(fā)癥不但沒有減少，反而發(fā)生數(shù)量逐年增多，這些并發(fā)癥可以發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后早期，甚至術(shù)后晚期，輕則影響手術(shù)療效，重則對(duì)患者造成永久性傷害、甚至死亡。
脊柱手術(shù)種類繁多，相應(yīng)并發(fā)癥的種類也很多，本期?？饕治隽祟i、胸、腰椎幾種常見術(shù)式重要并發(fā)癥和發(fā)生原因、處理和預(yù)后，資料翔實(shí)，希望給廣大脊柱外科醫(yī)生提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
一、頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥
頸椎前路手術(shù)具有直接解除脊髓腹側(cè)壓迫，可行植骨融合、有效恢復(fù)退變頸椎節(jié)段高度等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療頸椎疾病的最廣泛術(shù)式，但同時(shí)也相隨一系列的并發(fā)癥。手術(shù)過程中的每一步驟如麻醉、體位擺放、入路操作、神經(jīng)減壓、植骨和內(nèi)固定等操作均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。Dekutoski等[1]通過1990至2008年大宗病例的文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)頸椎手術(shù)的致死率為0.1%~0.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5%~ 19.3%，術(shù)前非手術(shù)因素中的危險(xiǎn)因素包括脊髓病、高齡、存在≥3個(gè)合并疾病和糖尿病。
食管瘺是頸椎前路手術(shù)的罕見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.04%~0.25%，一旦發(fā)生其后果十分嚴(yán)重，尤其是遲發(fā)病例可發(fā)生在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，給診斷與治療帶來了困難。該并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)直接導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失敗，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者機(jī)體逐漸衰竭甚至死亡，應(yīng)引起我們的高度重視[2]。買尓旦等報(bào)告17例食管瘺的診治經(jīng)驗(yàn)，主要發(fā)生節(jié)段為C5,6或C6,7，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道的較一致。有學(xué)者從不同角度對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了解釋。Tortolani等[3]認(rèn)為可能與頸前路鋼板在C5~C7水平比其他頸椎節(jié)段產(chǎn)生更大的食管內(nèi)壓力有關(guān)。而Newhouse等[4]和Orlando等[5]則認(rèn)為對(duì)應(yīng)C6的梨狀窩側(cè)壁較薄、C6和C7的食管蠕動(dòng)波波幅較大與食管瘺的發(fā)生密切相關(guān)。也有學(xué)者提出，這與食管后壁于C6、C7頸椎平面與咽喉部銜接處有一個(gè)三角形的血運(yùn)薄弱區(qū)相關(guān)。因此，在C5~C7區(qū)域進(jìn)行頸椎手術(shù)時(shí)更應(yīng)提高警惕[6]。
買爾旦等認(rèn)為頸椎前路手術(shù)食管瘺的發(fā)生大多與手術(shù)操作失誤等人為因素、患者本身的咽后壁及食管損傷情況以及是否出現(xiàn)炎癥、內(nèi)植物是否出現(xiàn)排斥反應(yīng)等有關(guān)，因此，在頸椎前路手術(shù)時(shí)要盡量避免或減少上述因素的存在。當(dāng)出現(xiàn)食管瘺時(shí)應(yīng)做到早診斷、早治療，選取適宜的手術(shù)方式，并嚴(yán)格禁食水、給予營養(yǎng)支持，在必要時(shí)取出內(nèi)固定裝置，大多數(shù)頸椎前路手術(shù)并發(fā)食管瘺的患者能獲得滿意的療效。
硬膜外血腫是頸椎手術(shù)后常見的影像學(xué)表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為33%~100%；而癥狀性硬膜外血腫則極少見，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率僅為0.1%~0.24%，但其后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致脊髓不可逆性損傷，需要引起廣大脊柱外科醫(yī)生的高度重視[7,8,9]。頸椎前路術(shù)后24 h內(nèi)，特別是術(shù)后6~8 h內(nèi)，是硬膜外血腫發(fā)生的高峰，其臨床表現(xiàn)主要為術(shù)后一段時(shí)間后出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的神經(jīng)損害癥狀，因此術(shù)后早期加強(qiáng)神經(jīng)功能的監(jiān)測有助于早期診斷。李野等報(bào)告7例早發(fā)性硬膜外血腫病例，發(fā)生率為0.22%。他們發(fā)現(xiàn)向齡（年齡>60歲）是引起頸椎手術(shù)后癥狀性硬膜外血腫的高危因素；并且越早診斷、越早手術(shù)，預(yù)后越好。Delamarter等[10]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)脊髓受壓超過6 h，脊髓發(fā)生進(jìn)行性壞死和不可逆性神經(jīng)功能障礙，因此早期手術(shù)干預(yù)是處理癥狀性硬膜外血腫的關(guān)鍵。對(duì)于懷疑有癥狀性硬膜外血腫病例，是否必須進(jìn)行MR檢查目前尚有爭議，支持者認(rèn)為其有助于明確血腫存在，排除其他疾患，增加手術(shù)的準(zhǔn)確性；反對(duì)者則認(rèn)為，既然硬膜外血腫是頸椎術(shù)后常見的影像學(xué)表現(xiàn)，而且MR檢查較費(fèi)時(shí)間，可能耽誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。我們建議，如果單位條件允許（從出現(xiàn)癥狀到完成MR檢查在30 min之內(nèi)），進(jìn)行MR檢查當(dāng)然更好；但是對(duì)于癥狀性硬膜外血腫絕不能強(qiáng)求MR檢查診斷，臨床查體更為關(guān)鍵，一旦術(shù)后有新出現(xiàn)的神經(jīng)損害癥狀，并進(jìn)行性加重，應(yīng)即刻進(jìn)行手術(shù)探查、清除血腫。
二、胸腰椎后路手術(shù)并發(fā)癥
