肩部阻滯是一種選擇性的肩關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯：主要是肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)阻滯。相對于肌間溝和鎖骨上臂叢阻滯，該阻滯是一種替代性的鎮(zhèn)痛方案，優(yōu)點是可以避免上肢的運動阻滯和膈神經(jīng)阻滯（半膈麻痹）。
適應(yīng)癥：呼吸衰竭患者（即不能耐受用力肺活量（FVC）降低20%以上的患者）的肩部鎮(zhèn)痛。
目的：在肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)周圍（或鎖骨下方臂叢外側(cè)束和后束周圍）注射局麻藥。
肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配非常復(fù)雜，涉及來自臂叢的多條神經(jīng)。
肩胛上神經(jīng)（C5-C6）
起源：臂叢上干；混合性感覺-運動纖維。
走行：
經(jīng)頸后三角后外側(cè)走行，經(jīng)肩胛舌骨肌和斜方肌深面，在肩胛上橫韌帶下方穿肩胛上切跡。
注意：此位置伴行的肩胛上動、靜脈從肩胛上橫韌帶上方通過。在岡上窩，肩胛上神經(jīng)在肩胛骨表面和岡上肌之間走行，并發(fā)出關(guān)節(jié)支支配肩鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)囊的后方。
繼而肩胛上神經(jīng)急轉(zhuǎn)繞過肩胛岡，穿過由肩胛下橫韌帶和肩胛岡組成的骨纖維管,轉(zhuǎn)至岡下窩。
圖1：岡上窩俯視圖顯示肩胛上神經(jīng)通過肩胛上切跡和岡盂切跡
UT：上干；
SA：鎖骨下動脈；
OHM：肩胛舌骨?。?/span>
Clavicle：鎖骨；
SSM：岡上肌；
Suprascapular Artery：肩胛上動脈；
Suprascapular nerve：肩胛上神經(jīng)；
Suprascapularnotch & superior transverse scapular ligament：肩胛上切跡&肩胛上橫韌帶。
腋神經(jīng)（C5-C6）
起源：鎖骨下窩臂叢后束
走行：與旋肱后動脈伴行從后方穿四邊孔（四邊孔邊界：小圓肌–上方；大圓肌–下方；肱三頭肌長頭–內(nèi)側(cè)；肱骨外科頸–外側(cè)）。腋神經(jīng)繞肱骨外科頸，支配肩關(guān)節(jié)的前方、下方、外側(cè)和后方相關(guān)結(jié)構(gòu)。腋神經(jīng)還支配三角肌和小圓肌以及肩部的皮膚。
圖2：肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)的后方視圖，顯示其關(guān)節(jié)支在肩關(guān)節(jié)的分布
Axillarynerve：腋神經(jīng)；
Deltoid muscle：三角?。?/span>
Scapulaspine：肩胛岡；
Teresminor muscle：小圓肌；
Teresmajor muscle：大圓??；
Infraspinatus muscle：岡下肌；
Supraspinatus muscle：岡上??；
Tricepsbrachii muscle：肱三頭?。?/span>
Suprascapularnerve & Artery：肩胛上神經(jīng)和動脈；
Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后動脈；
superiortransverse scapular ligament：肩胛上橫韌帶；
肩胛下神經(jīng)（來自后束）、胸外側(cè)神經(jīng)和肌皮神經(jīng)（均來自外側(cè)束）起源于鎖骨下窩內(nèi)側(cè)的臂叢，并支配肩關(guān)節(jié)前方。
圖3：肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配，前/后視圖
Clavicle：鎖骨；
Coracoidprocess：喙突；
Axillary nerve：腋神經(jīng)；
