針刀治療時，需遵循四步進(jìn)針刀規(guī)程，即定點(diǎn)、定向、加壓分離和刺入。定點(diǎn)，是指在確定病變部位和搞清該處的解剖結(jié)構(gòu)后，在進(jìn)針部位用紫藥水做一記號，局部碘伏消毒，覆蓋上無菌洞巾。因此針刀治療點(diǎn)的掌握至關(guān)重要。今天為大家整理了針刀相關(guān)適應(yīng)癥治療點(diǎn)的總結(jié)。
頸椎病分為頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病。類型不同，針刀主要治療點(diǎn)也各不相同。
1、頸型頸椎病：針刀主要松解肩胛提肌，C2棘突旁，或頸固定肌群（頭、頸夾肌、頭、頸半棘?。Ｓ冕樀缎贝绦g(shù)效果較好，且安全無痛。
2、神經(jīng)根型頸椎?。横樀吨饕山庑苯羌?、固定肌群、項(xiàng)韌帶及頸背筋膜等；
3、脊髓型頸椎病：針刀主要松解頸固定肌群、項(xiàng)韌帶、某一壓迫節(jié)段關(guān)節(jié)囊、并輔以動態(tài)牽引、營養(yǎng)神經(jīng)藥、擴(kuò)血管藥；
4、椎動脈型頸椎?。横樀吨饕山庾嫡砑 ㈦旃?、環(huán)枕后膜，C2關(guān)節(jié)囊；
5、交感型頸椎?。横樀吨饕山庑苯羌』蜥樀队|激星狀神經(jīng)節(jié)。
其中，肩胛提肌、C2棘突旁是頸椎病治療最常用點(diǎn)，該處成人80%以上均有損傷（側(cè)臥不用枕為最佳治療姿勢）；針刀治療頸椎病功用應(yīng)該占70%，而手法整脊，適當(dāng)用藥占30%，針刀醫(yī)師必須學(xué)會整脊術(shù)；不要忽視頸椎保健枕、兩側(cè)聳肩睡和頸椎保健操的三大要點(diǎn)，因?yàn)轭A(yù)防頸椎再損傷比治療更重要。
頸椎橫突較短小，位于關(guān)節(jié)突前方，與關(guān)節(jié)突幾乎是在一個矢狀位上，所以很難保證從后位入路針到的是橫突。而側(cè)臥位橫突更容易暴露、觸及。
頸椎的神經(jīng)根出椎間孔后繞行于椎動脈后、外側(cè)方，其前支出橫突前、后結(jié)節(jié)之間的脊神經(jīng)溝往前下，椎動脈其實(shí)被神經(jīng)根包繞保護(hù)，側(cè)位針橫突后結(jié)節(jié)，針刀若要刺到椎動脈必須先過神經(jīng)根這一關(guān)！而前結(jié)節(jié)只要針刀往后外側(cè)方靠，也不會刺中椎動脈。所以，術(shù)前精確定位，術(shù)中輕巧操作，是不會損傷椎動脈的。
淺層：由內(nèi)向外分別有項(xiàng)韌帶、斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌附著
深筋膜：有數(shù)條往上的皮神經(jīng)穿行而過，由內(nèi)往外分別是：第三枕神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)在穿行（出）椎枕部時容易受到來自椎枕部緊張攣縮的肌腱、筋膜的卡壓、刺激
深層下項(xiàng)線：枕下肌群止點(diǎn)，頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌三肌圍成枕下三角，椎動脈在此過C1后弓椎動脈溝進(jìn)入枕骨大孔，椎枕肌的損傷，寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的錯位，容易卡壓、刺激椎動脈致椎動脈供血不足而引發(fā)眩暈。
上下項(xiàng)線之間由后正中線至乳突分成三等份，臨床上發(fā)現(xiàn)：
中內(nèi)1/3交界處和中外1/3交界處是最常見的損傷點(diǎn)。解剖層次：
淺層：前者相當(dāng)于斜方肌的外側(cè)緣，有枕大神經(jīng)穿出，后者相當(dāng)于頭夾肌的內(nèi)側(cè)緣，有枕小神經(jīng)穿行，乳突部有耳大神經(jīng)穿行。而上述三神經(jīng)與額顳部的眶上神經(jīng)和顳神經(jīng)有著廣泛的交通支，椎枕部肌群的損傷，?？煽▔夯虼碳み@三條神經(jīng)，引起額、顳、枕部的疼痛。
深層：前者相當(dāng)于頭后小直肌的止點(diǎn)，后者相當(dāng)于頭后大直肌和頭上斜肌的止點(diǎn)。
所以，上下項(xiàng)線之間（包括上下項(xiàng)線）中內(nèi)1/3和中外1/3交界處、C2棘突旁、C1橫突、C2/3關(guān)節(jié)突是頭痛、眩暈的首選治療點(diǎn)。
上下項(xiàng)線之間針刀操作：刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱底骨面方向逐層切刺，不橫切。
