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3.妊娠期患者

妊娠期SVT是最常見的一種心律失常，其發(fā)生率約為13-24/1000。即使沒有合并器質(zhì)性心臟病，孕婦對(duì)于心律失常更加敏感。妊娠同樣增加心律失常惡化的風(fēng)險(xiǎn)，例如既往存在心律失?；A(chǔ)的患者在妊娠期心動(dòng)過速的發(fā)作更加頻繁，或者更加難以終止。既往已經(jīng)報(bào)道過妊娠期SVT發(fā)作對(duì)于母體及胎兒的不良影響。盡管某些藥物或者非藥物治療對(duì)于胎兒具有潛在毒性，但對(duì)于大多數(shù)患者來說，仍然有安全有效的治療選擇^[5]。

3.1妊娠期SVT的非手術(shù)處理策略

文獻(xiàn)關(guān)于妊娠期患者心律失常的處理局限于個(gè)案報(bào)道或小樣本研究，且多使用較老的抗心律失常藥物，因?yàn)檫@些藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較為豐富。盡管所有藥物在妊娠的所有階段對(duì)于孕婦及胎兒均有潛在副作用，如有可能，我們?nèi)孕璞M量在妊娠初期三個(gè)月避免藥物使用，因?yàn)榇藭r(shí)致畸風(fēng)險(xiǎn)最大，同時(shí)使用藥物遵循起始量最小原則，并進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測。

目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)按對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)將妊娠期心血管病用藥分為5類。分別為A類-妊娠期患者可安全使用：妊娠期對(duì)照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)妊娠初期、中期和后期的母體和胎兒有危險(xiǎn)。該類藥物對(duì)胎兒的影響甚微；目前尚無可劃入A類的藥物。B類-有明確指征時(shí)慎用：在動(dòng)物繁殖研究中（未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見到藥物對(duì)胎兒有不良影響或副作用，但這些副作用并未在設(shè)對(duì)照組的妊娠婦女中得到證實(shí)。這類藥物可用于妊娠期，目前僅包括索他洛爾。C類-確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用：動(dòng)物研究證明藥物對(duì)胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設(shè)對(duì)照的妊娠婦女研究，或尚無對(duì)妊娠婦女進(jìn)行研究。只有在權(quán)衡對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可使用。大多數(shù)抗心律失常藥物包括腺苷、普羅帕酮、比索洛爾、拉貝洛兒、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛都為C類。D類-避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用：已有明確證據(jù)顯示，藥物對(duì)人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對(duì)有益（如該類藥物用于挽救孕婦生命或用其他較安全的藥物治療無效的嚴(yán)重情況）。胺碘酮和阿替洛爾屬于此類。X類-禁用：對(duì)動(dòng)物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗(yàn)表明，藥物對(duì)胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。表5列出常用心律失常藥物的妊娠期分級(jí)、致畸性以及對(duì)哺乳是否影響^[7]。

表5 妊娠期抗心律失常藥物特性

3.1.1妊娠期SVT急性期處理^[5]

I類指證C-LD證據(jù)：孕婦發(fā)作SVT推薦迷走神經(jīng)刺激的方法治療。對(duì)于SVT的急性轉(zhuǎn)復(fù)，迷走神經(jīng)刺激，包括Valsalva動(dòng)作和頸動(dòng)脈竇按摩可以快速實(shí)施，應(yīng)該是SVT的首選治療手段。實(shí)施上述刺激時(shí)應(yīng)讓患者仰臥位。對(duì)于沒有房室結(jié)參與的折返性心律失常，刺激迷走神經(jīng)的方法可能無效。目前并無Valsalva動(dòng)作的金標(biāo)準(zhǔn)，一般需要持續(xù)10-30秒，來達(dá)到提升胸腔內(nèi)壓力30-40mmHg的作用。頸動(dòng)脈竇按摩需要聽診確認(rèn)無頸動(dòng)脈雜音后實(shí)施，均勻按壓左側(cè)或右側(cè)頸動(dòng)脈竇5-10秒鐘。另一種迷走神經(jīng)刺激方法是應(yīng)用冰水毛巾敷臉部，實(shí)驗(yàn)證實(shí)面部浸入10℃冷水中可有效終止心動(dòng)過速。按壓眼球有潛在風(fēng)險(xiǎn)，一般禁止使用。

I類指證C-LD證據(jù)：孕婦發(fā)作SVT急性處理推薦腺苷注射。當(dāng)迷走刺激的方法無效時(shí)，腺苷可以作用孕婦的一線使用藥物。由于腺苷的半衰期較短，一般難以進(jìn)入胎兒血液循環(huán)而產(chǎn)生相應(yīng)的藥物副作用。起始劑量6mg快速彈丸式靜推。如果無效，可以進(jìn)行12mg反復(fù)靜推兩次。部分情況下可能需要更高劑量的腺苷使用，報(bào)道提及24mg也是安全劑量。

