1.1 臂叢的定義
臂叢神經(jīng)來(lái)自第C5-C8以及T1神經(jīng)的前支，也可有C4或者T2神經(jīng)參與其中。臂叢五個(gè)根的纖維先合成。
· 上（C5與C6）
· 中（C7）?
· 下（C8與T1）三干
穿出肌間溝后于鎖骨下動(dòng)脈后上方沿第一肋骨穿行。每一干又發(fā)出前股和后股，于鎖骨中段后方進(jìn)入腋窩。在腋窩發(fā)支圍繞腋動(dòng)脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，由束發(fā)出分支主要分布于上肢和部分胸、背淺層肌。
低位肌間溝和鎖骨上神經(jīng)阻滯：主要針對(duì)臂叢的所有干和分支進(jìn)行阻滯
鎖骨下神經(jīng)阻滯：針對(duì)內(nèi)、外、后束進(jìn)行阻滯
?
肌間溝神經(jīng)阻滯
· 容易阻滯膈神經(jīng)
· 損傷鄰近阻滯
· 喉返神經(jīng)阻滯
· 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)緩慢
鎖骨下神經(jīng)阻滯
· 對(duì)操作者技術(shù)要求高
· 容易造成氣胸
· 起效時(shí)間較慢
?
1.2 腋路臂叢
超聲引導(dǎo)下操作簡(jiǎn)單
對(duì)全身循環(huán)干擾小
并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低
上部臂叢不能實(shí)施如局部感染，畸形，留置深靜脈導(dǎo)管可以使用
臂叢各束在腋下從胸小肌下緣后方穿過(guò)，形成終末分支，分別是：
· 橈神經(jīng)
· 尺神經(jīng)
· 正中神經(jīng)
· 肌皮神經(jīng)（注意肌皮神經(jīng)不在腋鞘內(nèi)）
?
了解每條神經(jīng)的走行及它們與腋動(dòng)脈的關(guān)系，在腋路阻滯法中尤為重要。
?腋動(dòng)脈周?chē)斜蹍菜膫€(gè)分支的三個(gè)，動(dòng)脈上內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)，動(dòng)脈上外側(cè)的正中神經(jīng)，動(dòng)脈后外側(cè)或者內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)，超聲下顯示為圓形高亮的圈和內(nèi)部的暗區(qū)。
?通常位于肱二頭肌與喙肱肌之間的是肌皮神經(jīng)，超聲下顯示為更高亮，個(gè)別可見(jiàn)蜂巢狀間隔組織。雖然與動(dòng)脈的相對(duì)位置較常見(jiàn)，但仍有較大的個(gè)體差異性。
?
橈神經(jīng)起于臂叢后束，主要接收臂叢三主干及C6/C7/C8神經(jīng)支配。
電刺激橈神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)上臂肘部伸展，這是由于三頭肌收縮引起。
尺神經(jīng)起于臂叢內(nèi)側(cè)束，主要接受來(lái)自下干及C8/T1神經(jīng)支配。
電刺激尺神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)手指屈曲及腕部向尺側(cè)偏移。
正中神經(jīng)由臂叢的內(nèi)外側(cè)束共同組成，主要接受臂叢主干的神經(jīng)支配，在上臂無(wú)分支。
電刺激正中神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)前臂旋前，手指屈曲及拇指內(nèi)收。
肌皮神經(jīng)起于臂叢神經(jīng)外側(cè)束的延續(xù)部分，主要接受C5/C6/C7神經(jīng)支配。
電刺激肌皮神經(jīng)會(huì)出現(xiàn)二頭肌收縮，從而出現(xiàn)屈肘動(dòng)作。
有醫(yī)生建議采用鐘表面四象限方法來(lái)定位這些神經(jīng)與腋動(dòng)脈的相對(duì)位置，為確保阻滯充分，藥物必須注入各個(gè)象限的神經(jīng)周?chē)?/span>
2.1操作示例
定位方法：仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢外展，屈肘90°，目標(biāo)腋動(dòng)脈
超聲探頭垂直與上臂長(zhǎng)軸，應(yīng)覆蓋部分肱二頭肌與肱三頭肌，平面內(nèi)從頭側(cè)向腋動(dòng)脈方向進(jìn)針。
局麻藥應(yīng)首先注射到，腋動(dòng)脈下方，以免我們關(guān)注的結(jié)構(gòu)被推到深部使神經(jīng)被遮住，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，依次阻滯每條神經(jīng)。
由于肌肉組織附近的神經(jīng)血管束內(nèi)神經(jīng)和血管在一起，腋窩處進(jìn)針可以運(yùn)用水分離技術(shù)，在連續(xù)進(jìn)針的過(guò)程中注射0.5~2ml液體，使針尖所在平面分離。此方法適用于所有神經(jīng)阻滯操作。
?有操作者提倡只需在腋動(dòng)脈周?chē)⑸渚致樗?，然后單?dú)阻滯肌皮神經(jīng)，也有操作者主張分別阻滯每根神經(jīng)。
不是每條神經(jīng)的電刺激都能被引出，特別是注入局麻藥后，僅引出兩種不同的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)后注藥往往會(huì)使臂叢阻滯完全，而不會(huì)出現(xiàn)不完全的單點(diǎn)阻滯。阻滯范圍包括上肢從上臂中段到手。?
