星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion, SG）是頸交感 神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，是頸下神經(jīng)節(jié)與 T1神經(jīng)節(jié)融合形 成的交感神經(jīng)節(jié)，位于 C6和 C7椎體之間。它包含支 配頭部及頸部的交感神經(jīng)節(jié)前纖維和支配上肢及心臟的 交感神經(jīng)節(jié)后纖維。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block, SGB）是目前疼痛科與麻醉科臨床工作中廣泛使用的一種治療方法，將局部麻醉藥物注入 SG 周圍及附近組織，包括頸交感干、頸交感神經(jīng)節(jié)、節(jié)前與節(jié)后神經(jīng)及其支配范圍的區(qū)域， 從而阻滯支配頭、面、頸、肩胛、上肢、前胸及后背等 部位的交感神經(jīng)，以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，最終達到調(diào)節(jié)人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)使其保持動態(tài)平衡的作用，用于治療多種疼痛及非疼痛類疾病。
SGB 作用機制主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)兩方面。中樞神經(jīng)作用主要表現(xiàn)為通過調(diào)節(jié)丘腦活動維護機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；周圍神經(jīng)作用則主要表現(xiàn)為通過對節(jié)前、節(jié)后纖維的阻滯，使分布區(qū)域內(nèi)各系統(tǒng)的交感神經(jīng)功能受到抑制，以達到治療相關(guān)疾病的目的。在治療疼痛方面，其作用機制仍不明確，由于慢性疼痛及炎性疼痛中交感神經(jīng)發(fā)揮著重要作用，SGB 能夠有效緩解疼痛的原因可能與其抑制交感神經(jīng)興奮有關(guān)。同時，SGB 可以阻斷脊髓的反射通路，降低該部位交感神經(jīng)興奮性和敏感性，擴張小血管，增加局部區(qū)域血流，改善局部缺血、缺氧狀態(tài)，加速代謝去甲腎上腺素、P 物質(zhì)等疼痛介質(zhì)，終止疼痛的惡性循環(huán)。
自 1920 年，SGB 治療疼痛性疾病在臨床上得到迅速推廣，成為一種用途廣泛的治療手段。在日本，SGB 療法已應(yīng)用 40 余年，每日至少有 2～3 萬患者進行該項治 療，占門診神經(jīng)組滯治療的50%～80％，其治療學(xué)理論已為日本醫(yī)界所公認。SGB 治療疾病范圍廣泛，主要分為全身性疾病和局部疾病，包括頭面部、耳鼻喉、口腔、頸肩部及上肢疼痛，尤其對于頑固性頸源性頭痛、偏頭痛、慢性頑固性口腔潰瘍、帶狀皰疹性神經(jīng)痛、肩手綜合征、原發(fā)性痛經(jīng)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、癌痛等頑固性疼痛具有確切的治療效果。此外，對于難治性心絞痛、心律失常、抑郁癥等疾病也有一定的療效。
超聲成像技術(shù)使 SGB 能夠精準并可視化，超聲引導(dǎo)可以實時顯示穿刺過程，避開鄰近重要器官及血管，并觀察藥物的擴散情況。因此，很大程度上提升了該項技術(shù)的安全性及有效性。SGB 得到越來越多的醫(yī)生及患者的認同，在疼痛診療的應(yīng)用前景將更加廣闊。