1.棘突正中：碰到堅韌的項(xiàng)韌帶即切刺，不一定到骨面，可橫切。
2.棘突旁：后正中線旁開1.5－2.0cm，多為斜方肌、頭夾肌、橫突棘?。ò爰 ⒍嗔鸭?、回旋?。p傷點(diǎn)。斜向內(nèi)側(cè)朝棘突旁骨面方向切刺，或垂直于椎板、關(guān)節(jié)突骨面逐層切刺，不強(qiáng)求到骨面，落空感即止。
3.關(guān)節(jié)突：后正中線旁開3－5cm，頸部肌肉最薄弱處，針刀與關(guān)節(jié)突骨面垂直逐層切刺，先松解淺層的肌筋膜，再達(dá)關(guān)節(jié)突骨面，松解關(guān)節(jié)囊、并可沿關(guān)節(jié)突的骨面向內(nèi)外鏟切。
頸椎椎板之間的間隙較大，而位于椎板外側(cè)的關(guān)節(jié)突呈疊瓦狀排列，并呈一與皮膚平行的弧面，上下關(guān)節(jié)突有關(guān)節(jié)囊連接，頸椎生理曲度變直時，此處肌肉較薄，很容易觸及關(guān)節(jié)突骨面。所以從關(guān)節(jié)突的弧面進(jìn)針既能輕易到達(dá)關(guān)節(jié)突骨面，又不易進(jìn)入椎管。
4、橫突后結(jié)節(jié)：在環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌后后緣可捫及C6橫突后結(jié)節(jié)，從乳突至C6橫突做一連線，在此連線上，從乳突尖一一往下捫，可摸到各頸椎的橫突后結(jié)節(jié)。側(cè)位，針刀與橫突尖骨面垂直逐層切刺。
5、橫突前結(jié)節(jié)：橫突后結(jié)節(jié)往前約1.5cm處，大都在胸鎖乳突肌前緣，側(cè)位或仰位，針刀與橫突尖骨面垂直逐層切刺。
注意： 橫突前、后結(jié)節(jié)均應(yīng)逐一摸清定準(zhǔn)，進(jìn)皮后先逐層切刺肌筋膜，再探索輕擺進(jìn)針達(dá)橫突骨面后小幅度切刺，刀口線始終與人體縱軸平行 。
頸椎橫突較短小，位于關(guān)節(jié)突前方，與關(guān)節(jié)突幾乎是在一個矢狀位上，所以很難保證從后位入路針到的是橫突，而側(cè)臥位橫突更容易暴露、觸及。
術(shù)前精確定位，術(shù)中輕巧操作，是不會損傷椎動脈的。頸椎的神經(jīng)根出椎間孔后繞行于椎動脈后、外側(cè)方，其前支出橫突前、后結(jié)節(jié)之間的脊神經(jīng)溝往前下，椎動脈其實(shí)被神經(jīng)根包繞保護(hù)，側(cè)位針橫突后結(jié)節(jié)，針刀若要刺到椎動脈必須先過神經(jīng)根這一關(guān)！而前結(jié)節(jié)只要針刀往后外側(cè)方靠，也不會刺中椎動脈。
淺層：由內(nèi)向外分別有項(xiàng)韌帶、斜方肌、頭半棘肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌附著 。
深筋膜：有數(shù)條往上的皮神經(jīng)穿行而過，由內(nèi)往外分別是：第三枕神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，容易受到來自椎枕部緊張攣縮的肌腱、筋膜的卡壓、刺激。
深層下項(xiàng)線：枕下肌群止點(diǎn)，頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌三肌圍成枕下三角，椎動脈在此過C1后弓椎動脈溝進(jìn)入枕骨大孔，椎枕肌的損傷，寰枕、寰樞關(guān)節(jié)的錯位，容易卡壓、刺激椎動脈致椎動脈供血不足而引發(fā)眩暈。
臨床上發(fā)現(xiàn)：中內(nèi)1/3交界處和中外1/3交界處是最常見的損傷點(diǎn)。
淺層：前者相當(dāng)于斜方肌的外側(cè)緣，有枕大神經(jīng)穿出，后者相當(dāng)于頭夾肌的內(nèi)側(cè)緣，有枕小神經(jīng)穿行，乳突部有耳大神經(jīng)穿行。而上述三神經(jīng)與額顳部的眶上神經(jīng)和顳神經(jīng)有著廣泛的交通支，椎枕部肌群的損傷，?？煽▔夯虼碳み@三條神經(jīng)，引起額、顳、枕部的疼痛。
深層：前者相當(dāng)于頭后小直肌的止點(diǎn)，后者相當(dāng)于頭后大直肌和頭上斜肌的止點(diǎn)。
所以，上下項(xiàng)線之間（包括上下項(xiàng)線）中內(nèi)1/3和中外1/3交界處、C2棘突旁、C1橫突、C2/3關(guān)節(jié)突是頭痛、眩暈的首選治療點(diǎn)。