?因腋神經(jīng)在腋窩以上水平已經(jīng)從臂叢后束發(fā)出，故不能阻滯腋神經(jīng)，理論上能滿(mǎn)足肘及肘關(guān)節(jié)以下的上肢手術(shù)。
但腋路臂叢有時(shí)候?qū)χ寡獛^(qū)域，以及某些手術(shù)，如尺骨鷹嘴、肱骨髁間和尺骨手術(shù)，需行前臂內(nèi)側(cè)切口時(shí)，效果會(huì)稍差，這是由于這些區(qū)域并非由這四條神經(jīng)支配，而是由肋間臂神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)所支配。
3.1各皮神經(jīng)的定義
肋間臂神經(jīng)（T2）
肋間臂神經(jīng)不是臂叢神經(jīng)的組成部分，其來(lái)源于T2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的纖維，臂叢神經(jīng)阻滯通常不能夠完全被阻滯。
臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（C8~T1）
起自臂叢內(nèi)側(cè)束，位于腋靜脈內(nèi)側(cè)，分布于臂內(nèi)側(cè)、臂前面皮膚。
前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（C8~T1）
起自臂叢內(nèi)側(cè)束，位于腋動(dòng)、靜脈之間淺出伴貴要靜脈，分布于前臂內(nèi)側(cè)區(qū)，前、后面皮膚。
普遍認(rèn)為腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)于皮神經(jīng)支配區(qū)域有時(shí)阻滯效果好，有時(shí)卻一般，原因可能是鞘存在筋膜間隔，限制了部分局麻藥浸潤(rùn)鞘內(nèi)的神經(jīng)。?
3.2操作示例：超聲引導(dǎo)下肋間臂神經(jīng)：患者仰臥位，患肢外展90°且掌心向上，觸診腋動(dòng)脈后超聲探頭定位。肋間臂神經(jīng)位于深筋膜的表面，超聲下顯示為一橢圓形高回聲結(jié)構(gòu)，找到目標(biāo)后平面外進(jìn)針，注入局麻藥3-5ml即可。
3.3 超聲引導(dǎo)下臂內(nèi)側(cè)&前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)
臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)&前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)剖面圖：起自臂叢內(nèi)側(cè)束，位于腋靜脈內(nèi)側(cè)及腋動(dòng)、靜脈之間，淺出伴貴要靜脈。
操作示例：患者仰臥位，患肢外展90°且掌心向上，以肱骨內(nèi)髁為標(biāo)志點(diǎn)，在內(nèi)上髁2~3cm處橫向放置超聲探頭，識(shí)別貴要靜脈和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支。彩色多普勒有助于識(shí)別血管和神經(jīng)。隨著超聲探頭沿臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支緩慢向近端移動(dòng)，直至合并成一個(gè)單一的卵圓形高回聲神經(jīng)。超聲探頭向近端移動(dòng)，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)從貴要靜脈前方6點(diǎn)鐘方向移至靜脈旁9點(diǎn)鐘方向。在這個(gè)位置處，超聲引導(dǎo)下臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)阻滯最容易進(jìn)行操作。找到目標(biāo)后，平面外進(jìn)針，注藥3-5ml。
結(jié)語(yǔ)：超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯是最容易上手操作的神經(jīng)阻滯之一，其適用范圍廣，可以通過(guò)單純神經(jīng)阻滯完成手術(shù)，從實(shí)用性來(lái)說(shuō)有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)超聲引導(dǎo)，皮神經(jīng)阻滯能成為腋路臂叢神經(jīng)阻滯的很好補(bǔ)充。
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