人體兩側(cè)頸部頸動脈鞘后方、頸椎橫突前方，各有 3 個頸交感神經(jīng)節(jié)，分別稱為頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)。近 80% 的人群頸下神經(jīng)節(jié)與T1神經(jīng)節(jié)融合為頸胸神經(jīng)節(jié)，頸胸神經(jīng)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，多呈星形故又稱為 SG。Serna‐Gutiérrez報道部分人群中 SG 還包括 T2神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)。SG 大小約為 25 mm×10 mm×5 mm，中心位置多位于胸膜頂?shù)?1 肋骨頸水平；如果頸下神經(jīng)節(jié)與 T1神經(jīng)節(jié)未融和時，頸下神經(jīng)節(jié)則常位于 C7橫突前，而 T1神經(jīng)節(jié)位于第 1 肋骨頸部前方。SG 接受沿交感神經(jīng)鏈內(nèi)上傳的上胸段節(jié)前交感神經(jīng)纖維，在其中交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維，支配頭面部、頸項部、上肢及胸內(nèi)的心臟、大血管、肺、支氣管及胸壁等多個器官組織。
毗鄰結(jié)構(gòu)SG 前方為頸動脈鞘，內(nèi)側(cè)為頸長肌，后內(nèi)側(cè)為椎間孔和喉返神經(jīng)，外側(cè)為前斜角肌及膈神經(jīng)，前外側(cè)為頭臂靜脈和甲狀頸干，下方是肺尖和胸膜頂。大多數(shù)情況 SG 的下緣高于第 2 肋骨上緣，其下多被覆胸膜且表面有一層可作為確認SG 標志的脂肪組織，再向外則是壁層胸膜。這一特征性的脂肪層常是確認 SG 位置的標志。從神經(jīng)節(jié)下緣與第 2 肋骨上緣的位置關(guān)系看，SG 下緣低于第2 肋骨上緣的發(fā)生率是 33.3%，但仍未見有 SG 的下緣低于第 2 肋骨上下肋緣中點的報道。明確 SG 的位置，以及確定穿刺點和穿刺方向，是實施神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵。C6、C7橫突、頸動脈結(jié)節(jié)、胸鎖乳突肌后緣中點、頸靜脈切跡內(nèi)緣及胸鎖關(guān)節(jié)，這些骨性或肌性結(jié)構(gòu)，均可作為確認 SG 位置的體表標志，其中C7橫突與 SG 的距離最近，是標定 SG 體表投影的最佳骨性標志，但是 C7橫突沒有前結(jié)節(jié)，椎動脈未受椎動脈孔保護，在此穿刺容易傷及椎動脈。因此，臨床多以 C6橫突為解剖定位（圖 1）。
1. 頭面部疾病 頭痛、面神經(jīng)炎、面肌痙攣、美尼爾綜合征、周圍性面神經(jīng)麻痹、非典型性面部疼痛、腦缺血性疾病等。
2. 頸肩及上肢疾病 頸肩臂綜合征、胸廓出口綜合征、肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、多汗癥、雷諾病、上肢動脈栓塞、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、幻肢痛、殘肢痛等。
3. 其他 過敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾、失眠、哮喘、經(jīng)前期綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、頑固性痛經(jīng)、缺血性心肌病、創(chuàng)傷后疼痛（伴有皮膚水腫、冷汗、青紫）、復(fù)雜局部疼痛綜合征等。
SGB 療法的適應(yīng)證詳見表 1。
凝血功能障礙、局部皮膚感染、近期心肌梗死病史、青光眼、甲狀腺腫大、心臟興奮傳導(dǎo)異常，以及患者精神障礙不配合等。
1. 前側(cè)阻滯穿刺法（氣管旁接近法） 患者取仰臥位，枕下墊薄枕，微屈頸收下頜，使頸前肌放松。進針點以 C6橫突前結(jié)節(jié)為標志，距正中線外側(cè)平均 1.5 cm，水平面以環(huán)狀軟骨為標準，平均位于胸鎖關(guān)節(jié)頭側(cè) 3 cm。常規(guī)皮膚消毒，右手為優(yōu)勢手的術(shù)者可位于患者左側(cè)，用左手食指或中指于環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳肌內(nèi)緣先觸到一個骨性標志便是 C6前結(jié)節(jié)，于此處將胸鎖乳突肌、頸總動脈皆推向外側(cè)，使穿刺針由皮膚至橫突間距離縮至最小，穿過的組織最少，以減少治療后的局部疼痛。囑患者在操作過程中不要講話及做吞咽動作，用左手食指端壓在C6橫突前結(jié)節(jié)，于此指端內(nèi)側(cè)進針，進針方向是與皮膚呈垂直、與矢狀面呈 10°角，一般針刺入2.0～ 2.5 cm 即可達橫突?；爻闊o血液及腦脊液后，用左手食指、拇指固定好針頭，用右手注射試驗劑量 1 ml，觀察 5～10 min 未見不良反應(yīng)后再緩慢注入藥液（圖 2A）。
