太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡，下之則愈。
大柴胡湯方：柴胡 半斤黃芩 三兩芍藥 三兩半夏 半升（洗）生姜 五兩（切）枳實(shí) 四枚（炙）大棗 十二枚（擘）
用了下藥造成誤治，柴胡證仍在的話，先給小柴胡湯。服了小柴胡湯后發(fā)生了“嘔不止”的情況。嘔不止是劇烈的嘔吐反應(yīng)，區(qū)別于小柴胡湯的“喜嘔”。且有“心下急”，心下是胃的區(qū)域，感覺急結(jié)，里面有食物堵住了。
這都是因?yàn)椴∪擞胁窈C，本來就上下不能交通，同時又有宿食積滯，堵在了胃腸里，于是形成了少陽和陽明的合病，此為大柴胡湯的方義。既然是少陽陽明的合病，陽明如何治呢？在大柴胡方后面的加減法里有提到，大柴胡湯是要加大黃二兩的，沒有大黃不成其為大柴胡湯。枳實(shí)加大黃，已經(jīng)略具承氣湯之意了，只是沒有厚樸芒硝，用藥發(fā)熱量也輕些。大柴胡證的熱是在中下焦，主要表現(xiàn)為便秘或腹瀉，所以只是“郁郁微煩”，區(qū)別于小柴胡證的上熱心煩。
大柴胡湯是小柴胡湯去了黨參炙甘草，加了芍藥、枳實(shí)和大黃組成的。加芍藥是引津血下行，且去腹痛；加枳實(shí)、大黃是瀉腸胃之實(shí)。去了黨參炙甘草是因?yàn)槟c胃有積滯有熱，所以不用這種滋補(bǔ)的東西，只保留大棗和生姜建中。用生姜是因?yàn)橛袊I，當(dāng)然也是因?yàn)槲柑?。大柴胡湯的積滯不同于承氣湯證，大柴胡湯有胃虛，是胃虛不能運(yùn)化的瘀而生熱、寒積化火的積滯；承氣湯是真正的實(shí)熱證的積滯，所以大柴胡湯里可以有生姜。
說到這個大柴胡主治胃虛而有火的積滯，我和大家來分享一個醫(yī)案，是我前段時間治的一個，很有代表性。是一個痔瘡出血的醫(yī)案。張金文，男，青年。自述：痔瘡出血疼痛，出血量很大，走路都受影響?？淘\：便秘干結(jié)，胃有些返流，大腿根部酸痛，腰酸痛。脈不穩(wěn)定，時而亢躁，時而緩弱。平時食肉多，運(yùn)動少。患者提供的癥狀不多。里證有便秘；表證有腰酸腿根部酸。半表半里證卻不明顯。不明顯不等于沒有，往往不明顯是最考驗(yàn)醫(yī)生功力的時候，也是考驗(yàn)醫(yī)生是不是真正理解人體的時候。我是這樣的考慮的。脈時而亢燥時而緩弱，或可理解如瘧狀，病在進(jìn)退之間，類似于往來寒熱，邪實(shí)津虛；胃返流是嘔的類似證，其原理一樣是胃弱，半表半里證是胃弱邪入引起的；我說過，《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系是可以統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)體系的，我們也可以參考經(jīng)絡(luò)辨證。
大腿根部兩側(cè)疼痛，為肝膽經(jīng)。膽為厥陰，肝為少陽，絡(luò)的是半表半里。綜合來看可以視為有半表半里證。且失血而脈弱，又有痔瘡腫痛便秘，寒熱夾雜，情況復(fù)雜。不管多復(fù)雜，總之是有三陽并病，那就是治從少陽。便秘痔瘡嚴(yán)重，便秘是陽明，少陽陽明合病，用大柴胡加減。
一診處方：柴胡30白芍30黃芩15法夏15枳實(shí)15酒大黃10厚樸20大棗30炙甘草25干姜20吳茱萸20桂枝20當(dāng)歸20四劑
首先說為什么用干姜，因?yàn)槊}雖然不穩(wěn)定，總體來講是偏虛弱的，干姜能溫中救津液。桂枝當(dāng)歸是行血的，所謂血無止法，出血證通俗說是由血行不暢而溢出，通暢的水管和河流都不會外溢，哪里堵住了才會外溢。病人偏虛證，桂枝當(dāng)歸適用。這就是為什么止血藥大多是活血藥，比如三七。吳茱萸苦辛溫是降胃之逆的。厚樸不用講，下氣寬腸?，F(xiàn)在來看看效果。四劑未盡出血即止；便秘基本緩解；大腿根部疼痛減輕；痔瘡還會痛；小便時微有澀痛感。
二診處方：柴胡30白芍30黃芩15法夏15枳實(shí)15酒大黃10熟大黃5厚樸20大棗20炙甘草25干姜20吳茱萸20肉桂20當(dāng)歸20滑石20（包煎）四劑
