專家簡介：隰建成，男，解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍骨科中心脊柱微創(chuàng)外科主任，副主任醫(yī)師，
1、什么是椎間孔鏡?
椎間孔鏡技術(shù)是近些年發(fā)展較快的一種脊柱的微創(chuàng)技術(shù)，簡單來說就是用一根配備有光源的管子，通過一個(gè)很小的切口（約8毫米）從病人身體側(cè)后方或者后方的安全區(qū)域進(jìn)入到突出的椎間盤表面，并在其內(nèi)放置內(nèi)窺鏡，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。通過內(nèi)窺鏡我們可以把鏡下看到的結(jié)構(gòu)包括突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織清晰地在屏幕上顯示出來，然后再通過這些通道將腰椎間盤突出的增生物等，用器械安全取出來，從而避免開放手術(shù)的損傷。是目前應(yīng)用較多的一種微創(chuàng)的脊柱技術(shù)。
2、椎間孔鏡是做什么的?
椎間孔鏡主要用于治療以下幾種病癥:
①腰椎椎間盤突出、脫出、游離:壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致腰痛、腰腿痛，行走受限，間歇性跛行等；
②腰椎椎間盤源性腰痛:即椎間盤突出不明顯，但是腰痛明顯，反復(fù)發(fā)作，保守治療無效。此時(shí)，椎間盤已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損害，由此引起疼痛者；
③腰椎椎間孔狹窄:中老年腰腿痛患者，椎間孔骨刺或韌帶肥厚等原因，形成椎間孔狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)通道受阻。通過擴(kuò)大椎間孔可以做到神經(jīng)減壓；
④適合于腰突癥診斷明確，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療6個(gè)月無效者；
⑤疼痛反復(fù)發(fā)作、無法緩解并持續(xù)加劇者。
為了精確確定突出或脫垂的髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查，特別是CT和MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。如此，方可以確定是否以及如何行此椎間孔鏡手術(shù)。
3、椎間孔鏡禁忌癥有哪些?
若患者同時(shí)有以下幾種情況，則絕不可行此手術(shù):
①曾行化學(xué)溶解術(shù)的患者:周圍組織粘連嚴(yán)重等；
②有嚴(yán)重肌力下降、足下垂或馬尾綜合征者；
③有腰椎滑落脫等節(jié)段不穩(wěn)定表現(xiàn)者；
④伴有脊柱畸形、腫瘤的病例；
⑤凝血功能障礙者:孔鏡下止血無法像開放性手術(shù)一般止血迅速徹底；
⑥身體不能承受手術(shù)的老年人或有很多其他重大疾患的患者等；
⑦有嚴(yán)重心理障礙者，或者手術(shù)恐懼心理大，不愿意接受手術(shù)治療者；
⑧合并精神性疾病者。
4、椎間孔鏡手術(shù)要做什么麻醉?會疼么?
椎間孔鏡技術(shù)是在微創(chuàng)下完成，絕大多數(shù)情況下椎間孔鏡技術(shù)是在局麻下完成，病人是完全清醒。局麻不僅相較于全麻費(fèi)用更低，而且在操作的過程當(dāng)中可以病人互動溝通，判斷器械到達(dá)的位置是否有偏差。病人就是一個(gè)反饋的系統(tǒng)，可以達(dá)到比較好的神經(jīng)監(jiān)護(hù)，避免損傷神經(jīng)根所以椎間孔鏡技術(shù)絕大多數(shù)情況下都是在局麻下做。一般不會疼痛，僅是在注射麻醉時(shí)會感覺疼痛，但是病人對麻醉和疼痛的耐受性有個(gè)體差異，故一般在做手術(shù)之前醫(yī)生會做麻醉評定，麻醉后手術(shù)時(shí)醫(yī)生也會根據(jù)患者的反應(yīng)判斷此次局麻是否足以支撐完成此次手術(shù)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。
5、椎間孔鏡大概是怎么操作的?
椎間孔鏡手術(shù)過程大致分為以下幾步:
①體位:患者側(cè)臥或俯臥于可透視的手術(shù)床上，在腰部放一個(gè)枕頭或支架，同時(shí)保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲；
②確定進(jìn)針路線:在患者身上做一些標(biāo)記確定解剖位置，并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果和C臂透視機(jī)下確定手術(shù)階段，以便進(jìn)針；
③局部麻醉；
④穿刺并放置導(dǎo)絲直到椎間盤內(nèi)；
⑤椎間盤顯影: 使用亞甲藍(lán)和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升將髓核染為藍(lán)色，便于觀察椎間盤突出物的形態(tài)及摘除；
⑥用磨鉆逐級擴(kuò)大椎間孔；
⑦放置工作導(dǎo)管；
⑧放置椎間孔鏡；
⑨鏡下操作:摘除突出的髓核組織；
⑩應(yīng)用雙極射頻:用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3 mm以下的裂口；
11沖洗和縫合傷口。
6、為什么我們會選擇椎間孔鏡治療?