2. 高位側(cè)入穿刺法 患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，皮膚常規(guī)消毒。進針點取胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨或 C6橫突水平處。右手為優(yōu)勢手術(shù)者位于患者左側(cè)，先用左手的食指和中指將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)，在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指穿刺點處用 7號針頭與皮膚垂直進針，一般術(shù)者用食指尖可觸及一個骨性標志，即為 C6橫突，用以引導(dǎo)進針，進針深度約 2.0～2.5 cm 可觸到骨質(zhì)，使針頭觸及 C6橫突。然后將針尖退出少許，針尾再向頭端呈 45°角傾斜，針尖在 C6 橫突前側(cè)通過，向 C7 橫突的方向進針約 1 cm。此時針尖可位于 C7橫突前方，回吸無血及腦脊液后，注射試驗劑量 1 ml，觀察 5～10 min 未見不良反應(yīng)后再緩慢注入藥液。
SGB 時并無異感，故不需刻意尋找。注入藥物的濃 度和劑量應(yīng)視治療需要而定。一般可注入0.5%～1.0%利 多卡因（lidocaine）或 0.250%～ 0.375% 布比卡因（bupivacaine）5～10 ml。
1. 體位 患者仰臥位，頭稍偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕，頭稍后仰以充分顯露頸部；微張口，使頸部肌肉放松。
2. 探頭選擇 選擇體積較小的高頻線陣探頭，超聲頻率多設(shè)置為 6～12 MHz。
3. 超聲掃查 將超聲探頭橫向置于胸鎖乳突肌表面平環(huán)狀軟骨切跡水平，掃查至 C6椎體水平，視野可見 C6椎體特有的駝峰狀橫突前結(jié)節(jié)、C6神經(jīng)根、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和 C6椎體前面的頸長肌。SG 位于頸長肌表面、椎前筋膜深面。因頸動脈后方超聲增強效應(yīng)可致頸長肌顯示不佳，將超聲探頭橫向外側(cè)方緩慢移動，可更清楚地顯示頸長肌、椎前筋膜。多普勒模式可顯示穿刺路徑上可能存在的血管結(jié)構(gòu)（圖 2B、圖 3）。
4. 穿刺入路 穿刺入路包括經(jīng)典氣管旁平面內(nèi)入路、經(jīng)甲狀腺平面外入路、頸動脈旁平面外入路、外側(cè)平面內(nèi)入路。現(xiàn)今超聲引導(dǎo)下 SGB 多選擇在 C6 或 C7水平的氣管旁入路和外側(cè)平面內(nèi)入路，首選外側(cè)平面內(nèi)入路（圖 4）。
5. 操作方法 在 C6 椎體水平氣管和頸動脈之間，稍加壓力用探頭把頸動脈推向一側(cè)，顯示 C6橫突及其突出的前后結(jié)節(jié)，以及被椎前筋膜覆蓋位于橫突淺面的頸長肌。操作者持 22 G、5 cm 短斜面穿刺針，依據(jù)所選入路選擇進針點，采用平面內(nèi)或平面外引導(dǎo)進針。在超聲引導(dǎo)下實時監(jiān)測穿刺過程，穿刺針依次經(jīng)過胸鎖乳突肌和前斜角肌，然后穿過 C6橫突前結(jié)節(jié)和頸靜脈之間區(qū)域進入直至頸長肌前方、椎前筋膜深面，回抽無血則可注入局麻藥。
6. 注意事項 (1) SGB 過程中穿刺針進入不宜過深以免直接刺入神經(jīng)節(jié)，造成神經(jīng)節(jié)營養(yǎng)血管和SG 的損傷，或使藥液經(jīng)局部血管吸收而影響阻滯效果；(2) 注藥前應(yīng)確定針尖位置，藥液應(yīng)注射于頸長肌表面、椎前筋膜深面，超聲下可見頸長肌表面呈環(huán)形無回聲區(qū)膨脹，如見藥液進入頸長肌或頸長肌與橫突之間，須回退針尖后確定針尖位置位于頸長肌表面后再注射。如未見椎前筋膜膨脹且藥液于其表面擴散 ，應(yīng)略進針刺破椎前筋膜再注射（圖 5）。