后路手術(shù)是胸腰椎最常規(guī)的手術(shù)方式，雖然相比頸椎手術(shù)，理論上胸腰椎后路手術(shù)相對(duì)簡單、安全，但事實(shí)上其并發(fā)癥的發(fā)生率并不低。Dekutoski等[1]通過1990至2008年大宗病例的文獻(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)胸椎手術(shù)的致死率為0.3%~7.4%，并發(fā)癥的發(fā)生率為6.6%~17.8%，術(shù)前非手術(shù)因素中的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性和存在≥2個(gè)合并疾?。谎凳中g(shù)的致死率為0.07%~0.52%，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.7%~ 14.0%，術(shù)前非手術(shù)因素中的危險(xiǎn)因素包括年齡、既往手術(shù)史、肥胖、高血壓、糖尿病和術(shù)者缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。張凱等分析了腰椎后路椎體間融合術(shù)后融合器后移的因素，發(fā)現(xiàn)椎間隙處理不徹底、融合器型號(hào)選擇不當(dāng)及融合器放置位置欠佳是其主要原因，而這些因素與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作規(guī)范密切相關(guān)。但是臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)融合器移位病例術(shù)后X線片觀察并不存在上述的諸多因素，張建鋒等[11]通過術(shù)后CT隨訪，率先報(bào)告了手術(shù)中椎間撐開器的旋轉(zhuǎn)、試模及融合器撞擊終板后部導(dǎo)致的融合節(jié)段椎間隙后方高度增大是發(fā)生融合器后移的關(guān)鍵因素之一，并提出了一系列的預(yù)防方法。林鵬等報(bào)告了3例因骨質(zhì)疏松性胸腰段脊柱骨折行椎體成形術(shù)后發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥的病例；究其原因，均是因術(shù)者穿刺不當(dāng)，導(dǎo)致骨水泥滲漏或硬膜下血腫，最后需行大手術(shù)進(jìn)行骨水泥或血腫清除。因此，脊柱外科醫(yī)生對(duì)于任何類型的脊柱手術(shù)，尤其是一些看似平常和簡單的手術(shù)，更應(yīng)有足夠的警惕性，切忌因?yàn)槭韬龃笠?，給患者造成傷害。
椎弓根螺釘植入是腰椎后路手術(shù)的常規(guī)技術(shù)，在國內(nèi)縣級(jí)以上醫(yī)院普遍開展，被大家認(rèn)為是脊柱外科的入門技術(shù)。但虞天明等研究卻發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘置入在腰骶段具有較高的穿透率，分別為：L4（28.9%）、L5（24.5%）、S1（11.5%）；其中內(nèi)下緣的穿透占據(jù)了大多數(shù)，而L5和S1穿透后發(fā)生神經(jīng)損害癥狀或硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大，究其原因與腰骶段不同節(jié)段椎弓根不同的解剖形態(tài)密切相關(guān)。因此，我們?cè)谛g(shù)中進(jìn)行這項(xiàng)常規(guī)技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)有足夠的重視度和警惕性，根據(jù)脊柱的不同節(jié)段采用合適的椎弓根螺釘置入方法，盡最大可能地減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
邱小明和王亞朋等報(bào)告了2例椎間孔鏡術(shù)后發(fā)生椎間盤假性囊腫的病例，有助于我們對(duì)一些少見并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，便于正確診斷和治療。趙新華等分析了后路椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)常見的并發(fā)癥有術(shù)后神經(jīng)功能缺失或神經(jīng)痛、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根或馬尾損傷、淺表或深部感染、泌尿系統(tǒng)感染等，BMI和出血量是預(yù)測后路減壓融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此針對(duì)這些再手術(shù)的病例，術(shù)前應(yīng)有充分的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)，盡可能避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
三、脊柱手術(shù)的全身并發(fā)癥
脊柱外科醫(yī)生首先是一名醫(yī)生，面對(duì)的是患者整個(gè)機(jī)體，我們不但應(yīng)關(guān)注手術(shù)相關(guān)的局部并發(fā)癥，而且也應(yīng)關(guān)注手術(shù)相關(guān)的全身并發(fā)癥。陳雁華等研究了脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，單因素分析發(fā)現(xiàn)病灶部位、血紅蛋白水平、電解質(zhì)紊亂、手術(shù)后ASIA評(píng)分、術(shù)中出血量、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，多因素回歸分析則顯示術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間> 4周、術(shù)后ASIA神經(jīng)功能評(píng)分較差、術(shù)前血紅蛋白<100>
總之，脊柱外科就像一個(gè)'雷區(qū)'，醫(yī)生如同排雷戰(zhàn)士，我們需要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，認(rèn)真對(duì)待每一位患者，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作每一次手術(shù)，切忌因?yàn)槿藶橐蛩亟o患者和自己帶來傷害。在我們漫長的職業(yè)生涯中，脊柱手術(shù)并發(fā)癥難以避免，但是對(duì)于一個(gè)脊柱外科醫(yī)生來講，不可能對(duì)每個(gè)并發(fā)癥都有自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，因此作為一名優(yōu)秀的脊柱外科醫(yī)生不僅要切記自身的教訓(xùn)，更要把他人的經(jīng)驗(yàn)裝進(jìn)自己的腦子，吃一塹長一智，避免同樣的錯(cuò)誤再次發(fā)生。這就需要我們勇于交流，學(xué)習(xí)文獻(xiàn)。感謝本期作者能將自己的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)無私地與我們分享。
同時(shí)，我們也呼吁國內(nèi)應(yīng)加快建立脊柱外科手術(shù)規(guī)范化治療的培訓(xùn)機(jī)制和脊柱手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)警體系，以確保我國脊柱外科事業(yè)健康順利的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)略
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