疼痛門診有一些病人，上臂酸脹痛，在其他科室已經(jīng)查了頸椎MRI，沒有什么問題，治療沒有方向，患者很無奈，這時(shí)需要查查岡下肌筋膜，找到治療靶點(diǎn)。
解剖
岡下肌為較厚的羽肌，覆蓋約 2/3 的岡下窩，起于岡下窩的內(nèi)側(cè)半，一部分肌纖維固定于岡下筋膜，向外上止于肱骨大結(jié)節(jié)的后面。岡下肌受 C5-6神經(jīng)前支的臂叢上干延續(xù)的肩胛上神經(jīng)支配。岡下肌參與肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外旋活動(dòng)，能使下垂的上臂外旋。
岡上肌筋膜包裹岡上肌，岡上筋膜向頸部延伸，與肩胛提肌筋膜延續(xù)向前與鎖胸筋膜延續(xù)，向內(nèi)側(cè)與菱形肌筋膜延續(xù)，在岡盂切跡參與形成岡盂韌帶，與肩胛上神經(jīng)卡壓有關(guān)。
岡下肌筋膜激痛點(diǎn)
什么原因引起岡下肌筋膜損傷：
岡下肌損傷大多由于突然過度外展或內(nèi)旋而損傷，急性外傷史者極為少見，絕大多數(shù)無明顯外傷史的慢性勞損形成。肩關(guān)節(jié)頻繁屈伸、旋轉(zhuǎn)、長期固定不良姿勢(shì)和體位、持續(xù)超負(fù)荷單一性操作及受寒冷潮濕等不良刺激，岡下肌和肌筋膜局部出現(xiàn)滲出、水腫等，最終導(dǎo)致纖維樣組織增生，使岡下肌筋膜形成痛性結(jié)節(jié)及敏感激痛點(diǎn)。敏感激痛點(diǎn)上的局部組織能量消耗增加和血循環(huán)減少，最終致局部缺血和低氧，亦造成局部病變組織致痛物質(zhì)的代謝障礙。
損傷機(jī)制
1）肌肉：肩胛骨背面三肌原發(fā)或繼發(fā)性損害出現(xiàn)繼發(fā)性損害機(jī)制除肌痙攣后牽拉使肩胛骨位置—即肩胛骨向外下方牽拉后，使斜方肌損傷，從而連帶頭夾肌、肩胛提肌、岡上肌、項(xiàng)伸肌群、大小菱形肌、頸胸段深層的多裂肌與回旋肌等產(chǎn)生持續(xù)超載荷靜力的軟組織損損害性病變。
2） 神經(jīng)分布：肩胛骨面岡下肌受肩胛上神經(jīng)支配，損害時(shí)，無菌性炎癥刺激到神經(jīng)未梢出現(xiàn)疼痛與相應(yīng)肌筋膜痙攣，同時(shí)通過神經(jīng)刺激到肩胛上神經(jīng)支配的岡上肌等使之產(chǎn)生肌痙攣，持續(xù)性肌痙攣產(chǎn)生超載荷持續(xù)性靜力而使這些痙攣軟組織骨骼附著處產(chǎn)生慢性撕裂性軟組織損傷，出現(xiàn)炎性物質(zhì)堆積的軟組織損害。
臨床癥狀
岡下肌 MTrPs雖然位于肩后部,但其引發(fā)的 疼 痛 主 要 集 中 在 肩 前 部 及 外 側(cè),疼痛還可沿著上臂、前臂向下傳遞到手部橈側(cè)手指,容易誤診為神經(jīng)根型頸椎病及肩周炎。
岡下肌功能不良通常會(huì)引起其他肩袖肌群的代償性收縮，繼而使它們超負(fù)荷工作。所有的四塊肩袖肌群最后都會(huì)形成損傷，很快地，你的肩關(guān)節(jié)就完全無法活動(dòng)了，肌肉的僵硬會(huì)引起肩膀的僵直，這樣你的醫(yī)生通常會(huì)說你有關(guān)節(jié)粘連或粘連性囊炎、這種情況常被稱為“冰凍肩”
肩胛上橫韌帶下的黃脂肪發(fā)炎了，黃脂肪發(fā)炎后刺激到神經(jīng)鞘膜導(dǎo)致疼痛，夜里3點(diǎn)半疼醒，疼到5點(diǎn)，5點(diǎn)半睡個(gè)覺，早上8點(diǎn)起床。肩胛下橫韌帶對(duì)岡下肌很重要。
體征
