2015年8月13日晚上八點(diǎn)，醫(yī)學(xué)界心血管頻道請(qǐng)到北京協(xié)和醫(yī)院陳太波教授為我們帶來(lái)《妊娠心律失常的處理》講題，小編就此為大家做下簡(jiǎn)單回顧。
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來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
妊娠合并心律失?；颊撸韧穆墒С?fù)發(fā)多見，發(fā)作較前頻繁，癥狀更加明顯。主要原因?yàn)檠h(huán)兒茶酚胺水平增加、腎上腺素能受體敏感性增加、血容量增加以及由此引起的心房壁張力增加。臨床處理需要考慮到母體和胎兒雙方的安全，應(yīng)注意母體血壓及致心律失常作用，還要注意胎兒致畸、致腫瘤作用以及遺傳風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠合并心律失常的藥物治療
妊娠對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)存在一定影響，血容量增加導(dǎo)致藥物負(fù)荷量可能需要增加，血漿蛋白濃度降低影響藥物-蛋白結(jié)合，可能影響總血藥濃度，腎血流量增加，導(dǎo)致腎排泄的藥物清除率增加；孕激素還可以引起肝臟清除藥物能力增強(qiáng)，胃液分泌和腸蠕動(dòng)的變化也可能影響藥物的胃腸吸收。
沒(méi)有藥物是絕對(duì)安全的，藥物治療對(duì)母體/胎兒的致心律失常作用以及血壓存在怎樣的影響都是醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題，其中藥物對(duì)胎兒發(fā)育的致畸作用在受精后8W（末次月經(jīng)后10周）之內(nèi)最大。可視患者具體情況，看患者是否需要用藥，對(duì)室早、房早等心律失常往往給予解釋，觀察，休息等措施即已足夠，對(duì)室上性心動(dòng)過(guò)速可以先行嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法終止。如果不得已必須藥物治療時(shí)再考慮使用哪種藥物。
多數(shù)心律失常藥物FDA妊娠分級(jí)為C類（圖）。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
腺苷是最常用的藥物，轉(zhuǎn)復(fù)成功率80%~100%，風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)致畸報(bào)道，每次使用常規(guī)劑量（6~12mg，IV），應(yīng)避免大劑量。FDA分級(jí)C，ACC/AHA/ESC 推薦級(jí)別Ic。
洋地黃類被認(rèn)為是妊娠最安全的抗心律失常藥，歷史悠久。FDA分級(jí)C，起效可能比較慢。應(yīng)注意洋地黃過(guò)量/中毒，長(zhǎng)期使用需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。妊娠最后3個(gè)月血液循環(huán)中存在類洋地黃物質(zhì)，影響血藥濃度檢測(cè)。
β受體阻滯劑選用時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇心臟選擇性β受體阻滯劑，美托洛爾FDA分級(jí)C，ACC/AHA/ESC 推薦級(jí)別IIa，轉(zhuǎn)復(fù)成功率40%左右。應(yīng)避免使用阿替洛爾(FDA分級(jí)D)。
鈣離子拮抗劑包括地爾硫卓，維拉帕米等在FDA分級(jí)均為C，其最常見的副作用是低血壓，但引發(fā)胎兒低血壓少見。地爾硫卓可能會(huì)引起胎兒骨骼發(fā)育不良，應(yīng)優(yōu)先選擇維拉帕米（ACC/AHA/ESC分級(jí)IIb）。
其他藥物如胺碘酮FDA分級(jí)D，可以引發(fā)胎兒甲狀腺功能低減，發(fā)育遲緩，早產(chǎn)等，也可能具有致畸作用。普羅帕酮：FDA分級(jí)C，妊娠期使用證據(jù)不足；索他洛爾：FDA分級(jí)B，在妊娠期使用安全性較高，但需要注意索他洛爾自身的致心律失常作用。
室性心動(dòng)過(guò)速
室性心動(dòng)過(guò)速可以選擇的藥物如下：