滑石寒滑而除下焦?jié)駸幔覞櫥虻罎础，F(xiàn)在來看效果?；颊叻旰蟾嬖V我痔瘡基本好了，小便澀痛也消失。痔瘡這個病很難短期除根，囑病人多吃素多運(yùn)動善后。所以治病不可拘泥，有胃虛中虛，就可用姜，有大腸濕熱就可用大黃。這其中并不矛盾，有是證用是藥，這才是經(jīng)方法度。
好，先講到這，休息十五分鐘，接著講大柴胡湯。剛才有朋友問道藥的問題。先說大黃，生大黃，酒大黃。熟大黃。一般來講，藥制后氣便減，味便厚。更易走下焦。承氣湯里的大黃就是注明酒洗的。這是酒大黃，熟大黃比酒大黃更溫和。取其緩下，一般用它。枳殼和枳實(shí)，性質(zhì)差不多，枳殼溫和些，枳實(shí)峻烈些。
好，接著講大柴胡湯的加減。在臨證上，如果熱象明顯，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大棗建中即可；如果水飲明顯，則可以將生姜換成白術(shù)；如果腸胃有腐濁，可以將生姜換成藿香佩蘭。如果有大柴胡證且寒象明顯，是寒積化火的腸胃積滯，則可以將生姜換成干姜。經(jīng)方要如此靈活加減才更能效如桴鼓。大柴胡之所以能如此廣泛的運(yùn)用，是因?yàn)橛邪氡戆肜镒C，同時有下焦瘀滯的局面非常多見。這種下焦瘀滯不僅限于腸胃積滯，也包括淤血。芍藥和大黃的組合就是可以祛瘀血的。經(jīng)方大家胡希恕很擅于用大柴胡治療各種疾病，甚至有“大茶壺”（諧音）的外號。胡老常用用大柴胡治療哮喘、心血管疾病和肝臟的疾病，因?yàn)檫@些疾病往往伴有淤血證，大柴胡里的芍藥和大黃的都能下淤血。當(dāng)然，可以再加當(dāng)歸、川芎、丹皮、桃仁等去淤血的藥，顯效更快。
前面我說過，大柴胡再疑難癥重癥上很常用，下面我就來分享一個這樣的病例。曾某、女、成人?？淘\：脖子上長了個腫瘤，手摸有小芒果大小。汗出多，尤其是晚上。胸中和脖子略有阻塞感，偶有氣竄感。大便二三日一行，略不爽。脈象左右皆浮燥，沉取略偏虛；右脈偏有力。病人害怕是惡性的，要去醫(yī)院檢查，又懼怕手術(shù)，因?yàn)椴弊由仙窠?jīng)血管太多，手術(shù)不好做。我說要不先吃中藥治一段時間，管它是什么，只要吃中藥能消掉不就沒事了嗎。下面說一下辨證思路。病家證不多，亦不是很明顯。胸塞可以理解為胸肋苦滿范疇；便不爽是陽明?？梢詮拇蟛窈撝巍：钩龆?，太陽病，桂枝湯。那就是大柴胡合桂枝湯加減。
柴胡25黃芩15生半夏50大棗15枳實(shí)20厚樸20白芍15藿香10大黃6桂枝15炙甘草15生石膏60夏枯草15生鍛牡蠣各25
先說為什么去生姜加生石膏，因?yàn)槊}浮躁，且右脈略顯有力。這是有標(biāo)熱，加石膏。散堅(jiān)結(jié)，牡蠣石膏夏枯草半夏皆有此效。為什么加藿香？因?yàn)槭窍奶欤薪挂诐褡?。這是考慮到五運(yùn)六氣。五運(yùn)六氣是可以考慮，但前提必須是人體的反應(yīng)，病人舌象濕滑。
《傷寒論》體系是以人體實(shí)實(shí)在在的證為依據(jù)的。我不是反對五運(yùn)六氣，我反對的是拋開人體的實(shí)證談五運(yùn)六氣。我們治的是人體，治的又不是天地。證輕藥也輕，除半夏牡蠣外，劑量都不重?，F(xiàn)在來看效果。服藥一周后，瘤子明顯縮小。大便通，去大黃，再服。前后共服藥十五劑，瘤子用手基本就摸不到了。病勢已去，停藥。囑其注意生活規(guī)律，心情舒暢，多食海帶散結(jié)。不久后瘤子完全消失。大柴胡湯里新出現(xiàn)一味沒講過的藥，枳實(shí)。枳實(shí)這味藥是橘類的幼果，其味香烈而苦辛，是破氣藥，上能破胸之氣滿；中能消痞導(dǎo)滯；下能破大腸之氣閉氣結(jié)。和厚樸作用相近似，只不過厚樸溫厚，枳實(shí)峻烈。厚樸苦溫，香味淡厚而非濃烈，苦走下，厚也走下，在經(jīng)方中主要用于除腹?jié)M；枳實(shí)主要用于去胸滿。二藥常同用。
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