岡下肌起始部損傷初期，在岡下窩處，多有電擊樣疼痛，累及肩峰的前方，止端損傷，在肱骨大結(jié)節(jié)處有明顯的疼痛，且在疼痛點(diǎn)下側(cè)1cm處常有一明顯的激痛點(diǎn)，此疼痛點(diǎn)是岡下肌腱下滑液襄炎，不是肌肉損傷的原因，有時(shí)二個(gè)激痛點(diǎn)模糊不清，不易分開。岡下肌起始部損傷，慢性期較劇烈，其原因?yàn)椋孩偌珉紊仙窠?jīng)止于岡下窩，岡下肌起始部，神經(jīng)未梢較多、敏感；②岡下肌在起始部損傷多較重。隨著時(shí)間的延長，結(jié)疤粘連較重，擠壓神經(jīng)未梢也較嚴(yán)重。
岡下肌筋膜痛點(diǎn)
因此肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛癥狀是由于肩胛骨背面軟組織損害沿著肌纖維傳導(dǎo)時(shí)產(chǎn)生的癥狀，并非是肱骨大結(jié)節(jié)處岡下肌止點(diǎn)的損傷。刺激肩胛骨筋膜損害部位時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)處的疼痛癥狀可立即減輕或消失。運(yùn)用撥針治療原發(fā)性肩胛骨背面軟組織損害部位后，肱骨大結(jié)節(jié)處的主訴疼痛癥狀也不治而自行消失。
診斷
1）多有受風(fēng)著涼史,部分可詢及肩部外傷史。
2）肩臂酸痛,以夜間為甚,平臥受壓或受涼時(shí)痛加重。
3）肩關(guān)節(jié)外展和后伸摸棘部分受限。
4）岡下窩處有明顯壓痛,可向患臂尺側(cè)放散,可觸及塊狀或條束狀反應(yīng)物。局部經(jīng)奴夫卡因注射后,疼痛銳減。
5頸肩影像學(xué)檢查一般正常。
處理措施
治療肌筋膜痛的常用方法有：針灸、理療、封閉、藥物和冷凍噴霧治療、經(jīng)皮電刺激等。
1.撥針筋膜松解術(shù)
1）疼痛在岡下窩：患者正坐，彎腰，兩肘撐在兩膝上，在岡下窩進(jìn)針,肩胛骨平面成90°角插入。進(jìn)行筋膜松解。
2）如痛點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié)的岡下肌止點(diǎn)：患者正坐位，背微屈，兩上肢肘部自然放于胸前桌上，在肩部后上方壓痛點(diǎn)處取進(jìn)針點(diǎn)，針體和上臂背面呈135°角插入。進(jìn)行筋膜松解。
3）注意點(diǎn)：如癥狀為單側(cè)，按壓某處可疑激痛點(diǎn)時(shí)同時(shí)按壓對(duì)側(cè)的對(duì)應(yīng)部位，若疼痛無差異則說明此處不是激痛點(diǎn)；如癥狀為雙側(cè)，則根據(jù)肩胛部活動(dòng)受限方向、角度判斷出可能
受累的相關(guān)肌肉韌帶，再進(jìn)一步探索激痛點(diǎn)。
2手法治療：手法治療岡下肌筋膜痛具有舒筋活絡(luò)、解痙除痹、松解粘連、通利關(guān)節(jié)的作用，拇指推、按、撥絡(luò)手法刺激壓痛點(diǎn)，可改善局部組織缺血和代謝障礙。
岡下肌筋膜手法治療
3康復(fù)治療：熱磁療作用能促進(jìn)新陳代謝、改善血液循環(huán)、調(diào)整生理機(jī)能，最終達(dá)到“通則不痛”的效果。
4物理治療：沖擊波術(shù)
5功能鍛煉：起始位置與俯臥撐的頂部相同。慢慢抬起一只手，輕拍對(duì)面的肩膀。交替雙臂，觸摸每側(cè)肩膀 10-15 次。
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