出處：中醫(yī)雜志1993；（5）：267～268
摘要：枳實為行氣藥，白術(shù)為益氣藥，二者配伍，由于藥物用量的不同，組成了功用迥異的枳術(shù)湯與枳術(shù)丸。錢老靈活動用二方于胃癌的治療配伍中，并根據(jù)胃癌的病機特點及枳殼與枳實功用的差異，以枳殼易枳實，臨證獲得良好效果。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
1．脾虛氣弱，健脾益氣，重白術(shù)而輕枳殼，使氣旺而不壅滯
臨證所見，胃癌病屬脾虛氣弱者占較大比例。此類證侯，法當(dāng)補益，可遣黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、米仁、扁豆、山藥、炙甘草之類施治，這是通常的用藥方法。但錢老認(rèn)為，虛證治虛，僅為大法，乃在示人以規(guī)矩，不應(yīng)拘泥。靈活變通，知常達(dá)變，才是獲效的關(guān)鍵。錢老體會到，胃癌病機復(fù)雜多變，邪氣的影響及脾胃功能的障礙，往往使病人虛無純虛，因虛致“實”，治療宜扶正、“瀉實”兩相兼顧。例如，脾虛氣弱之胃癌患者，除見面色蒼白無華、少言懶動、食少納差、泄瀉、脈虛弱等純虛征象外，還常有胃脘脹滿、食入脹甚，或腸鳴作響、噯氣、矢氣多等“實象”。對此情況，則不宜專用益氣健脾之品。錢老強調(diào)，此脹之“實象”雖本質(zhì)上是因氣虛無力運行所致，但若徒以增氣，往往隨脾氣的恢復(fù)而病人腹脹尤甚，這是氣驟生而滯于中，不得運行的表現(xiàn)，反給病人帶來不利影響。針對上述現(xiàn)象，錢老臨證，每于健脾益氣時，以白術(shù)等配少量枳殼疏導(dǎo)氣機，所謂補中寓通，動靜結(jié)合，這就消除了虛脹，避免了“呆補”的不良作用，從而促進了胃癌病人脾胃虛弱、胃腸功能紊亂的恢復(fù)。
益氣健脾之用白術(shù)、枳殼配伍，實用枳術(shù)丸之含義。此時，錢老白術(shù)用量一般為15g，病人無舌燥、口干，則用至24g；而枳殼充其量不過6g。通參整個方劑，則補消之功彰然。
2．脾胃氣滯，寬中理氣，重枳殼而輕白術(shù)，使氣暢而不耗氣
中焦氣機不行，脾胃氣滯，亦是胃癌病人常見的證型。脾主健運，主化物，主升；胃主受納，主腐熟，主降。脾胃功能的正常發(fā)揮，有賴二者的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。若受腫瘤、邪毒等損傷，脾不運化升清，胃不腐納降濁，氣機運行逆亂，壅塞于中，則形成脾胃氣滯證，表現(xiàn)為脘腹?jié)M悶、脹痛、氣竄不定，或脹痛連及兩脅、胸膈，納呆食少，食入后胸脘堵塞感，或惡心、嘔吐、噯氣、呃逆等。
氣滯在中焦，則宜寬中理氣。對此，錢老用藥亦善在配伍中加入枳殼、白術(shù)，且常以枳殼為主組方。錢老認(rèn)為，枳殼功專入中焦，善寬中理氣、消脹除滿，是治療各種原因所致之氣滯作脹之要藥。因其性和緩，不偏寒熱，祛邪而不傷正，故凡實脹、虛脹皆為不可缺少之品。又因中焦為氣機運轉(zhuǎn)之樞紐，調(diào)中焦則脾升、胃降，氣機暢達(dá)，故無問脹之在上、在中、在下亦皆相宜。錢老應(yīng)用，如脹在胸膈，以枳殼配瓜蔞皮；脹在胃脘配佛手、香櫞、八月札；脹在兩脅配合歡皮、香附、柴胡；脹在小腹配大腹皮、炒萊菔子；食后脹甚或脹由食滯者配焦山楂、焦六曲、雞內(nèi)金、炒麥芽；脹由痰阻者配制半夏、陳皮、茯苓；脹由腫瘤進展所致者配莪術(shù)、昆布、海藻、天龍；脹而兼痛配廣木香、延胡索、川楝子；脹而嘔惡配姜半夏、陳皮、代赭石；脹而泄瀉，配煨木香、白扁豆；脹甚不解者配厚樸等。