上下項(xiàng)線之間針刀操作：刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱底骨面方向逐層切刺，不橫切。
二、椎管外腰椎病針刀治療要點(diǎn)
（一）棘突周圍病變
1. 棘突滑囊炎：（繼發(fā)）觸壓痛有波動感；
2. 多裂肌損傷：棘突下緣有壓痛；
3. 迴旋肌損傷：棘突旁壓痛，4. L3以上更明顯；
5. 棘上韌帶損傷；
6. 棘間韌帶損傷。
（二）關(guān)節(jié)囊周圍病變
2. L3以上棘突旁開2 cm，L4、L5 2.5cm處有深壓痛；
3. 通常為多裂肌，迴旋肌起點(diǎn)處損傷;
4. 乳付突韌帶損傷卡壓脊N后內(nèi)支。
（三）橫突病變
由于第三腰椎橫突特別長，且水平位伸出，附近有血管、神經(jīng)束經(jīng)過，有較多的肌筋膜附著。第三腰椎以上主要為腰方肌損傷，髂腰韌帶損傷指腰四、五橫突處。臨床以治療腰三橫突為多見。針刀找到末端時，要注意將針刀向外上方鏟切。以防損傷橫突下動脈出現(xiàn)血腫。
（四）肌肉起止點(diǎn)病變
1. 骶棘肌起止點(diǎn)病變
2. 腰髂肋肌起止點(diǎn)病變
（五）臀上皮神經(jīng)卡壓病變
由T12—L3的脊神經(jīng)后外支的皮支組成。在深筋膜下段成一鈍角轉(zhuǎn)折，向下外走行，穿出皮下淺筋膜，跨越髂嵴，經(jīng)骨纖維管進(jìn)入臀筋膜。有多支分布。通常在骶棘肌外緣與髂嵴交界處卡壓多見。
腰骶部筋膜病變在棘突周圍可觸及有磨沙感。針刀扇形鏟切或用撥針治療效果好。
斜方肌結(jié)節(jié)：在肩胛岡的后緣，位于皮下隆起。
肩胛岡的剛上窩：在肩胛岡上方，是岡上肌的附著點(diǎn)。
肩胛岡的剛下窩：在肩胛岡下方，是岡下肌的附著點(diǎn)。
肱骨頭：肩關(guān)節(jié)屈曲90°并旋內(nèi)、旋外，可感到肱骨頭旋轉(zhuǎn)，旋內(nèi)時可觸摸到肱骨的大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)及中間結(jié)節(jié)間溝。
肩峰：在鎖骨外側(cè)端。（圖2-39） 肩胛骨的外端和鎖骨肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)。（圖2-40）肩峰的下緣和后緣是三角肌的附著點(diǎn)。（圖2-41）
喙突：在肱骨頭內(nèi)側(cè)和鎖骨下方，能觸摸到的是喙突尖和內(nèi)側(cè)緣，是肱二頭肌短頭肌腱、喙肱肌、胸小肌的附著點(diǎn)。
肱二頭肌溝：內(nèi)旋上臂，在肱骨的中點(diǎn)近側(cè)，溝內(nèi)含有 肱二頭肌的長頭及其肌腱。
三角肌的前部和喙肱肌是肩關(guān)節(jié)的主要屈肌。胸大肌的是間纖維、肱二頭肌、前鋸肌、斜方肌為次要的屈肌。
三角?。浩瘘c(diǎn)在鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡。止點(diǎn)在肱骨三角肌粗隆。 后部肌束（脊柱部）：外展肩關(guān)節(jié)90°屈曲肘關(guān)節(jié)，在肩關(guān)節(jié)的后部可觸及。 中部肌束（肩峰部）：肩部外展在前束和后束之間為中部。 三角肌的前部肌束（鎖骨部）：做肩部水平向前推的動作，可觸摸到該肌束。
喙肱?。呵扒庹贡鄄坎⑶怅P(guān)節(jié)，在臂部的內(nèi)側(cè)面、肱二頭肌的后方能感到一條繃緊的條索狀肌肉即是該肌。 起點(diǎn)：喙突。止點(diǎn)：肱骨中部內(nèi)側(cè)。
肱二頭肌長頭肌腹：在肘區(qū)的前面、臂的前面一直到三角肌的下面，屈伸肘關(guān)節(jié)動作能更好在顯現(xiàn)該肌腹。
肱二頭肌短頭肌腹：在上臂前面近端1/3處，靠近胸大肌。
肱二頭肌肌腱：前臂旋后，抗阻力屈曲肘關(guān)節(jié)，在肘窩處可觸摸到。
肱二頭肌起點(diǎn)：長頭起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，短頭起于肩胛骨喙突。止點(diǎn)在橈骨粗隆。
前鋸?。褐貜?fù)做短促的吸氣動作，可看到附著在肋骨的指狀突起出現(xiàn)在后方的背闊肌和前方的胸大肌之間。
起點(diǎn)：第1-8肋骨。止點(diǎn)：肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角。
斜方?。簭恼砉峭黄鹣蛲庀蛳碌芥i骨外1/3為上部纖維。下部纖維附著于肩胛岡的內(nèi)側(cè)，沿下胸椎棘突的內(nèi)側(cè)向下走行。壓低肩胛骨明顯。中部纖維從肩峰到第7頸椎和上部胸椎的棘突處可觸及，內(nèi)收肩胛骨明顯。斜方肌呈扁平狀，由于纖維的旋轉(zhuǎn)會觸到像條索狀的結(jié)構(gòu)，正常無緊張，無壓痛。