Axillary nerve：腋神經(jīng)；
ANTERIORVIEW：前方視圖；
POSTERIORVIEW：后方視圖；
Supraspinousfossa：岡上窩；
Subscapular nerve：肩胛下神經(jīng)；
Suprascapular nerve：肩胛上神經(jīng)；
Musculocutaneous nerve：肌皮神經(jīng)；
Lateralpectoral nerve：胸外側(cè)神經(jīng)；
Superiortransverse scapular ligament and notch：肩胛上橫韌帶和肩胛上切跡；
肩胛上神經(jīng)在以下這2個位置成像清晰，相對容易尋找：
1、鎖骨上窩前方
當(dāng)肩胛上神經(jīng)從臂叢上干分離時，鎖骨上方后外側(cè)，肩胛舌骨肌下方即為肩胛上神經(jīng)。
圖4：鎖骨上窩肩胛上神經(jīng)阻滯時探頭放置位置和理想的超聲圖像
Pleura：胸膜；
SA：鎖骨下動脈；
M：內(nèi)側(cè)；L：外側(cè)；
Cr：頭側(cè)；Cd：尾側(cè)；
LT：下干；MT：中干；UT：上干；
OHM：肩胛舌骨??；MSM：中斜角肌。
2、岡上窩
肩胛上神經(jīng)在岡上窩凹陷（岡上肌下方）走行過程中均可顯像，即從穿過肩胛上切跡，進入岡上窩，直到岡盂切跡這一段。
圖5：后路肩胛上神經(jīng)阻滯時探頭放置位置和理想超聲圖像
M：內(nèi)側(cè)；L：外側(cè)；
Cr：頭側(cè)；Cd：尾側(cè)；
Trapezius：斜方?。?/span>
Supraspinatus：岡上?。?/span>
Scapulaspine：肩胛岡；
SuprascapularNerve & Artery：肩胛上神經(jīng)和肩胛上動脈。
腋神經(jīng)和旋肱后動脈在小圓肌、三角肌和肱三頭肌之間的軸位掃查可見，位于肱骨表面。
圖6：腋神經(jīng)阻滯的探頭放置位置和理想超聲圖像
Humerus：肱骨
Axillarynerve：腋神經(jīng)；
Deltoid muscle：三角?。?/span>
resminor muscle：小圓?。?/span>
Triceps brachii：肱三頭??；
Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后動脈。
肩胛上神經(jīng)阻滯：導(dǎo)致岡上肌和岡下肌運動阻滯，肩后感覺阻滯。
腋神經(jīng)阻滯：導(dǎo)致三角肌運動阻滯（阻滯后導(dǎo)致肩膀不能外展）、小圓肌、肱三頭肌長頭、肩關(guān)節(jié)前方和三角肌上方皮膚感覺阻滯。
▲圖7 肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)阻滯后，感覺和運動阻滯分布（紅色區(qū)域）的前、后視圖
（A）皮膚支配區(qū)域
（B）肌層支配區(qū)域
（C）骨骼支配區(qū)域
肩關(guān)節(jié)阻滯時，患者應(yīng)保持坐姿，手臂內(nèi)收，肩膀放松?；蛘?，患者可以側(cè)臥位，手臂自然下垂貼于髖部。
圖8：患者坐位實施肩關(guān)節(jié)阻滯
Clavicle：鎖骨；
C7Vertebra：頸7棘突；
Trapezius muscle：斜方?。?/span>
Spineof scapula：肩胛岡；
Acromioclavicularjoint：肩鎖關(guān)節(jié)。
實施前路肩胛上神經(jīng)阻滯時，患者最好仰臥位或半側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
圖9：鎖骨上窩肩胛上神經(jīng)阻滯時患者體位（前路）
技術(shù)：肩胛上神經(jīng)阻滯
要進行肩關(guān)節(jié)阻滯，可以選擇以下位置阻滯肩胛上神經(jīng)：
鎖骨上窩（前路）
岡上窩（后路）
提示：這兩個位置是可以任意選擇的；哪個位置神經(jīng)的超聲圖像清晰就選擇哪一種入路。
?前路
將超聲探頭斜矢狀位置于鎖骨上窩，平行于鎖骨，觀察鎖骨下動脈和臂叢。