常用局麻藥均可用于 SGB，但需注意濃度、有效量，均采用最低有效濃度與最低有效量（如 1% 利多卡因、0.25% 布比卡因 5～10 ml），否則有增加并發(fā)癥的危險；不建議加入糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、維生素等藥物，因這些藥物局部使用尚無理論或臨床依據(jù)，且不增加治療效果。
SGB 的療程并無定論。文獻報道較多為隔日或每日一次，雙側(cè)交替阻滯，10 次為一個療程。也有文獻報道于 SG 周圍置管進行連續(xù)阻滯。
同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征（Horner's syndrome），一般認為是 SGB 成功的標志，其表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球凹陷、同側(cè)面部少或無汗、結(jié)膜充血，面色潮紅，耳廓紅潤，鼻黏膜充血、鼻塞，皮溫升高等。阻滯成功后頭面部及上肢自覺發(fā)熱，可致同側(cè)上肢血管擴張，上肢溫度可升高 1～3 ℃?；颊呒t外熱成像與皮溫檢測可發(fā)現(xiàn)阻滯側(cè)皮溫升高（圖 6）。
一、與操作相關(guān)的并發(fā)癥
1. 喉返神經(jīng)阻滯 表現(xiàn)為 SGB 后出現(xiàn)聲音嘶啞或失音等。與進針位置過淺或阻滯時患者發(fā)生吞咽改變針尖位置有關(guān)，喉返神經(jīng)受影響，其發(fā)生率較高。此提示不能同時行雙側(cè) SGB。
2. 一過性意識喪失 SGB 過程中，在手指分離頸部組織并進針后，患者可能突然意識消失，應(yīng)立即拔出針頭，休息片刻，待其意識恢復(fù)?；颊叨嗫勺孕芯徑猓话憧紤]手指分離頸部時用力較重，刺激了頸動脈壓力感受器，引起反射性血壓下降或壓迫了頸總動脈，導(dǎo)致一過性腦供血不足所致。
3. 臂叢阻滯 臂叢神經(jīng)由 C5～C8脊神經(jīng)及 T1脊神經(jīng)前支所組成。SGB 多數(shù)以 C6或 C7橫突為進針標志，因此很容易導(dǎo)致臂叢阻滯出現(xiàn)手臂麻木等表現(xiàn)，一般無需處理，密切觀察即可。
4. 高位硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 由于穿刺針過深或過于向內(nèi)傾斜誤入硬膜外間隙，造成高位硬膜外阻滯；嚴重者誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊椎麻醉為最危急的并發(fā)癥，患者呼吸停止，血壓下降，此時應(yīng)立即搶救，氣管內(nèi)插管建立人工通氣，采取措施升壓維持循環(huán)功能穩(wěn)定。
二、與感染相關(guān)的并發(fā)癥
局部紅腫、血腫、感染 多表現(xiàn)為 SGB 后次日出現(xiàn)的頸部疼痛，可能為穿刺造成組織損傷所致，尤其反復(fù)多次穿刺者。一般無需特殊處理。
三、與局麻藥相關(guān)的并發(fā)癥
1. 誤入血管 臨床表現(xiàn)為煩躁、心慌、呼吸抑制、口唇發(fā)紺甚至意識喪失。
2. 頭暈、耳鳴和寒顫 在排除體位和精神因素后，主要為局麻藥少量吸收入血所致。
四、其他并發(fā)癥
1. 穿刺部位疼痛 多出現(xiàn)在反復(fù)多次穿刺或出血的患者，應(yīng)注意操作輕柔；需多次阻滯治療者應(yīng)雙側(cè)交替或隔日進行。
2. 局部異物感 多由于反復(fù)按壓尋找骨性標志及注藥量過大引起。
3. 心律失常 雙側(cè)交替行 SGB 對心臟有不同的調(diào)節(jié)功能，操作時應(yīng)心電監(jiān)護。
4. 氣胸 往往為遲發(fā)性。若患者離院后出現(xiàn)呼吸困難并進行性加重，囑患者立即行胸透或CT檢查，并對癥處理。