背闊肌、大圓肌、三角肌的后部纖維是肩關(guān)節(jié)主要的伸肌。小圓肌和肱三頭肌長頭為資格的伸肌。肩關(guān)節(jié)伸直疼痛提示收縮肌肌腱炎。
背闊肌：在上臂的內(nèi)側(cè)面，胸廓后外側(cè)部可觸摸到該肌。 起點(diǎn)在下6個胸椎棘突和全部腰椎棘突及髂嵴。止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)嵴。
大圓?。涸谏媳鄣膬?nèi)側(cè)面，胸廓偏后側(cè)向上推，有一明顯的肌性突起即是該肌。
小圓?。杭珀P(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲各90°，前臂旋前，在肩胛外側(cè)緣的三角肌和大圓肌之間既是該肌。
肱三頭肌長頭近側(cè)端肌腱：肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈曲各90°，前臂遠(yuǎn)側(cè)端抗阻力外展肘關(guān)節(jié)，在肩后部三角肌的后束肌纖維和小圓肌的外側(cè)可觸及該肌腱。
肱三頭肌：起點(diǎn)：長頭起于肩 胛骨盂下結(jié)節(jié)；內(nèi)側(cè)頭起于橈神經(jīng)溝內(nèi)下方的骨面；外側(cè)頭起于橈神經(jīng)溝外上方的骨面。止點(diǎn)：尺骨鷹嘴。
三角肌中部纖維和岡上肌為肩關(guān)節(jié)外展肌。
三角肌的前后纖維和前鋸肌有輔助作用。
阻力肩關(guān)節(jié)外展疼痛提示收縮肌腱炎。
4、 外 展
三角肌的中部（肩峰部）肌束：肩部外展在前束和后束之間為中部。
胸大?。浩瘘c(diǎn)：鎖骨內(nèi)側(cè)半、胸骨、第1-6肋軟骨。止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)嵴。
肩胛下肌、背闊肌、大圓肌、胸大肌是主要的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌。
肩胛下肌：觸摸該肌必須使肩胛骨與胸廓之間隔離一定間隙。手指的外側(cè)為背闊肌，內(nèi)側(cè)前方為胸大肌，指腹下為肩胛下肌。起點(diǎn)：肩胛下窩。止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)。
岡下肌和小圓肌為肩部外旋的主要肌肉。三角肌的后部纖維輔助外旋活動。
岡下?。浩瘘c(diǎn)：肩胛骨岡下窩。止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)中份，在岡下窩可觸摸到。
小圓肌：起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣背面。止點(diǎn)肱骨大結(jié)節(jié)下份，在肩胛骨外側(cè)緣的三角肌和大圓肌之間可觸摸到。
斜方肌的上部和肩胛提肌為主要的肩關(guān)節(jié)上提肌。
抗阻力肩關(guān)節(jié)上抬疼痛提示收縮肌腱炎。肩關(guān)節(jié)上抬無力提示副神經(jīng)及C4-6神經(jīng)損傷。
大、小菱形肌是肩關(guān)節(jié)的下降肌，由斜方肌的中部纖維輔助（斜方肌的中部纖維覆蓋于菱形肌上）。
肩關(guān)節(jié)的下降疼痛提示收縮肌肌腱炎，或胸椎疾病。
肱骨內(nèi)收和伸直無力提示菱形肌固定肩胛骨無力。
菱形?。浩瘘c(diǎn)：下位頸椎和上位胸椎棘突。止點(diǎn)：肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。
10、 肩關(guān)節(jié)前伸前鋸肌為肩關(guān)節(jié)的主要前伸肌。
該肌維持肩胛骨下角靠在胸壁，使下角向上旋轉(zhuǎn)。前伸疼痛是收縮肌肌腱炎。
前屈無力提示前鋸肌無力，出現(xiàn)肩胛骨內(nèi)擺。做“推墻試驗(yàn)”可引出。
前鋸肌無力，不能充分旋轉(zhuǎn)和外展肩胛骨，而不能前屈上臂完成上舉。
前鋸?。浩瘘c(diǎn)：第1-8肋骨。止點(diǎn):肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角。
