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上期病例來(lái)自于《中華皮膚科雜志》2016年第10期743頁(yè)病例報(bào)告《人工脂膜炎二例》！共47人回答正確，正確率51%。病例其實(shí)并不復(fù)雜，但小編一不小心混淆了病例圖片，多放了兩張圖片，火眼金睛的你發(fā)現(xiàn)了嗎？ 為此給大家造成的困擾，小編誠(chéng)心向大家道歉！
今天我們邀請(qǐng)到了來(lái)自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科的副主任醫(yī)師王大光，請(qǐng)他就上期的病例做詳細(xì)解讀。
王大光
醫(yī)學(xué)博士，副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、美容主診醫(yī)師
現(xiàn)任職于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，曾在美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總院表皮生物研究中心接受博士后訓(xùn)練。專(zhuān)業(yè)方向?yàn)槠つw外科、皮膚激光美容及色素性皮膚病的診療，尤其擅長(zhǎng)皮膚腫瘤、甲病及瘢痕的手術(shù)修復(fù)與激光美容技術(shù)。曾在國(guó)內(nèi)首次報(bào)告四個(gè)病種，獲醫(yī)院重大搶救二等獎(jiǎng)一次?？蒲猩现鞒职▋身?xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金在內(nèi)5個(gè)項(xiàng)目，發(fā)表文章五十余篇，曾獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和江蘇省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。目前為江蘇省衛(wèi)生廳首批醫(yī)療拔尖人才，江蘇省333工程重點(diǎn)人才，江蘇省“六大人才高峰”培養(yǎng)人才，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病分會(huì)外科學(xué)組全國(guó)委員、中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)皮膚美容分會(huì)全國(guó)委員、血管瘤與脈管畸形分會(huì)全國(guó)委員、抗衰老分會(huì)全國(guó)理事。《中國(guó)美容醫(yī)學(xué)》編委和國(guó)家自然科學(xué)基金審稿專(zhuān)家。
人工性脂膜炎是人為因素造成的皮下脂肪炎癥，原因有化學(xué)性、機(jī)械性和物理性等因素。根據(jù)發(fā)病原因，主要分為三大類(lèi)：第一類(lèi)是化學(xué)性因素引起脂膜炎，通常由局部注射藥物或化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致；第二類(lèi)是機(jī)械性因素引起的脂膜炎，多是外傷導(dǎo)致，也稱(chēng)外傷性脂膜炎；第三類(lèi)是物理因素引起，最常見(jiàn)的是寒冷性脂膜炎。
注射引起的人工性脂膜炎多是美容或藥物注射引起。既往報(bào)道最多的是用于注射美容的石蠟和植物油脂，其他美容物質(zhì)還包括羥基磷灰石、聚丙烯酰胺水凝膠等等。另外美容黑市上所注射的大量不合格或無(wú)批件的物質(zhì)也導(dǎo)致很多人工脂膜炎，但文獻(xiàn)較少報(bào)道。已有報(bào)道注射的藥物有生物堿(哌替啶、鎮(zhèn)痛新、美沙酮)、聚維酮、金鹽類(lèi)(硫金代葡萄糖)、植物甲萘醌(維生素K)、黃體酮和治療多發(fā)性硬化的Glatiramer acetate(GA) ，另外報(bào)道的生物類(lèi)制劑還有破傷風(fēng)抗毒素、肝炎疫苗、抗TNF-α藥物（依那西普）、干擾素、粒細(xì)胞集落刺激因子和白介素-2等。注射物質(zhì)引起人工性脂膜炎的發(fā)病機(jī)理主要是外源性物質(zhì)注射到皮下脂肪引發(fā)的炎癥反應(yīng)，具體機(jī)制尚不清楚,可能包括組織對(duì)沉積藥物的過(guò)敏反應(yīng)和異物反應(yīng)，也可能是注射部位血管收縮導(dǎo)致組織缺血引起。
人工性脂膜炎臨床表現(xiàn)多種多樣，可為皮下結(jié)節(jié)，皮膚正常或輕度發(fā)紅，可發(fā)生液化、蜂窩織炎、潰瘍形成或伴有木質(zhì)樣硬度的纖維性硬結(jié)。人工性脂膜炎的組織病理通常表現(xiàn)為急性小葉性脂膜炎，脂肪壞死和大量以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，在炎癥過(guò)程中，逐漸向肉芽腫性炎癥轉(zhuǎn)變，晚期病變主要表現(xiàn)為泡沫細(xì)胞形成和纖維化。注射物質(zhì)引起的人工性脂膜炎的早期階段一個(gè)典型病理表現(xiàn)是真皮內(nèi)大量炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，大多數(shù)注射物質(zhì)引起脂膜炎的浸潤(rùn)細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，但也有一些病例以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。對(duì)于人工性脂膜炎，只要醫(yī)生意識(shí)中這個(gè)概念，診斷較為容易。診斷依據(jù)包括局部注射物質(zhì)的病史，注射部位出現(xiàn)脂膜炎樣皮損，組織病理示脂膜炎改變，真皮有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如果在脂膜炎部位能找到所注射的物質(zhì)則診斷會(huì)更加明確。
