在2015年11月11日至14日舉辦于都柏林的首屆世界氣道管理大會(huì)（WAMM）上，英國(guó)困難氣道學(xué)會(huì)（difficultairway society，DAS）發(fā)布了2015版“成人非預(yù)計(jì)困難氣管插管管理指南”，在2004年首版指南基礎(chǔ)上，對(duì)10年來(lái)涌現(xiàn)的新方法和新技術(shù)進(jìn)行了更新。
2015新指南強(qiáng)調(diào)了常規(guī)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和制定策略的重要性——Airway management is safest when potential problems are identified beforesurgery
你需要評(píng)估下述方面是否存在困難：面罩通氣、聲門上氣道工具（supraglotticairway devices，SAD）置入、氣管插管以及氣管切開(kāi)。此外，是否有胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)？是否采取了降低胃內(nèi)容物容量和pH的措施？ 但計(jì)劃趕不上變化的時(shí)候也別慌，新指南以簡(jiǎn)明清晰的路徑，教你應(yīng)對(duì)常規(guī)誘導(dǎo)及快速順序誘導(dǎo)中始料未及的困難插管。“Plan A、B、C、D”順序進(jìn)行，解決突如其來(lái)的困難插管。
PLAN A——面罩通氣，喉鏡插管，充分預(yù)給氧，“試”不過(guò)三，考慮可視；
PLAN B——喉罩供氧，二代優(yōu)先，降低誤吸，對(duì)位容易；
PLANC——仍有肌松，雙人雙手，面罩給氧；
PLAN D——緊急環(huán)切，Bougie引導(dǎo)，置入導(dǎo)管。
PLAN A 面罩通氣和氣管插管
Key features：
· 以維持氧合為最優(yōu)先
· 強(qiáng)調(diào)頭高位和斜坡臥位的優(yōu)勢(shì)性：
· 推薦對(duì)所有病人進(jìn)行預(yù)充氧
· 高?；颊撸?/span>窒息氧合技術(shù)（Apnoeic oxygenation techniques）
· 強(qiáng)調(diào)神經(jīng)肌肉阻滯劑的重要性
· 可視喉鏡的角色不可忽視
· 所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)接受培訓(xùn)，熟練應(yīng)用可視喉鏡
· 如果插管困難，則不該按壓環(huán)狀軟骨
提高初次氣管插管成功率是最重要的。一旦情況需要，立即使用視頻喉鏡、纖支鏡、視可尼、 Levitan 硬質(zhì)可視纖維氣管鏡等，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)確定設(shè)備的首選、備選順序。指南推薦采用上述設(shè)備進(jìn)行氣管插管而非盲插。
新指南認(rèn)為，琥珀膽堿盡管是一種常用的作用迅速的肌肉松弛劑,但其引起的肌顫可增加氧耗量。鑒于大部分非預(yù)計(jì)困難氣管插管均發(fā)生于快速順序誘導(dǎo)后，羅庫(kù)溴銨可能成為快速順序誘導(dǎo)肌肉松弛劑優(yōu)先選擇。
如若失敗，減少無(wú)謂嘗試，避免人為造成 “無(wú)法氣管插管和供氧（can't intubatecan't oxygenate, CICO）”。 “試”不過(guò)三，即喉鏡插管嘗試不推薦多于三次。使用同一類型喉鏡和暴露技術(shù)反復(fù)嘗試進(jìn)行聲門暴露無(wú)助于提高氣管插管的成功率。此時(shí)應(yīng)調(diào)整患者體位、插管設(shè)備或喉鏡片、氣管導(dǎo)絲、肌肉松弛程度或……呼叫上級(jí)醫(yī)師。只有在經(jīng)驗(yàn)更豐富的麻醉醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)，才允許第4次嘗試，否則聲門水腫、出血等損傷將破壞后續(xù)處理的條件。若Plan A無(wú)法成功置入氣管導(dǎo)管,應(yīng)轉(zhuǎn)向Plan B。
PLAN B 維持氧合，置入 SAD
Key features：
· 宣布插管失敗
· 強(qiáng)調(diào)通過(guò)SAD維持氧合
· 優(yōu)先選擇二代
· SAD置入，同樣“試”不過(guò)三
· 快速序貫誘導(dǎo)中的環(huán)狀軟骨按壓應(yīng)該停止，以便SAD置入
· 不推薦通過(guò)SAD進(jìn)行“盲插”
這一步的核心是臨時(shí)置入SAD維持患者氧合。后續(xù)決策的執(zhí)行，是喚醒患者還是繼續(xù)嘗試氣管插管或進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，均建立在這一基礎(chǔ)之上。