脊神經(jīng)共有31對，出椎間孔后，迅速分為前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支經(jīng)椎間孔返入椎管分布于脊膜，交通支連接脊神經(jīng)與交感干。一般來講脊神經(jīng)前支較粗而后支較細(xì)，后支穿過橫突間隙向后行，分布于項(xiàng)部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮膚，很多鄰近脊神經(jīng)的前后支相互交通成網(wǎng)，有利于脊柱活動的協(xié)調(diào)及保持脊柱的穩(wěn)定性。但同時也因其較為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布，造成了脊神經(jīng)后支性疼痛主訴定位的不精確，給診斷及治療帶來一定的困難。 臨床上可根據(jù)解剖結(jié)合疼痛區(qū)域，大體確定脊神經(jīng)后支受損范圍。
腰部脊神經(jīng)后支近年來研究比較多，該后支較細(xì)，上腰段約在椎間孔外側(cè)1.5cm、下腰段約在椎間孔外側(cè)2cm處從脊神經(jīng)分出，其主干長約0.5～1cm。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，以60°角分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。
內(nèi)側(cè)支較細(xì)，緊貼橫突根部骨纖維孔下行，并沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間長約3mm的骨纖維管。出管后即發(fā)出細(xì)小分枝支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、迴旋肌、棘間韌帶及棘突。內(nèi)側(cè)支主干則繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下。由于后內(nèi)側(cè)支前段恒定行于下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè)，使該處成為阻滯及術(shù)中探查后內(nèi)側(cè)支的理想部位。臨床上多選擇L2～4棘突向外側(cè)2～3cm處進(jìn)行穿刺阻滯L1～3后支內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近穿刺阻滯L4～5后支內(nèi)側(cè)支。由于后內(nèi)側(cè)支在走行過程中緊鄰椎間關(guān)節(jié)及橫突間韌帶，又要通過骨纖維管，故腰椎椎間的關(guān)節(jié)病變、韌帶損傷或骨纖維孔內(nèi)徑的改變，均可能刺激、壓迫該神經(jīng)而引起后正中旁一側(cè)疼痛和壓痛，疼痛還可放射至椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等部位。
外側(cè)支（見圖）較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行。外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜，并在骶棘肌外側(cè)束表面繼續(xù)下降兩個錐體平面至皮下。外側(cè)支皮下行程較內(nèi)側(cè)支長，供應(yīng)廣泛。L1～3、4后外側(cè)支與T12后外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng)，越過髂嵴抵過臀部皮膚，有時可達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子平面。臨床上出現(xiàn)的臀上皮神經(jīng)痛與如下因素有關(guān)。①臀上皮神經(jīng)行程較長、曲折較多，行程過程中相對固定于筋膜鞘及骨纖維管和臀部淺筋膜的神經(jīng)鞘及骨纖維管和臀部淺筋膜的神經(jīng)鞘中。當(dāng)沿途肌肉受損傷和痙攣時，該神經(jīng)很容易受牽連，特別是在髂嵴處，由于軀干的屈伸、轉(zhuǎn)動幅度及受力較大，極易損傷。故此處是臨床上多數(shù)臀上皮神經(jīng)損傷的發(fā)生地。②臀上皮神經(jīng)的骨纖維管部，在慢性損傷發(fā)生過程中，可出現(xiàn)一系列病理變化如無菌性炎癥、管內(nèi)光滑程度降低（或變形、縮窄）等，導(dǎo)致神經(jīng)纖維在管內(nèi)運(yùn)動時，受到刺激而產(chǎn)生頑固性疼痛或異感。③腰后三角大部被脂肪組織所填充，臀部的脂肪被較大的纖維隔所固定，臀上皮神經(jīng)出骨纖維管后，在淺筋膜層行走于神經(jīng)纖維鞘內(nèi)。