本文重點(diǎn)：
目前星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法，有氣管旁入路（前入路）、側(cè)入路和后入路。
按注藥靶點(diǎn)的高低，可分為C6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和C7星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。目前氣管旁入路法應(yīng)用較多。
一、C6橫突前結(jié)節(jié)前入路星狀神經(jīng)阻滯
二、C6橫突前結(jié)節(jié)前外側(cè)入路
三、C7前入路星狀神經(jīng)阻滯
四、C7后入路星狀神經(jīng)阻滯
--------------------------
原文：
近年來(lái)，臨床多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team,MDT）的概念逐漸興起，各個(gè)學(xué)科之間的合作日益密切。我們也會(huì)經(jīng)常接收其他科室的病人，大多是借助疼痛科的有創(chuàng)操作來(lái)治療疾病的。
舉個(gè)例子，我們會(huì)遇到神經(jīng)科面癱患者、身心科失眠患者、五官科突發(fā)性耳聾患者等等，上述患者一般都是被推薦來(lái)接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療的。
原來(lái)它可以治療這么多種疾病，那它是不是和這些疑難雜癥一樣“高深莫測(cè)”呢？這一期，我們就來(lái)介紹一下疼痛科另一常規(guī)治療手段——星狀神經(jīng)節(jié)阻滯！
壹、歷史回溯
1883年Liverpool和Alexander在結(jié)扎椎動(dòng)脈治療癌癥時(shí)，誤傷了頸部交感神經(jīng)，卻得到了明顯的治療效果。而被他們誤傷的交感神經(jīng)就是現(xiàn)在我們所說(shuō)的星狀神經(jīng)節(jié)！此后許多年中一直采用外科手術(shù)切斷頸部交感神經(jīng)。1920年開始推廣非手術(shù)經(jīng)皮的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法。
通過(guò)解剖學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，頸部有上，中，下交感神經(jīng)節(jié)。其中，下頸交感神經(jīng)節(jié)位于第7頸椎橫突前，它和第1胸交感神經(jīng)融合形成神經(jīng)節(jié)，因?yàn)樾嗡菩切牵识妹靶菭钌窠?jīng)節(jié)”。
貳、星狀神經(jīng)節(jié)的作用
星狀神經(jīng)節(jié)屬于自主神經(jīng)的交感神經(jīng)的外周神經(jīng)節(jié)，支配范圍包括人體重要臟器特別是腦組織。換句話說(shuō)，它是一個(gè)交通樞紐。
星狀神經(jīng)節(jié)只是一個(gè)結(jié)構(gòu)而已，它的神奇之處在于阻斷它以后所能帶來(lái)的效果。既然它是一個(gè)交通要塞，把它阻斷了，對(duì)各個(gè)地方的交通狀況都能起到一個(gè)緩解作用，而在人體上，就是對(duì)各個(gè)系統(tǒng)起到一個(gè)調(diào)節(jié)作用。
星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)均有較好的調(diào)節(jié)作用。它具有增加心肌收縮力、增加心率、收縮冠狀血管、擴(kuò)張支氣管、增加腺體分泌、擴(kuò)張瞳孔、松弛睫狀肌、促進(jìn)腎上腺激素的分泌、促進(jìn)肝糖元分解、使血糖升高、增加紅細(xì)胞等作用。
用證據(jù)說(shuō)話
星狀神經(jīng)節(jié)阻滯( Stellate Ganglion Block ,SGB)是將局部麻醉藥注射在含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結(jié)締組織內(nèi)而阻滯支配頭面頸部,上肢及上胸部交感神經(jīng)的方法，可使持續(xù)緊張的交感神經(jīng)暫時(shí)放松，從而逐漸恢復(fù)自主神經(jīng)系統(tǒng)的張弛平衡。它究竟能對(duì)各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生什么樣的影響呢？
心血管系統(tǒng)
SGB可以改善異常的血液流變學(xué)指標(biāo),包括降低全血高粘度及紅細(xì)胞壓積等而加快血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)SGB后大約5min即可出現(xiàn)血管擴(kuò)張,15min后血流量增加75％達(dá)高峰,并可持續(xù)70min,15min后血流速度增加58％,持續(xù)60min,血管徑增加7％。
內(nèi)分泌系統(tǒng)
神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)是緊密聯(lián)系的,交感神經(jīng)的緊張程度影響多種內(nèi)分泌腺的分泌。松果體在一晝夜中周期性分泌松果體素(又稱褪黑素) ,影響機(jī)體的睡眠與覺醒。
臨床觀察證實(shí)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠改善睡眠,治療失眠。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可明顯降低疼痛患者血中皮質(zhì)醇,醛固酮,血管緊張素Ⅱ,5－HT,P物質(zhì)的含量。SGB可調(diào)節(jié)異常變化的內(nèi)分泌系統(tǒng)。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)