臨床常以是否出現(xiàn)霍納綜合征為判斷阻滯成功與否的標志。但 Chambers 和Bhatia研究認為，出現(xiàn)霍納綜合征是眼交感神經(jīng)被阻滯所致，而眼交感神經(jīng)的第三級神經(jīng)元在頸上神經(jīng)節(jié)換元，只有阻滯了頸上神經(jīng)節(jié)才會出現(xiàn)霍納綜合征，僅阻滯 SG 不會出現(xiàn)霍納綜合征。SG 為頸下神經(jīng)節(jié)，被阻滯后同樣會出現(xiàn)霍納綜合征的原因可能有：藥物擴散至頸上神經(jīng)節(jié)，且由于神經(jīng)纖維呈現(xiàn)星狀散在分布，頸部交感神經(jīng)呈網(wǎng)絡(luò)級聯(lián)狀態(tài)，故 SGB 時頸上神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維也可能受影響。
由于 SG 被阻滯后阻滯側(cè)頭面部的血管會擴張，血流增加，皮膚溫度升高。因此，鄢毅等通過紅外線熱成像掃描來判斷是否阻滯成功，尤其對于面癱的患者，阻滯后眼瞼下垂不明顯，通過紅外線熱成像更為客觀（圖 6）。
SGB 對于疼痛的緩解程度與疼痛疾病的種類、病程、嚴重程度有關(guān)。由于阻滯了交感神經(jīng)，可在一定程度上緩解頭面部的神經(jīng)病理性疼痛，對上肢的復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional painsyndrome, CRPS）Ⅰ型的患者有效。
SGB 可擴張腦血管，同時增加腦血流量。Gupta 等與 Pu 等。報道，SGB 后阻滯側(cè)的頸總動脈和椎動脈的血流量、血流速度、血管橫截面積均有不同程度的增加，動脈收縮期血流峰值流速、動脈舒張末期血液流速也均增加。因此，早期用于面神經(jīng)炎或面神經(jīng)麻痹的患者有一定的療效。
SGB 對心臟功能有一定影響，可改善冠狀動脈的收縮及舒張功能。這可能與血漿中的去甲腎上腺素濃度有關(guān)。當(dāng) SG 被阻滯后，交感神經(jīng)受到抑制，血漿中去甲腎上腺素、血管緊張素、皮質(zhì)醇激素的濃度下降。左右兩側(cè)的 SG 對心臟的效果不同，右側(cè)的節(jié)前纖維對心臟的交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢地位。Chen 等與 Yildirim 等研究發(fā)現(xiàn)左側(cè) SGB 可引起左心室舒張壓、心肌耗氧量等明顯增加，而右側(cè)可減少心肌的耗氧量。
一、治療操作時
1. 治療操作者 要求必須由有資質(zhì)的疼痛科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師進行操作，以保證效果、減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
2. 操作條件 行 SGB 時必須有麻醉機、人工呼吸設(shè)備與監(jiān)護儀等搶救設(shè)備在旁并配備必要的搶救藥物，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征；阻滯過程中需要注意患者的意識狀態(tài)、呼吸、感覺等有無異常；有出血傾向者慎用。
3. 操作完成后 穿刺點壓迫 5 min 以上預(yù)防出血；阻滯后建議觀察患者至少 30 min，無不良反應(yīng)后方可離開；穿刺局部保持干燥清潔避免感染。
二、阻滯效果
藥物需注射在 SG 附近，通過擴散至神經(jīng)節(jié)發(fā)揮作用，要避免直接注射在神經(jīng)節(jié)之內(nèi)引起損傷、破壞神經(jīng)節(jié)；霍納綜合征是局麻藥向頭端擴散阻斷頸上神經(jīng)節(jié)的結(jié)果，如果僅阻滯分布于上臂的頸下神經(jīng)節(jié)則不會出現(xiàn)霍納綜合征。
三、雙側(cè) SGB 阻滯通常不能同時阻滯雙側(cè) SG，以免發(fā)生呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不良事件，但可左右異日交替阻滯。
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