當(dāng)和神經(jīng)相鄰的脂肪因外力作用被擠出脂肪纖維格，或由于老年性退行性皮下脂肪萎縮發(fā)生結(jié)構(gòu)改變時，容易造成脂肪球嵌頓、壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。④腰背筋膜后層大多數(shù)由橫行纖維組成，少量縱行纖維止于髂嵴后緣和豎脊肌腱膜。因此能承受橫行的力較大，承受縱行的力小。當(dāng)暴力作用時，筋膜在髂嵴的止點(diǎn)處易撕裂。而臀上皮神經(jīng)恰在此筋膜和髂嵴緣之間穿過。神經(jīng)可在這些撕裂處移位而受到卡壓。⑤當(dāng)出現(xiàn)頑固性臀上皮神經(jīng)痛，經(jīng)腰椎及局部治療效果不佳時，不應(yīng)忽視下位胸椎病變的可能，特別要注意檢查T1～2。臀上皮神經(jīng)痛是臨床上常見的脊神經(jīng)后支痛，了解上述解剖關(guān)系，對其診斷治療具有重要意義。在L2～5棘突外側(cè)3.5～4cm處可阻滯L1～4后支外側(cè)支。進(jìn)針深度約為4～5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3～4cm，可阻滯L3后支的外側(cè)支。
腰神經(jīng)后支及其分支在行走過程中，均分別通過各自的骨纖維孔、骨纖維管或穿約胸腰筋膜間隙。在生理狀況下，這些通道結(jié)構(gòu)具有保護(hù)其內(nèi)神經(jīng)、血管的作用機(jī)制。 但由于這些通道結(jié)構(gòu)本身比較窄小，而相鄰組織堅韌缺乏彈性，再加上腰部負(fù)重程度及活動度較大，很容易因腰椎退行性變使得上述通道結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、變窄、粘連等改變，影響其中的神經(jīng)血管而導(dǎo)致腰腿痛。脊神經(jīng)后支不僅支配脊柱后側(cè)的韌帶、肌肉和椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱正常活動，還可將韌帶的神經(jīng)傳導(dǎo)、韌帶的本體感覺傳入中樞，反射性地引起肌肉收縮，以保持脊柱穩(wěn)定及防止損傷。另外腰神經(jīng)后支尚能通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)腰骶部肌肉的緊張度，與腹直肌保持平衡。由于腰神經(jīng)后支及其分支之間形成極為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，互相吻合，故可將其視為腰后叢，所以單個后支的分支的神經(jīng)纖維，常含有附近2~3個脊髓節(jié)的成分，使疼痛的定位診斷更為困難。
大體上講，可沿上下腰椎小關(guān)節(jié)左右各做一條連線，發(fā)生于兩線中間區(qū)域的疼痛，多考慮為來源于后支內(nèi)側(cè)支，而連線外側(cè)區(qū)域的疼痛則多為后支外側(cè)支痛。內(nèi)側(cè)支在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方，外側(cè)支在橫突背面，后支總干則位于椎間孔處。最近幾年來有關(guān)腰神經(jīng)后支性疼痛的研究很多，如采用外科切斷、神經(jīng)阻滯、化學(xué)毀損、激光、高頻電凝及冷凍術(shù)方法進(jìn)行治療，均取得了較好的效果。
診斷急、慢性發(fā)作的腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超過膝關(guān)節(jié)。無下肢感覺、反射及肌力異常。腰椎影像學(xué)檢查無明顯異常，有時可見生理彎曲改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象?？捎谢驘o腰部受傷史。有時繼發(fā)于腰椎間盤術(shù)后、椎體壓縮性骨折。排外內(nèi)臟性疾病導(dǎo)致腰痛的因素。在主訴痛區(qū)上方2～3脊椎處存在棘突及椎旁壓痛。其特征為該椎體棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)、痛側(cè)橫突部位壓痛，疼痛向主訴區(qū)放散。橫突根壓痛點(diǎn)（邵氏點(diǎn)）有特殊診斷意義，該點(diǎn)為脊神經(jīng)后支主干跨過下位椎體橫突的體表投影點(diǎn)。臨床上主要應(yīng)與腰椎間盤突出、椎管狹窄、椎弓峽部裂（見圖）、椎體滑脫、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、內(nèi)臟源性腰痛、腫瘤等疾病相鑒別。