椎間孔鏡技術(shù)與其他脊柱微創(chuàng)技術(shù)如臭氧、激光、等離子消融等間接減壓技術(shù)相比有不可比擬的優(yōu)勢，臭氧、激光等技術(shù)主要是通過減輕內(nèi)部壓力，從而減輕椎間盤對脊髓及神經(jīng)根的壓迫，但未從根本上解決椎間盤突出，極易復(fù)發(fā)，且周圍組織粘連較重，不利于再次手術(shù)，而椎間孔鏡技術(shù)可直接切除突出的椎間盤，從根本上解決了椎間盤壓迫。
與傳統(tǒng)椎間盤開放手術(shù)相比創(chuàng)傷小，周圍組織粘連少，將對脊柱活動范圍的影響降到最小，住院時(shí)間短，早期下床功能恢復(fù)早，術(shù)后疼痛感輕，對骨、肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷小，可在局麻下進(jìn)行，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕。椎間孔鏡技術(shù)具備創(chuàng)傷更小，出血更少，麻醉更簡便，術(shù)后恢復(fù)更快及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕等明顯的優(yōu)勢。
7、椎間孔鏡有哪些并發(fā)癥?
雖然椎間孔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)具有安全簡便的特點(diǎn)，其仍然可能發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥:
①神經(jīng)損傷，術(shù)后感覺障礙:術(shù)中損傷椎間孔神經(jīng)根、背根神經(jīng)，引起術(shù)后感覺障礙，術(shù)中器械的頻繁操作可引起這種并發(fā)癥，如在穿刺、放置擴(kuò)張器及工作套管過程中，擠壓、穿刺神經(jīng)或是熱凝時(shí)產(chǎn)生的副產(chǎn)物或是椎間盤組織產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物，刺激周圍神經(jīng)根，從而引起神經(jīng)根損傷。但在局麻條件下，刺激神經(jīng)，可引起患者疼痛，提醒術(shù)者終止操作
②硬脊膜撕裂:術(shù)中機(jī)械的磨損及射頻的熱損傷都易損傷硬脊膜，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺及運(yùn)動障礙；
③血腫:血腫有兩方面形成原因一 為腹膜后血腫 ，術(shù)中損傷神經(jīng)根腰動脈或其分支所致；二為硬膜外血腫，病因不清；
④感染:器械污染，導(dǎo)絲或穿刺針進(jìn)入腸管，術(shù)中手套破，術(shù)區(qū)周圍組織有炎癥，術(shù)中長時(shí)間通過通道引起的組織損傷都可能導(dǎo)致感染。 椎間隙感染早
⑤腸道臟器損傷:穿刺針刺破腹膜進(jìn)入腸道，或穿刺過程中損傷輸尿管；
⑥減壓不徹底:主要原因?yàn)榕袛鄿p壓程度困難，或是側(cè)隱窩殘留椎間組織，壓迫神經(jīng)根，引起術(shù)后根性癥狀不緩解。
8、椎間孔鏡手術(shù)前后要注意什么?
術(shù)前除了患者需要進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查、影像學(xué)、麻醉評定等必要檢查外，還需要進(jìn)行體位訓(xùn)練，如挺腰、仰脖、側(cè)臥或俯臥動作，少量長時(shí)訓(xùn)練。醫(yī)生、護(hù)士及病人家屬均要注意患者心情，避免其產(chǎn)生緊張抗拒的心情。
術(shù)后需要注意以下方面:
①雖然結(jié)構(gòu)損傷很小，但仍有傷口，而且椎間盤取除之后它有一個(gè)破口，愈合需要20天左右，多數(shù)椎間孔鏡手術(shù)之后，恢復(fù)工作的時(shí)間大概是在一個(gè)月左右；
②注意下地行走的時(shí)間，患者要遵醫(yī)指導(dǎo)，行椎間孔鏡手術(shù)后不要立即擅自活動，理論上若恢復(fù)好，術(shù)后2-5小時(shí)后可以自由活動，術(shù)后三天之內(nèi)以臥床休息為主，盡量減少下地活動，并嚴(yán)格遵守醫(yī)囑進(jìn)行合適的功能鍛煉；
③正確對待椎間孔鏡術(shù)后的反復(fù)期;“術(shù)后反應(yīng)”，表現(xiàn)為術(shù)前癥狀重現(xiàn)，甚至加重，也可以出現(xiàn)新的癥狀，如麻木、疼痛、酸脹無力等。持續(xù)時(shí)間可以很短，也可以很長，從幾天到3個(gè)月甚至更長不等，術(shù)后大約有30%患者會發(fā)生“反復(fù)期”的各種癥狀，嚴(yán)格遵醫(yī)囑可以減少或避免發(fā)生；
④椎間孔鏡術(shù)后遵醫(yī)囑做影像學(xué)監(jiān)測:椎間孔鏡手術(shù)后癥狀首先改善，然后才能見到核磁、CT等影像變化，這邊是一般骨科病所謂的“影像學(xué)變化滯后現(xiàn)象”。影像變化一般在半年后，遵醫(yī)囑接受術(shù)后影像學(xué)監(jiān)測，了解病情恢復(fù)情況，做好后續(xù)治療康復(fù)；
⑤手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不得喝酒、不得過勞、最好不要吃“發(fā)物”，如羊肉、海鮮等；半年內(nèi)不得從事長期彎腰或長時(shí)間蹲著的工作或活動，如開長會，拔草等；術(shù)后不得長時(shí)間臥床，若臥床盡量選擇硬板床進(jìn)行休息，且臥床時(shí)間最好不要超過10小時(shí)；下床需佩戴支具，盡量避免腰部負(fù)重，同時(shí)加強(qiáng)雙腿及腰背部肌肉訓(xùn)練；
⑥若有任何不適情況及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診，對病情進(jìn)行復(fù)查。
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