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第三節(jié) 癃閉

復習點睛   癃閉是以小便量少,排尿困難,甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。臨床上多見于老年人?？疾橹攸c常為癃閉的病位及辨證論治,且要注意與淋證、水腫等疾病的鑒別。

考點一:癃閉的概念及歷史沿革

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1.癃閉的概念 

癃閉是以小便量少,排尿困難,甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。其中小便不暢,點滴而短少,病勢較緩者稱為癃;小便閉塞,點滴不通,病勢較急者稱為閉。癃與閉都是指排尿困難,二者只是在程度上有差別,因此多合稱為癃閉。

2.癃閉的歷史沿革

(1)癃閉之名,首見于《內(nèi)經(jīng)》,該書稱其為“癃閉”或“閉癃”,對其病因、病機、病位都作了較為詳細的論述?！端貑枴ば魑鍤狻分^:“膀胱不利為癃,不約為遺溺?！?/span> 

(2)張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》有關淋病和小便不利的記載中包含癃閉的內(nèi)容。在小便不利的論述中,提出其病因病理主要有膀胱氣化不利、水濕互結(jié)、瘀血夾熱及脾腎兩虛等。對其治療,因氣機不利者,用五苓散;因水熱互結(jié)者，用豬苓湯;因瘀血夾熱者,用蒲灰散或滑石白魚散；因脾腎兩虛而夾濕者，用茯苓戎鹽湯。

(3)孫思邈在《千金要方》中載有治小便不通方劑十三首,特別值得指出的是,在該書中載用導尿術治小便不通的方法,這是世界上最早關于導尿術的記載。

(4)明代張景岳開始將癃閉與淋證分開論治,并將癃閉的病因病機歸為四個方面,即:熱結(jié)膀胱,熱閉氣化,熱居肝腎;敗精槁血,阻塞水道;真陽下竭,氣虛不化;肝強氣逆,氣實而閉。其對氣虛不化及陰虛不能化陽所致癃閉的治法有獨到見解。

(5)治療癃閉時,根據(jù)“上竅開則下竅自通”的理論尚可應用開提肺氣的治療方法,開上以通下,此即謂“提壺揭蓋”之法治療。

考點二:癃閉的病因病理

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1.病因   

①外邪侵襲。②飲食不節(jié)。③情志內(nèi)傷。④尿路阻塞。⑤體虛久病。⑥藥毒所傷。

2.病機   

癃閉的基本病機為腎與膀就氣化功能失調(diào),尿液的生成或排泄阻礙。病理因素有濕熱、熱毒、氣滯、瘀血。病位在腎與膀胱,與肺、脾、肝密切相關。病理性質(zhì)有虛實之分。膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞,膀胱氣化不利者為實證；脾氣不升、腎陽衰憊,膀胱氣化無力者為虛癥。

考點三：癃閉的辨證論治

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辨證要點:癃閉的辨證首先要辨別病之虛實。實證當辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏勝; 虛證當辨脾、腎虛衰之不同,陰陽虧虛之差別。其次要了解病情之緩急,病勢之輕重。水蓄膀胱, 小便閉塞不通為急病;小便量少,但點滴能出,無水蓄膀胱者為緩證。由“癃”轉(zhuǎn)“閉”為病勢加重,由“閉”轉(zhuǎn)“癃”為病勢減輕。

治療原則:應以“腑以通為用”為原則,但通利之法，又因證候虛實之不同而異。實證者宜清邪熱,利氣機,散瘀結(jié);虛證者宜補脾腎,助氣化,不可不經(jīng)辨證,濫用通利小便之法。對于水蓄膀胱之急癥,應配合針灸、取嚏、探吐、導尿、外敷等法急通小便。

分證論治:

記憶歌訣

證型口訣:膀胱濕熱肺熱盛,肝郁氣滯濁瘀阻,脾氣不升陰陽衰。

方藥口訣:膀胱濕熱八正散,肺熱壅盛清肺飲,肝郁氣滯沉香散,濁瘀阻塞抵當丸,脾氣不升補中春,腎陰虧耗六豬苓,腎陽衰憊濟生丸。

1.膀胱濕熱證

臨床表現(xiàn):小便點滴不通,或量極少而短赤灼熱,小腹脹滿,口苦口黏,或口渴不欲飲,或大便不暢,舌質(zhì)紅，苔黃膩,脈數(shù)。

治法:清利濕熱,通利小便。

代表方:八正散加減。若兼心煩、口舌生瘡糜爛者,可合導赤散以清心火,利濕熱;若濕熱久滯下焦，導致腎陰灼傷而出現(xiàn)口干咽燥,潮熱盜汗,手足心熱,舌光紅,可改用滋腎通關丸加減以滋腎陰，清濕熱,而助氣化；若因濕熱蘊結(jié)三焦,氣化不利,小便量極少或無尿,面色晦滯,胸悶煩躁，惡心嘔吐,口中有尿臭,甚則神昏譫語,宜用黃連溫膽湯加減,以降濁和胃,清熱利濕。

2.肺熱壅盛證

臨床表現(xiàn):小便不暢或點滴不通,咽干,煩渴欲飲,呼吸急促,或有咳嗽,舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。

治法:清泄肺熱,通利水道。

代表方:清肺飲加減。兼尿赤灼熱、小腹脹滿者,合八正散上下并治。

3.肝郁氣滯證

臨床表現(xiàn):小便不通或通而不爽,情志抑郁，或多煩善怒,脅腹脹滿,舌紅,苔薄黃，脈弦。

治法:疏利氣機,通利小便。

代表方:沉香散加減。若肝郁氣滯癥狀嚴重者,可合六磨湯以增強其疏肝理氣的作用。

4.濁瘀阻塞證

臨床表現(xiàn):小便點滴而下,或尿如細線,甚則阻塞不通,小腹脹滿疼痛,舌紫暗,或有瘀點,脈澀。

治法:行瘀散結(jié),通利水道。

代表方:代抵當丸加減。

5.脾氣不升證

臨床表現(xiàn):小腹墜脹,時欲小便而不得出,或量少而不暢,神疲乏力,食欲不振,氣短而語聲低微,舌淡,苔薄脈細。

治法:升清降濁,化氣行水。

代表方:補中益氣湯合春澤湯加減。氣虛及陰,脾陰不足,清氣不升,氣陰兩虛,癥見舌紅苔少,可改用參苓白術散;若脾虛及腎,可合濟生腎氣丸以溫補脾腎,化氣利水。

6.腎陰虧耗證

臨床表現(xiàn):小便量少或全無,口咽干燥,腰膝酸軟,煩躁不安,潮熱盜汗,頭昏耳鳴,舌絳紅,少苔,脈細數(shù)。

治法:滋補腎陰,育陰利水。

代表方:六味地黃丸合豬苓湯加減。若陰虛及氣,可用滋腎通關丸滋陰化氣,以利小便。

7.腎陽衰憊證

臨床表現(xiàn):小便不通或點滴不爽,排出無力,面色?白,神氣怯弱,畏寒肢冷,腰膝冷而酸軟無力,舌淡胖,苔薄白,脈沉細或弱。

治法:溫補腎陽,化氣利水。

代表方:濟生腎氣丸加減。形神蔞頓,腰脊酸痛,為精血俱虧,病及督脈,多見于老人,治宜香茸丸補養(yǎng)精血,助陽通竅;若因腎陽衰憊,命火式微,致三焦氣化無權(quán),濁陰內(nèi)蘊,小便量少,甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者,治宜《千金》溫脾湯合吳茱萸湯,以溫補脾腎,和胃降逆。

編輯：青檸