第2代SAD首次置入成功率高,封閉性好,適于纖維支氣管鏡通過(guò)并引導(dǎo)氣管插管，因此備受新指南青睞。目前符合上述特點(diǎn)的第二代SAD包括i-gel、ProsealLMA、LMAsupreme，均有大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其效果。同樣，操作時(shí)嘗試次數(shù)應(yīng)≤3 次，無(wú)論是否更換型號(hào)。
同年，由英國(guó)產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和DAS聯(lián)合發(fā)布的產(chǎn)科全麻困難氣道管理指南中同樣指出，一旦氣管插管失敗，應(yīng)盡早置入SAD，并優(yōu)先選擇第二代。
若成功置入SAD并能維持氧合,你的團(tuán)隊(duì)接下來(lái)應(yīng)該怎么做？答案是Stop andthink。停手術(shù)喚醒患者？纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)SAD氣管插管？SAD通氣下進(jìn)行手術(shù)？還是建立有創(chuàng)氣道？
新指南認(rèn)為，若非急診手術(shù)，喚醒患者是首選安全策略。只有在生命體征穩(wěn)定、氧合狀態(tài)良好時(shí)，才考慮經(jīng)SAD氣管插管，并同樣限制經(jīng)插管嘗試的次數(shù)。使用 SAD繼續(xù)手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)策略，僅限于危及生命的手術(shù)類型。在極少數(shù)情況下,即便SAD能夠維持氧合, 建立有創(chuàng)氣道仍有必要。最后，若置入SAD失敗3次，或置入SAD卻無(wú)法維持氧合，則應(yīng)立即進(jìn)行Plan C。
PLAN C 最后1次嘗試面罩通氣
· 宣布SAD通氣失敗
· 嘗試面罩通氣
· 如不能面罩通氣, 徹底肌松
· 如能面罩通氣，維持氧合，喚醒患者
· 宣布CICO，立即開(kāi)始Plan D
· 持續(xù)進(jìn)行面罩、SAD和鼻導(dǎo)管給氧
在反復(fù)氣管插管和SAD置入嘗試后，面罩通氣的困難程度可能已發(fā)生變化。若此時(shí)面罩通氣可維持氧合，則徹底拮抗肌肉松，喚醒患者。若仍無(wú)法維持氧合，應(yīng)在徹底肌松下嘗試最后一次雙人雙手面罩加壓給氧。
Sugammadex ——舒更葡糖，在CICO拮抗肌松中有重要價(jià)值,但仍無(wú)法保證有效控制上氣道。除肌松殘余外,氣道創(chuàng)傷、水腫和既往病史都是氣道梗阻的重要原因。
若最后一次嘗試面罩通氣無(wú)法維持氧合，只有進(jìn)行Plan D。
PLAN D 緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)
Key features：
· 宣布CICO，緊急環(huán)切
· 常規(guī)培訓(xùn)環(huán)甲膜外科切開(kāi)術(shù)
· 從環(huán)甲膜置入大口徑導(dǎo)管，以保證常規(guī)通氣模式下分鐘通氣量達(dá)到正常
· 小口徑導(dǎo)管給予高壓高流量氧與嚴(yán)重的死亡率有關(guān)
· 外科方法建立氣道是每個(gè)麻醉醫(yī)師的應(yīng)知應(yīng)會(huì)
· 定期培訓(xùn)，反復(fù)復(fù)習(xí)。
遭遇CICO時(shí)若無(wú)法保證氧合將導(dǎo)致災(zāi)難性后果。指南認(rèn)為, 緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)作為最后的手段，盡管較少應(yīng)用，麻醉醫(yī)師應(yīng)勤于練習(xí)，確保隨時(shí)可實(shí)施。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)包括外科切開(kāi)和穿刺引導(dǎo)2種方法，新指南推薦所有麻醉醫(yī)師熟練掌握外科切開(kāi)術(shù)，因?yàn)樵谠庥龇穷A(yù)計(jì)困難氣道時(shí)，手術(shù)醫(yī)師可能尚未就位。超聲在術(shù)前評(píng)估時(shí)有助于識(shí)別氣管和環(huán)甲膜，但若情況緊急則作用不大。
小結(jié)
大量臨床試驗(yàn)的涌現(xiàn)和技術(shù)設(shè)備的更新使氣道管理的安全性大幅提高?？梢曉O(shè)備與SAD的地位均得到了進(jìn)一步重視和強(qiáng)調(diào)。然而指南并不是絕對(duì)的臨床標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合實(shí)際情況，不斷更新知識(shí)、接納新的設(shè)備技術(shù)，也不忘總結(jié)每一例插管失敗的病例，才能提高氣道管理水平，游刃有余地應(yīng)對(duì)困難氣道，為患者的生命保駕護(hù)航。
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