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兩個兄弟藥，怎么用？

作者｜格地章

來源｜醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

話說，同屬于碳青霉烯類家族的亞胺培南和美羅培南早已相互看不順眼了許久，總認(rèn)為自己要比對方更牛一些。雖是一家人，但是根本就沒有一家人該有的和睦，在日常生活中總找對方的茬兒，而且已經(jīng)到了冰火不相容的地步。

某天，亞胺培南和美羅培南再一次爭吵起來，吵的不可開交，并且非要爭個輸贏才肯罷休。這一鬧竟然驚動了硫霉素長老，它是碳青烯類家族中年紀(jì)最大、最德高望重、最具說服力的大家長，因為年老早已退出江湖。

硫霉素長老看著它們之間的關(guān)系一直這樣，于是動員家族成員舉辦一場亞胺培南與美羅培南的能力競賽，決出勝負(fù)，好讓對彼此心服口服。這場賽事內(nèi)容主要涉及二者的抗菌譜、作用機(jī)制、藥效學(xué)與藥動學(xué)、臨床療效等方面。

我們碳青霉烯類抗菌藥物家族是經(jīng)過結(jié)構(gòu)改造形成的一系列結(jié)構(gòu)與青霉烷和頭孢烯不完全相同的抗生素，世人又叫我們?yōu)椤胺堑湫挺?內(nèi)酰胺類抗菌藥物”，在抗菌藥物分級管理制度中被劃分為“特殊使用級抗菌藥物”。

前幾天，國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知，通知強(qiáng)調(diào)：

■  抗菌譜廣

對各種Ｇ＋、Ｇ－、厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差，對真菌無效。

■  抗菌作用強(qiáng)

碳青霉烯類與PBPs（青霉素結(jié)合蛋白）緊密結(jié)合。

■  對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

■  具有抗生素后效應(yīng)（對G 和G-菌）等

■  多重耐藥但對本藥敏感需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染；

■  脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染；

■  病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。

■  禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者；

■  不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥；

■  神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴(yán)密觀察抽搐情況的發(fā)生；

■  腎功能不全者及老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。

■  本類藥物屬于超廣譜抗生素，長期應(yīng)用易引起真菌感染，還可引起抗生素腹瀉。

主持人提出問題，亞胺培南和美羅培南作答，評委根據(jù)作答內(nèi)容進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)高者計1分。競賽最后統(tǒng)計分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)高者勝出。

亞胺培南與美羅培南結(jié)構(gòu)的差異主要體現(xiàn)在C1位和C2位上連接的結(jié)構(gòu)，因此，兩藥對G 菌，銅綠假單胞菌（PA）等的抗菌活性有所差異。

■  抗葡萄球菌和腸球菌屬細(xì)菌

亞胺培南 > 美羅培南

■  抗腸桿菌科細(xì)菌

美羅培南 > 亞胺培南

■  抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南 > 亞胺培南

■  抗厭氧菌活性

亞胺培南 = 美羅培南

■  亞胺培南

MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、屎腸球菌耐藥。

■  美羅培南

同亞胺培南。

■  亞胺培南

C1位為H原子，容易被對腎去氫肽酶降解，必須與酶抑制劑（西司他丁）合用才能避免在腎臟代謝，從而穩(wěn)定發(fā)揮療效。

■  美羅培南

C1位為-CH3，對腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需要與酶抑制劑合用。

■  亞胺培南

不適用于腦膜炎治療。

■  美羅培南

適用于腦膜炎治療。

■  細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫的抗菌藥物選擇

①經(jīng)驗治療

②病原治療

 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）

■  亞胺培南

輕中度感染：0.25-0.5g  IV  q6h；

泌尿系統(tǒng)感染：0.5g  IV  q6-8h；

嚴(yán)重或假單胞菌感染：1g  IV  q6-8h；

肥胖患者：建議1g IV q6h，但無臨床數(shù)據(jù)。

■  美羅培南

輕中度感染：靜脈給藥，1次1 g，每8小時1次；

嚴(yán)重感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：靜脈給藥，1次2 g，每8小時1次；

肥胖患者：靜脈給藥 1次2 g，每8小時1次（數(shù)據(jù)有限）。

為↑PK/PD參數(shù)，一些專家建議采用延長輸注（>4h）的辦法治療嚴(yán)重感染和/或治療中度耐藥的微生物（與氨基糖苷類聯(lián)合用藥）。

■  亞胺培南

C類（無人類研究數(shù)據(jù)）。      

■  美羅培南

B級（通常認(rèn)為圍產(chǎn)期使用是安全的，圍產(chǎn)期之前使用安全性則尚不清楚）。

參考文獻(xiàn)：

1.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）

2.《碳青霉烯類抗菌藥物的比較與選用》，王樂、張洪峰、陳晴、王輝、陳瑞林。