I類指證C-LD證據(jù)：當(dāng)藥物治療無效或存在禁忌時(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定SVT孕婦推薦同步電復(fù)律治療。研究提示妊娠所有階段電復(fù)律治療均為安全的。電復(fù)律電極的放置需要避開子宮位置。如果時(shí)間允許，盡可能在復(fù)律時(shí)及復(fù)律后進(jìn)行嚴(yán)密胎兒監(jiān)護(hù)。復(fù)律能量選擇等同于非妊娠患者。

IIa類指證C-LD證據(jù)：如果腺苷治療無效或禁忌時(shí)，可以靜脈美托洛爾或普萘洛爾。對(duì)于多種妊娠期心律失常，β受體阻斷劑可作為一線選擇。因?yàn)榘倌陙泶罅垦芯烤崾酒涫褂玫陌踩浴?/p>

IIb類指證C-LD證據(jù)：如果腺苷及β受體阻斷劑治療無效或禁忌時(shí)，可選擇維拉帕米。

IIb類指證C-LD證據(jù)：妊娠SVT靜推普魯卡因胺。

IIb類指證C-LD證據(jù)：當(dāng)妊娠患者發(fā)作威脅生命的SVT，且其他治療無效或禁忌時(shí)，可考慮靜脈應(yīng)用胺碘酮治療。

3.1.2妊娠期SVT緩解期處理^[5]

IIa類指證C-LD證據(jù)：地高辛，氟卡尼、美托洛爾、普羅帕酮、普萘洛爾、索他洛爾、維拉帕米，單獨(dú)或聯(lián)合使用可用于癥狀明顯的SVT孕婦。如果可能應(yīng)避免妊娠前三個(gè)月使用抗心律失常藥物。妊娠期使用新型抗心律失常藥物，如多非利特的幾乎沒有報(bào)道。如需使用，初始應(yīng)使用最小劑量，后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。對(duì)于長期預(yù)防，口服美托洛爾、普萘洛爾、地高辛均可作為一線選擇，盡管β受體阻斷劑有可能發(fā)生子宮內(nèi)發(fā)育延緩的風(fēng)險(xiǎn)，但此類風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道多集中于阿替洛爾，且多為妊娠早期使用，并持續(xù)時(shí)間較長。氟卡尼及普羅帕酮可有效治療多種孕婦及胎兒心律失常，因此對(duì)于無潛在器質(zhì)性心臟病或缺血性心臟病的孕婦也可以使用。

IIb類指證C-LD證據(jù)：癥狀明顯、反復(fù)發(fā)作的SVT，且其他治療無效或禁忌可考慮口服胺碘酮治療。盡管口服胺碘酮妊娠期安全使用的報(bào)道存在，但對(duì)于胎兒的多種副作用已有報(bào)道，其中重要的一項(xiàng)就是胎兒甲狀腺功能減退，發(fā)生率17%。此外，胺碘酮可能具有直接的神經(jīng)毒性，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育異常。

3.2妊娠期SVT的手術(shù)處理策略

妊娠期進(jìn)行導(dǎo)管消融治療最大的問題在于X線暴露對(duì)于母體及胎兒的影響，尤其是對(duì)于胎兒生長發(fā)育可能產(chǎn)生的不良后果。這些潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：胎兒死亡、子宮內(nèi)發(fā)育遲緩、主要器官畸形、認(rèn)知功能缺陷、小頭畸形等等。因此對(duì)于妊娠期的導(dǎo)管消融僅僅限于藥物治療無效、反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯或者伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，且需要盡可能采取各種方法減少射線暴露，指南推薦指證為IIb類指證C-LD證據(jù)^[5]。

隨著三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)以及心腔內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用，使得 SVT的無射線消融成為可能。對(duì)于妊娠期患者的三維標(biāo)測下無射線消融，目前沒有大樣本資料，僅有少量病例報(bào)告。在2015年的JCE上發(fā)表的一篇關(guān)于妊娠期導(dǎo)管消融的薈萃分析中^[8]，共有9例妊娠期SVT患者成功接受無射線導(dǎo)管消融，成功率及手術(shù)操作時(shí)間均與普通患者無明顯差異。相信隨著三維標(biāo)測下無射線電生理的蓬勃發(fā)展，未來SVT的導(dǎo)管消融對(duì)于妊娠期患者將不再有任何禁忌。