神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育過(guò)程中留下許多富裕不用的通路,當(dāng)傳輸通路受損時(shí)，適當(dāng)?shù)臈l件下可以動(dòng)用這些閑置不用的通路，代償形成新的神經(jīng)通路。SGB對(duì)中風(fēng)患者的恢復(fù)有一定的幫助，它結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可使癱瘓肢體重新獲得意識(shí)支配，促進(jìn)神經(jīng)軸突的再生，明顯改善中風(fēng)患者的自覺癥狀、神經(jīng)功能及日常生活能力。
免疫系統(tǒng)
免疫功能在機(jī)體防御,自身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及調(diào)節(jié)過(guò)程中起著至關(guān)緊要的作用。例如慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)過(guò)SGB治療后發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞免疫功能,淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及E玫瑰花結(jié),免疫球蛋白等免疫功能得到明顯的改善。
植物神經(jīng)系統(tǒng)
研究表明,反復(fù)進(jìn)行SGB,對(duì)植物神經(jīng)是一種復(fù)活鍛煉。血中去甲腎上腺(NE)是反映交感神經(jīng)活性的敏感指標(biāo)。SGB對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮具有一定的抑制作用。
血管適應(yīng)性
改善血管的收縮或擴(kuò)張的異常活動(dòng)，可以通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦、垂體的激素分泌，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)內(nèi)分泌、免疫及自主神經(jīng)功能正常。
哪些人可接受星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療？
說(shuō)了這么多術(shù)語(yǔ)，還是這個(gè)問(wèn)題最實(shí)在，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可用于哪些疾病的治療呢？下面我們列舉一些比較常見的適應(yīng)癥。
1.全身性疾?。?span style="color: rgb(255, 0, 0);">植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌失調(diào)及免疫功能低下引起的病癥，神經(jīng)衰弱、頑固性失眠多夢(mèng)、焦慮、多汗癥、肢冷癥、干燥癥，頑固性痤瘡、神經(jīng)性皮炎、皮膚瘙癢、慢性疲勞綜合征等等。
2.頭面部疾患：頭痛（偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛），面神經(jīng)麻痹（面癱），突發(fā)性難聽耳聾，良性發(fā)作性眩暈，頭面部及上肢帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。
叁、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法
目前星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的方法，有氣管旁入路（前入路）、側(cè)入路和后入路。
按注藥靶點(diǎn)的高低，可分為C6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和C7星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。
目前氣管旁入路法應(yīng)用較多。
一、C6橫突前結(jié)節(jié)前入路星狀神經(jīng)阻滯
圖2-53 星狀神經(jīng)節(jié)的位置
1、第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；2、第6頸脊神經(jīng)前支；3、椎動(dòng)脈；4、第6與第7頸椎間椎間盤；5、第7頸脊神經(jīng)前支；6、第7頸椎椎體；7、第7頸椎橫突后結(jié)節(jié)；8、頸深動(dòng)脈；9、第8頸脊神經(jīng)前支；10、交通支；11、第1肋頭關(guān)節(jié)；12、第1肋骨；13、胸1脊神經(jīng)前支；14、星狀神經(jīng)節(jié)；15、第2肋骨頭；16、最上肋間動(dòng)脈。
圖2-54 氣管旁入路法進(jìn)針
1、下頜角；2、甲狀軟骨；3、環(huán)甲正中韌帶；4、環(huán)狀軟骨；5、甲狀腺；6、第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；7、右迷走神經(jīng)；8、右甲狀腺下動(dòng)脈；9、臂叢上干；10、右喉返神經(jīng)；11、右鎖骨下動(dòng)脈；12、右頸總動(dòng)脈；13、左頸總動(dòng)脈；14、右頸內(nèi)靜脈；15、頭臂干；16、氣管；17、頭臂干；18、左頭臂靜脈。