將探頭向后上方滑動，肩胛上神經(jīng)是一個小的低回聲圓形結(jié)構(gòu)，從臂叢上干發(fā)出，向后走行。
圖10：鎖骨上窩肩胛上神經(jīng)阻滯時探頭放置位置和理想的超聲圖像
采用平面內(nèi)技術(shù)由后向前進針、穿透肩胛舌骨肌，直到在神經(jīng)旁的筋膜平面內(nèi)看到針尖。
注射3-5ml局麻藥完成阻滯，應(yīng)避免給予較大容量，因為藥液可能擴散到臂叢上干和膈神經(jīng)。
圖11：鎖骨上窩肩胛上神經(jīng)阻滯時探頭放置位置和超聲圖像
?后路
將探頭斜冠狀位置于肩上，平行于肩胛岡外側(cè)三分之一。
將探頭向前傾斜，施加適當(dāng)壓力，直到岡上窩凹陷在斜方肌和岡上肌深面出現(xiàn)，深度約3-4cm。從肩胛上切跡（前方）到岡盂切跡（后方）的骨面有一個凹陷，其包含肩胛上神經(jīng)、肩胛上動脈和靜脈。
圖12：后路肩胛上神經(jīng)阻滯時探頭放置位置和理想的超聲圖像
采用平面內(nèi)技術(shù)進針，路徑由內(nèi)向外，直到針尖接觸到骨質(zhì)并位于血管旁邊（如果動脈不可見，則注射在骨質(zhì)凹陷處）。
向?qū)霞〗钅ど蠲孀⑸?-5ml局麻藥（針尖突破岡上肌肌筋膜）。
圖13：岡上窩處肩胛上神經(jīng)的超聲解剖
技術(shù)：腋神經(jīng)阻滯
將超聲探頭矢狀位放置于上臂后方，肩峰和腋窩皺褶之間。
將超聲探頭朝近端-遠端或外側(cè)-內(nèi)側(cè)方向滑動，以在超聲圖像上顯示肱骨頸表面。
圖14：腋神經(jīng)阻滯的探頭放置位置和理想的超聲圖像
采用平面內(nèi)技術(shù)或平面外技術(shù)進針，直到針尖頂?shù)絼用}旁邊有骨質(zhì)為止（本質(zhì)上是注射在動脈旁邊筋膜間隙即可）。
回抽無血，在四邊孔位置注射5-7ml局麻藥，包繞腋神經(jīng)。
圖15：超聲解剖示意圖與平面內(nèi)進針行腋神經(jīng)阻滯
肥胖患者肩關(guān)節(jié)阻滯挑戰(zhàn)性很大，肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)的超聲顯像可能不清晰。
鎖骨高聳，頸部變短的患者，可能會影響肩胛上神經(jīng)在鎖骨上窩的識別和選擇性阻滯，這些患者，選擇后路肩胛上神經(jīng)阻滯可能更好。
為了優(yōu)化岡上窩肩胛上神經(jīng)的超聲成像，調(diào)整探頭的傾斜度，旋轉(zhuǎn)探頭，使探頭的外側(cè)端位于肩峰上方，內(nèi)側(cè)端位于肩胛岡上方。
北的張宏業(yè)教授對肩關(guān)節(jié)手術(shù)的神經(jīng)阻滯研究頗深，在今年北麻醉科舉辦的的第八屆氣道管理和圍術(shù)期超聲應(yīng)用論壇中，他對肩關(guān)節(jié)手術(shù)的神經(jīng)阻滯總結(jié)為以下幾點：
肌間溝臂叢阻滯仍然是肩關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但其常見的副作用是同側(cè)膈神經(jīng)阻滯。
從近端到遠端，臂叢和膈神經(jīng)的距離越來越遠，HDP（半膈麻痹）的幾率也會降低。
研究證實喙突旁鎖骨下臂叢（20ml） 后路肩胛上神經(jīng)阻滯（10ml），以及肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯（20ml），鎮(zhèn)痛效果與肌間溝臂叢相當(dāng)，且未出現(xiàn)HDP。
研究證實前路肩胛上神經(jīng)阻滯（15ml），可以更好保留肺功能，前路肩胛上神經(jīng)阻滯（10ml）可以更好保留握力，患者更滿意，是否可以避免HDP需要證實。
原文鏈接:
https://app.nysora.com/courses/shoulder-block/lessons/anatomy-21/
騰訊視頻：張宏業(yè)教授~《肩關(guān)節(jié)手術(shù)的神經(jīng)阻滯》
騰訊視頻：超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯2
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