1、腰部脊神經(jīng)后支阻滯術(shù)完善的脊神經(jīng)后支阻滯既可直接緩解疼痛，又能松弛腰部過于緊張的肌肉，改善其血液循環(huán)，特別對由肌肉緊張、小關(guān)節(jié)病變等引起的后支卡壓癥狀，具有立竿見影的效果。常用神經(jīng)阻滯消炎鎮(zhèn)痛液組成：0.5%～1%利多卡因5～10ml，內(nèi)含維生素B120.5~1mg、糖皮質(zhì)激素如氫化潑尼松25mg或得寶松7mg等，如患者合并糖尿病、高血壓等，可將上述配方中的糖皮質(zhì)激素制劑用賴氨酸阿司匹林復(fù)鹽（來比林0.9或阿沙吉爾0.9）替代。穿刺前應(yīng)仔細(xì)閱讀腰部正位、側(cè)位及斜位X線片（要求等大X線片），精確測量、定位橫突根部的各項(xiàng)參數(shù)，以確定后支位置及體表投影。如前所述，大體上在橫突背面可以找到外側(cè)支，在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方可找到內(nèi)側(cè)支，在椎間孔處可以找到后支主干。臨床上定位方法如下：平L2~4棘突向外2~5cm，可分別阻滯L1~3后支的內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近，可分別阻滯L4~5后支的內(nèi)側(cè)支。平L2~5棘突向外3.5~4cm，可分別阻滯L1~4后支的外側(cè)支。進(jìn)行上述阻滯時，深度為4~5cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入3~4cm，可阻滯L5后支的外側(cè)支。選用7號10cm長穿刺針，垂直于皮膚穿刺，針到位時，患者常主訴在疼痛區(qū)域內(nèi)有放散痛感或酸脹感，有時形容有水流流過。回抽無血及腦脊液后，緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液5～10ml。注藥后患者多立即感到病側(cè)腰骶部輕松，局部肌肉明顯較治療前放松。若穿刺困難，應(yīng)在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行，避免反復(fù)穿刺造成副損傷。一般消炎鎮(zhèn)痛液治療，每周一次，經(jīng)過1～3次治療后可獲得較滿意療效。
2、椎間孔脊神經(jīng)后支主干阻滯術(shù)脊神經(jīng)后支主干長約0.5～1cm，L1～3脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)1.5cm處、L<sub>1～3</sub>脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)2cm處的從脊神經(jīng)根分出。主干的體表定位為：下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，椎間孔的背側(cè)淺層。若患者脊神經(jīng)后支病變累及內(nèi)、外側(cè)支，或后支主干本身受到刺激，此時應(yīng)選擇后支主干阻滯術(shù)。
患者可取側(cè)臥位或俯臥位，腰椎棘突比較平坦且無明顯的傾斜，棘突與同位椎間孔基本上處于相同水平面上。精確測量等大腰椎正側(cè)位X片，以確定后支主干體表定位。一般穿刺點(diǎn)可定在腰椎棘突間隙中點(diǎn)外側(cè)3～3.5cm處。常規(guī)皮膚消毒后，用7號10cm長帶管芯穿刺針垂直穿刺，緩慢進(jìn)針直達(dá)所擬阻滯階段橫突背面。通常從皮膚到橫突的距離約為3～4cm，針尖抵達(dá)橫突后，可退針少許更改進(jìn)針方向，向上25°、向內(nèi)20°繼續(xù)進(jìn)針，尋找橫突根部上緣。穿刺到位時，患者常訴說輕度相應(yīng)后支區(qū)域放射痛，此時穿刺針尖應(yīng)位于所擬阻滯神經(jīng)階段的下位椎體橫突根部上緣、上關(guān)節(jié)突外側(cè)?；爻闊o血及腦脊液后，可緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液8～10ml。每周一次，2～3次為一療程。穿刺及注藥時，穿刺針針尖斜面應(yīng)向內(nèi)而不可向外，可減少神經(jīng)血管的損傷，并有利于藥物向后支主干擴(kuò)散。注意：一旦針尖抵達(dá)橫突根部上緣，即停止進(jìn)針。若針尖滑過橫突上緣繼續(xù)進(jìn)針超過1～1.5cm時，則形成脊神經(jīng)根（包括前、后支）阻滯。如要阻滯多個階段的后支主干，可用同樣方法進(jìn)行穿刺。如果病灶在側(cè)隱窩部位則脊神經(jīng)根就會受到刺激，多出現(xiàn)前、后支區(qū)域疼痛，但有時也可僅表現(xiàn)為后支痛。此時可行側(cè)隱窩穿刺進(jìn)行神經(jīng)阻滯，通常5ml消炎鎮(zhèn)痛液即可阻滯3～5個階段的單側(cè)脊神經(jīng)根。