利多卡因：FDA分級(jí)B，不增加致畸風(fēng)險(xiǎn)，胎兒窘迫時(shí)容易發(fā)生利多卡因中毒；美西律：FDA分級(jí)C，未有致畸報(bào)道，但臨床使用經(jīng)驗(yàn)有限；普羅帕酮，莫雷西嗪：FDA分級(jí)C，妊娠期使用證據(jù)不足；索他洛爾和胺碘酮如前所述。
由于妊娠合并室性心動(dòng)過(guò)速多為特發(fā)性室速，而特發(fā)性室速的治療和其它類型的室速用藥有所不同，因此需要熟悉特發(fā)性室速的心電圖特征。左室分支折返性室速可以選擇維拉帕米，而流出道室速可以選擇腺苷、β受體阻滯劑或維拉帕米。
房顫、房撲和房速
陣發(fā)性房顫、房撲應(yīng)該考慮及早轉(zhuǎn)復(fù)，以避免抗凝治療，但目前缺乏可以安全應(yīng)用于妊娠期的轉(zhuǎn)復(fù)房顫、房撲的藥物。胺碘酮不宜使用，普羅帕酮需謹(jǐn)慎使用，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，伊布利特不建議使用。
室率控制可以考慮的藥物包括beta受體阻滯劑，洋地黃類以及維拉帕米。
瓣膜病性房顫需要抗凝治療，非瓣膜病性房顫根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分確定是否需要長(zhǎng)期抗凝治療。超過(guò)48小時(shí)的轉(zhuǎn)復(fù)仍然根據(jù)“前三后四”原則抗凝。妊娠前3個(gè)月以及34~36W以后避免使用華法令，可以用肝素或者低分子肝素替代。房速的治療對(duì)抗凝一般沒(méi)有要求。新型口服抗凝藥均為FDA分級(jí)C，但臨床使用安全證據(jù)不足，不建議使用。
妊娠合并心律失常的非藥物治療
血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或者藥物治療無(wú)效的持續(xù)性快速性心律失常，需要直流電復(fù)律。妊娠狀態(tài)胸腔阻抗無(wú)明顯變化，電復(fù)律有效性與非妊娠者無(wú)區(qū)別，成功率與心律失常的類型、持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟疾病以及輸出能量大小有關(guān)。直流電復(fù)律總體安全，但有報(bào)道稱直流電復(fù)律可能會(huì)引起一過(guò)性胎兒心律失常，有條件者電復(fù)律前后應(yīng)予胎兒ECG監(jiān)測(cè)。電復(fù)律前的鎮(zhèn)靜處理需要關(guān)注鎮(zhèn)靜藥物對(duì)胎兒的影響。
對(duì)藥物、直流電復(fù)律治療無(wú)效的無(wú)休止心動(dòng)過(guò)速，對(duì)仍有復(fù)發(fā)可能而一旦復(fù)發(fā)可能致命的心律失常（如房顫伴預(yù)激綜合征），需要考慮射頻消融治療的可能性。出于X射線對(duì)胎兒影響的擔(dān)心，射頻消融治療的時(shí)機(jī)避開妊娠12W內(nèi)的時(shí)間。射頻消融治療盡可能延遲到分娩之后，更好的選擇是在計(jì)劃妊娠之前對(duì)已明確的心律失常即給予適當(dāng)處理。
妊娠合并緩慢性心律失常
發(fā)生相對(duì)罕見，即使發(fā)生，往往并不嚴(yán)重，不需要處理。起搏器治療指征同非妊娠人群。如果決定植入起搏器，需要嚴(yán)格的輻射防護(hù)以保護(hù)胎兒。
總結(jié)及視頻回顧
總之，妊娠合并心律失常的處理同樣依循從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的原則，藥物選擇從妊娠安全等級(jí)較高的藥物開始。常用的相對(duì)安全的抗心律失常藥物如腺苷、洋地黃類藥物、美托洛爾、維拉帕米以及利多卡因、美西律等。直流電復(fù)律安全有效，有條件時(shí)電復(fù)律前后應(yīng)行胎心監(jiān)測(cè)。無(wú)休止心動(dòng)過(guò)速或一旦復(fù)發(fā)后果嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速，需要考慮到射頻消融的可能性。任何干預(yù)措施都應(yīng)充分評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，充分知情同意，這一點(diǎn)尤為重要。
陳教授在課程中為我們?cè)敿?xì)講解了妊娠合并各類心律失常的治療，包括藥物治療以及非藥物治療等，小編在此就不一一贅述，若想了解更多詳情，可點(diǎn)開如下視頻回顧：
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