人工性脂膜炎主要需與感染性脂膜炎鑒別。感染性脂膜炎主要發(fā)生于免疫力低下的患者，經(jīng)血液途徑播散的患者會(huì)出現(xiàn)多個(gè)皮損，皮損容易因感染導(dǎo)致破潰或化膿，病理學(xué)上以感染性表現(xiàn)為主，特殊染色可發(fā)現(xiàn)致病微生物，局部組織和分泌物微生物培養(yǎng)可陽(yáng)性，多數(shù)情況下兩種脂膜炎容易鑒別。需要注意的是一些注射后的脂膜炎也可能是局部細(xì)菌感染導(dǎo)致的感染性脂膜炎，這時(shí)就需要根據(jù)患者是否存在免疫低下的病史，是否伴有感染的全身癥狀，病理上是否以感染表現(xiàn)為主來(lái)鑒別，但也有極小的概率存在兩種脂膜炎并發(fā)的可能。
本期病例診斷本應(yīng)較為容易，但因小編一時(shí)疏忽，給出了1個(gè)病例的病史，卻放上了2個(gè)病例的圖片。實(shí)際上，靠左的臨床和病理圖是患者1的圖片（提供了病史），而靠右的臨床和病理圖是另外一個(gè)患者的資料（未提供病史），所以導(dǎo)致部分醫(yī)生答案選成D?；颊?在雙大腿注射胰島素部位出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)破潰，病理示真皮全層膠原間及血管周?chē)械攘恐链罅苛馨图?xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及核塵，皮下組織有小葉和小葉間隔脂膜炎改變，脂肪間隔周邊見(jiàn)多核巨細(xì)胞，因此結(jié)合臨床與病理非常容易診斷。
下面我們來(lái)看看另外一個(gè)患者的病史：女，41歲，腰腹部紅斑與結(jié)節(jié)疼痛4個(gè)月，伴破潰2個(gè)月?；颊咭蜓共糠逝?，在私人美容院予腰腹部多處注射減肥消脂針（具體成分不詳），后腹部與腰部先后出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)、破潰（圖1中右側(cè)照片），且疼痛明顯?；颊卟±硎菊嫫\層血管周?chē)案綄倨髦車(chē)∈枇馨图?xì)胞浸潤(rùn)，脂肪液化、壞死，大量紅細(xì)胞外滲（圖2中右側(cè)照片）。本例患者病理未見(jiàn)明顯脂肪小葉和間隔大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等典型的脂膜炎改變，也未見(jiàn)泡沫細(xì)胞、纖維化或脂囊腫等典型慢性脂膜炎改變（這可能也是很多醫(yī)生選擇D胰腺性結(jié)節(jié)性脂肪壞死的原因）。此患者有特殊性，由于其使用溶脂針導(dǎo)致脂膜炎，溶脂針具有溶解脂肪的作用，因此病理上脂肪壞死更為突出。此病例具有明確注射史，并表現(xiàn)為脂肪壞死及輕微脂膜炎，因此筆者仍把其歸為人工性脂膜炎，如有學(xué)者認(rèn)為診斷脂膜炎不妥，重新為這種病例命名為“人工性脂肪壞死”也未嘗不可。
注射藥物和美容物質(zhì)導(dǎo)致人工性脂膜炎在臨床上并不少見(jiàn)，在國(guó)外已有較多報(bào)道，但在國(guó)內(nèi)對(duì)此罕見(jiàn)提及。目前國(guó)內(nèi)注射治療及注射美容開(kāi)展的如火如荼，尤其黑針會(huì)無(wú)處不在，各種偽劣假冒產(chǎn)品充斥美容市場(chǎng)，所以臨床醫(yī)生一定要提高警惕，不要誤診此類(lèi)患者。
患者女，24歲，因反復(fù)顏面、四肢紅斑、水皰、潰瘍10余年，加重半個(gè)月就診。皮疹2 ~ 4周可自行緩解，皮疹消退后留下深淺不等凹陷性瘢痕，間隔1 ~ 2周可復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)不伴畏寒、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及腹痛、腹瀉。半個(gè)月前，無(wú)明顯誘因雙上肢再次出現(xiàn)大片狀紅斑、血皰及潰瘍，自覺(jué)雙上肢腫痛明顯，體溫稍高，無(wú)明顯乏力、畏寒、發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛。
體檢：入院后體溫波動(dòng)于36.4 ~ 39.2 ℃，發(fā)育正常，淺表淋巴結(jié)不大，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：雙前臂、雙手明顯腫脹，見(jiàn)大片瘀斑，其上散在血皰、壞死、結(jié)痂，部分血痂脫落后形成大小不等深潰瘍。面部、雙上肢及雙小腿見(jiàn)較多綠豆至蠶豆大小痘瘡樣瘢痕。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白107 g/L ，紅細(xì)胞壓積33%（參考值35% ~ 45%），中性粒細(xì)胞比率0.80（參考值0.40 ~ 0.75），中性粒細(xì)胞數(shù)6.35 × 109/L［（1.8 ~ 6.3） × 109/L］。潰瘍分泌物培養(yǎng)提示溶血性葡萄球菌感染。血白蛋白33.9 g/L（40 ~ 55 g/L），球蛋白41.7 g/L（20 ~ 40 g/L）。體液免疫：IgA 4.7 g/L（0.7 ~ 4.0 g/L），IgG 22.4 g/L（8 ~ 16 g/L）。
皮損組織病理檢查：部分表皮缺失，真皮全層及皮下脂肪內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀分布密集的單一核細(xì)胞，部分核深染，可見(jiàn)病理性核分裂象，血管受累，皮下脂肪大片壞死。免疫組化：TIA?1、粒酶B、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8散在、CD56、Bcl?2均陽(yáng)性，CD30散在（+），CD20、CD21均陰性，Ki?67 陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)40%，EB病毒編碼小核糖核酸（EBER）原位雜交檢測(cè)陽(yáng)性。血清抗EBV IgG（+），抗EBV IgM（-）。
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