3、對于一些頑固性的腰神經(jīng)后支疼痛患者，經(jīng)常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療效不明顯或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者，可考慮進(jìn)行神經(jīng)毀損或切除術(shù)。常用的方法有：應(yīng)用酚甘油、無水乙醇、冷凍、高頻熱凝等手段毀損或手術(shù)切除病變脊神經(jīng)后支，多可取得較為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)破壞性治療應(yīng)在X-線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)防破壞性治療侵及脊神經(jīng)前支而造成下肢運(yùn)動麻痹等嚴(yán)重后果。
局部痛點(diǎn)阻滯可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時可收到顯著效果。成功的關(guān)鍵在于要注射到位，多數(shù)病人可具體講出“病變”的具體地方，此為注射之靶位，可引出較強(qiáng)的“針感”。可進(jìn)行多處注射，消炎鎮(zhèn)痛液配方中的局部麻醉藥宜用低濃度，如用0.25%～0.5%的利多卡因即可。本方法常需反復(fù)注射，除疼痛急性發(fā)作期并用糖皮質(zhì)激素外，在疼痛慢性期治療，可單用局麻藥加維生素B12，也可合并應(yīng)用來比林等。
物理治療適當(dāng)?shù)奈锢懑煼▽股窠?jīng)后支性疼痛有效?？捎行Ц纳蒲拷┯哺?，解除局部肌肉及末梢血管痙攣狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，加快病灶炎性代謝產(chǎn)物的清除。有些治療如激光或超激光，照射神經(jīng)根干時可產(chǎn)生部分神經(jīng)阻滯效果。特別適應(yīng)于年老體弱、藥物過敏的患者使用。常用的方法有：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（Transcutaneous electrical nerve stimulation TENS）、韓氏經(jīng)皮穴位及神經(jīng)刺激療法（Han`s acupoint and nerve stimulator HANS）、經(jīng)皮穴位電刺激療法（Silver spike point electro therapy SSP）、直線偏振光近紅外線、激光等，與神經(jīng)阻滯療法合用效果更好。
枝川療法應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素生理鹽水溶液，進(jìn)行患者體壁痛性肌硬結(jié)注射，治療疼痛等癥狀的方法。枝川注射液配方，在10ml生理鹽水中加入地塞米松0.3mg。注射前應(yīng)對患者進(jìn)行詳細(xì)查體，特別是要查清疼痛區(qū)域與疼痛觸發(fā)點(diǎn)地關(guān)系，將枝川注射液仔細(xì)地注射到肌硬結(jié)周圍。每處用量1ml，可行多點(diǎn)注射，每周2～3次。注射后進(jìn)行局部按摩，以利藥物擴(kuò)散。若進(jìn)行小范圍的注射，如關(guān)節(jié)、肌腱、腱鞘等部位，可適當(dāng)增加激素濃度（1ml生理鹽水中加0.3mg地塞米松）。枝川療法作為一種疼痛的對癥療法具有廣泛的適應(yīng)癥，在明確診斷的前提下，各種疼痛的治療均可應(yīng)用。
疼痛急性發(fā)作期，要注意臥床休息?？膳浜舷祖?zhèn)痛藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等進(jìn)行治療。常用的藥物有：凱扶蘭25mg、2～3次/日，莫比可7.5mg、1次/日，腺苷輔酶B12 0.5mg、3次/日，彌可保1mg、3次/日，神經(jīng)妥樂平8U、2次/日。針灸、局部熱敷等，對緩解腰部肌肉痙攣、減輕疼痛有積極意義。疼痛緩解期應(yīng)注意腰部保健，避免著涼、過勞，改變不良生活、工作習(xí)慣，如長時間座位，加強(qiáng)腰背肌鍛煉等，可在一定程度上防止疼痛發(fā)作。
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