二、C6橫突前結(jié)節(jié)前外側(cè)入路
在穿刺時(shí)針尖到達(dá)C6橫突前結(jié)節(jié)后，針尖只能左橫突前面向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，不能向后上方或后下方進(jìn)針。當(dāng)針尖有落空感時(shí)，可能會(huì)損傷橫突上方或下方的椎動(dòng)、靜脈和脊神經(jīng)。
圖2-55 C6橫突前結(jié)節(jié)前外側(cè)入路法進(jìn)針
1、下頜角；2、迷走神經(jīng)；3、頭長(zhǎng)??；4、右頸總動(dòng)脈；5、甲狀軟骨；6、第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；7、第5與第6頸椎間椎間盤；8、第6頸椎椎體；9、甲狀腺；10、環(huán)狀軟骨；11、頸長(zhǎng)?。?2、臂叢上干；13、甲狀腺下動(dòng)脈；14、右喉返神經(jīng)；15、右鎖骨下動(dòng)脈；16、膈神經(jīng)；17、右頸內(nèi)靜脈；18、氣管；19、頭臂干；20、左頸總動(dòng)脈；21、右頭臂靜脈；22、左頭臂靜脈；23、胸鎖關(guān)節(jié)；24、胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盤。
三、C7前入路星狀神經(jīng)阻滯
穿刺點(diǎn)：該點(diǎn)方法是針尖先觸及到C6橫突前結(jié)節(jié)后，退針少許，針尾向頭傾斜45°，向C7橫突推進(jìn)5~10mm。在C7橫突后結(jié)節(jié)前有一無(wú)神經(jīng)和血管遮蓋區(qū)域，該區(qū)域呈由內(nèi)上斜向外的長(zhǎng)方形內(nèi)?；匚鼰o(wú)血液及腦脊液后注射藥物。
圖2-56 環(huán)狀軟骨
1、下頜角；2、舌動(dòng)脈；3、第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)；4、環(huán)狀軟骨；5、甲狀腺；6、臂叢中干；7、前入路第7頸椎星狀神經(jīng)節(jié)阻滯注射點(diǎn)；8、頸長(zhǎng)??；9、第6與第7頸椎間椎間盤；10、右迷走神經(jīng)；11、右甲狀腺下動(dòng)脈；12、右頸總動(dòng)脈；13、右喉返神經(jīng)；14、右頸內(nèi)靜脈；15、頭臂干；16、氣管；17、左頸總動(dòng)脈；18、右頭臂靜脈；19、左頭臂靜脈；20、右胸鎖關(guān)節(jié)；21、胸骨上切跡；22、胸鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盤。
四、C7后入路星狀神經(jīng)阻滯
定位：進(jìn)針點(diǎn)平T1棘突旁開3~4cm處。
穿刺方法：穿刺針稍向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，先觸及椎板骨質(zhì)，稍退針，使針尖向中線外側(cè)以垂直方向穿刺，然后將針外側(cè)離開椎板，穿越肋橫突前韌帶即可注射給藥。
圖2-57 脊柱下頸段后外側(cè)面觀
1、椎動(dòng)脈第2段；2、第4頸椎下關(guān)節(jié)突；3、第5頸脊神經(jīng)前支；4、第5頸脊神經(jīng)后支；5、第5與第6頸椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；6、第6與第7頸椎椎間盤；7、第6頸脊神經(jīng)前支；8、第6頸椎橫突后結(jié)節(jié)；9、椎動(dòng)脈第1段；10、第7頸椎橫突后結(jié)節(jié)；11、第7頸脊神經(jīng)前支；12、第8頸脊神經(jīng)后支；13、第一肋骨。
注：C7橫突后結(jié)節(jié)位于第1肋橫突關(guān)節(jié)上緣平面15mm，C7橫突末端至后正中線間距34.36mm。本文作者認(rèn)為，在頸根部后外側(cè)觸及到第1肋橫突關(guān)節(jié)，在此關(guān)節(jié)上15mm，正中線旁開30mm處作為穿刺點(diǎn)。針尖到達(dá)骨面后逐步向橫突后結(jié)節(jié)末端移動(dòng)，有落空感后可在此處注入藥物。
肆、總結(jié)
⑴、C6橫突前結(jié)節(jié)前入路（氣管旁）SG阻滯
是SG阻滯中的首選入路，因橫突面積較大，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少、位置表淺容易觸及，穿刺時(shí)應(yīng)垂直進(jìn)針，以免針刺入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔。
⑵、C6橫突前結(jié)節(jié)內(nèi)下入路SG阻滯法：
在C6橫突前結(jié)節(jié)向內(nèi)和向下15mm處無(wú)神經(jīng)、血管通過(guò)，可作為新改良的SG阻滯穿刺點(diǎn)。
⑶、C7橫突后結(jié)節(jié)前入路SG阻滯，
該穿刺點(diǎn)應(yīng)在C6橫突前結(jié)節(jié)外下5~8mm處，穿刺深度與C6橫突前結(jié)節(jié)穿刺深度相同。
（4）、C7橫突后結(jié)節(jié)SG阻滯
C7橫突后結(jié)節(jié)SG阻滯入路，應(yīng)以先觸及第1肋橫突關(guān)節(jié)，在此關(guān)節(jié)上15mm，正中線旁開30mm處作為穿刺點(diǎn)。
聯(lián)系客服