錢老強調(diào)，理氣藥多耗氣、散氣，用之權(quán)衡失當(dāng)，易生弊端，故臨證還應(yīng)少佐益氣健脾之品以調(diào)和之。白術(shù)為益氣佳品，善固中土而又具走散之性，得諸辛香之品，散中有守，守而不礙散，理氣不慮傷氣，從而更有助于提高治療效果。
鑒于此，對脾胃氣滯之證，錢老組方，每以枳殼為主，并根據(jù)患者的病情特點及病變部位，輔以相應(yīng)的理氣或其它藥物，最終佐少量白術(shù)而求全功。錢老枳殼用量為15～24g，白術(shù)為6g左右。
3．濕濁中阻，祛濕運脾，枳殼、白術(shù)并重，使?jié)窕薪?/p>
濕濁內(nèi)阻之證，一在苦溫燥濕，一在運脾化濕，同時前人還強調(diào)，氣能化濕，氣化則濕化。白術(shù)稟甘、苦、溫之性，歸經(jīng)脾胃，善燥濕并健脾助運；枳殼辛散理氣，調(diào)氣機而助三焦氣化功能，故錢老認(rèn)為，二者配伍，相輔相成，相得益彰，是祛濕之良好藥對，對胃癌證見濕阻、脾困者，具重要作用。
濕濁內(nèi)阻之證，臨床所見有二。其一屬外濕內(nèi)侵，即先有濕濁困遏而后中焦壅滯，脾失健運，此謂外濕困脾；其二屬濕由內(nèi)生，即先有脾失健運，脾不化濕而后濕濁滯留，此謂脾虛濕阻。屬外濕困脾者常有四肢困重酸痛、精神萎糜不振，頭重或頭暈、頭痛、腹脹食少或大便泄瀉等以外濕留滯為主的癥狀；屬脾虛濕阻者多呈脘腹脹滿或痞悶，身倦無力，肢體重著、面色晦黑、食少納呆、厭油膩、口淡無味或口中粘膩、惡心嘔吐、瀉泄或水樣便，一日數(shù)行等脾不化濕為主的表現(xiàn)。錢老辨治，則以枳殼、白術(shù)相結(jié)合，再酌加相應(yīng)藥物以奏效。
4．胃津不足，益胃生津，枳殼、白術(shù)皆輕，開而食化
胃癌見胃津不足者，治宜益胃生津，而用沙參麥冬湯、養(yǎng)胃湯等。但錢老除此之外，還時常配以少量枳殼、白術(shù)以理氣健脾，其用意頗深：蓋脾胃為氣血生化之源，主化萬物，津液亦來源于水谷精微。若胃津虧虛，胃氣受傷，勢必?fù)p及脾胃生化功能，致使脾胃無力腐化水谷精微以生陰津。以枳殼、白術(shù)調(diào)中氣，既可改善食欲、促進胃納，又能助化源，使胃津滋生，含從本求治之義，此其一；其二，滋陰生津之品多陰柔粘膩，易致脾胃功能呆滯，籍枳殼、白術(shù)之功，可使補而不滯，滋而不膩，則寓動靜相合之理。
胃津不足，主要見證有口干、口渴、唇燥、便秘、胃脘虛痞、食少、舌苔薄或少苔、無苔、脈細(xì)等。宜益胃生津，錢老習(xí)用南沙參北沙參、天花粉、石斛、玉竹、太子參、蘆根、麥冬、生地等甘寒之品治療，通常還配伍酸味之白芍入上述諸藥中以酸甘化陰。如此，再兼之枳殼、白術(shù)，則相結(jié)合之方配伍精當(dāng)，理法明確，用藥獨到，相輔相成，驗之臨床，確有理想效果。此種情況下，枳殼用量多為6g左右。
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