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患者，女性，65歲，因“頭痛伴嘔吐3h”入院。入院前3h在家中炒菜時(shí)突發(fā)劇烈頭痛，頭痛呈“刀劈樣”，伴噴射性嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。起病時(shí)無肢體活動(dòng)不利及意識(shí)障礙?；颊哂?20救護(hù)車急診送至我院。此次發(fā)病前，患者未有摔倒外傷。

患者既往有高血壓病史一年余，最高時(shí)170mmHg/100mmHg，未經(jīng)藥物治療，平時(shí)未經(jīng)常測(cè)量血壓。否認(rèn)心臟病史。

否認(rèn)嗜煙酒史，否認(rèn)家族性疾病史，父母已故，丈夫及兒子均體健。

一、體格檢查

內(nèi)科查體：痛苦面容，T 37.3℃，HR 67次/min，心律齊, BP 190 mmHg/112 mmHg，R 16次/min，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音正常。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：

（1）嗜睡，部分對(duì)答切題，部分體檢欠合作。

（2）顱神經(jīng)：雙側(cè)額紋等對(duì)，雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)正常，眼震(-)，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，等大等圓，光反射存在；雙側(cè)鼻唇溝等對(duì)，伸舌居中。

（3）運(yùn)動(dòng)：四肢肌張力、腱反射正常，四肢活動(dòng)自如，肌力檢查欠合作。雙側(cè)病理征(-)。

（4）感覺系統(tǒng)：雙側(cè)面部、軀干及肢體觸、痛覺檢查和雙側(cè)深感覺、復(fù)合感覺檢查欠合作。

（5）腦膜刺激征：頸抵抗(+)，克氏征(+)。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC 11.3X109/L，中性粒細(xì)胞79.2%，Hb 135 g/L，PLT 200X109/L。

電解質(zhì)：血鉀3. 59 mmol/L，血清鈉135 mmol/L，血清氯96 mmol/L。

FBG: 5.7 mmol/L。

肝功能：血清總蛋白81g/L，血清白蛋白43 g/L，血清球蛋白38 g/L，血清白/球蛋白比1.2，γ- GT85 IU/L，血清ALT 40 IU/L，AST 23 IU/L，血清AKP 110 IU/L, TB 10 μmol/L，DB 2 μmol/L。

腎功能：BUN 4.3 mmol/L, Cr 70 mmol/L， UA 279 μmol/L。

凝血功能：PT 11s，APTT 20.3s，INR0.98，F(xiàn)g1.97g/L。

3P試驗(yàn)：(-)。

三、輔助檢查

（1）頭顱CT檢查（2021年1月17日，發(fā)病后1h）：側(cè)裂池、環(huán)池、鞍上池、四疊體池、腦溝及第四腦室高密度影，提示急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（見下圖）。

頭顱CT

（2）腦數(shù)字減影血管造影（DSA）（2021年1月17日，發(fā)病后10h）：右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤（見下圖）。

腦數(shù)字減影血管造影

（3）胸片檢查：未見明顯異常。

（4）心電圖檢查：竇性心律。

四、診治經(jīng)過

1.診斷

（1）急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（2）右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤急性破裂。

（3）高血壓病3級(jí)(極高危)。

2.處理

（1）一般處理及對(duì)癥治療：絕對(duì)臥床4~6周，安靜休息；保持氣道通暢，密切監(jiān)測(cè)生命體征；保證營(yíng)養(yǎng)及保持水、電解質(zhì)平衡，防治肺部感染等并發(fā)，;避免情緒激動(dòng)和用力，保持排尿及大便通暢。

（2）降低顱內(nèi)壓：應(yīng)用甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓。

（3）調(diào)控血壓：將收縮壓控制于160 mmHg。

（4）防治腦血管痙攣：防治血容量不足，避免過度脫水；避免血壓過低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90 mmHg以上；早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，尼莫地平口服60 mg，每日4次，共服21天。

（5）手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤：患者入院當(dāng)天完善相關(guān)輔助檢查后即行DSA，發(fā)現(xiàn)右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。造影后立即送至手術(shù)室行右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

（6）防治腦積水：密切觀察患者意識(shí)情況(GCS評(píng)分)，并于術(shù)后24h、72h及1周復(fù)查頭顱CT，術(shù)后患者一直嗜睡，頭顱CT檢查提示雙側(cè)急性腦積水，急診行左側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。引流術(shù)后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，兩周后出院時(shí)神志清醒。出院醫(yī)囑：注意休息，控制血壓，健康生活方式，定期影像學(xué)隨訪(包括MRA. CTA或DSA復(fù)查)，了解動(dòng)脈瘤是否復(fù)發(fā)。

五、病例分析

1. 病史特點(diǎn)

女性，65歲，活動(dòng)中急性起病，以劇烈頭痛和噴射性嘔吐為主要癥狀。既往有“高血壓病史"，未經(jīng)藥物治療。

體格檢查：嗜睡，痛苦面容，T 37. 3℃，HR 64次/min，心律齊，BP 190 mmHg/112 mmHg，頸抵抗(+)，克氏征( +)，四肢肌張力及腱反射正常，四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)病理征(-)。

輔助檢查：頭顱CT掃描示側(cè)裂池、環(huán)池、鞍上池、四疊體池及腦溝高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦DSA檢查提示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。血液學(xué)檢查提示血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。

2.診斷與診斷依據(jù)

（1）急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

診斷依據(jù)：

定位診斷：神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為意識(shí)水平下降及腦膜刺激征陽性，未見明顯局灶性體征，雙側(cè)病理征(-)。結(jié)合頭顱CT檢查結(jié)果，定位于蛛網(wǎng)膜下腔。

定性診斷：患者老年女性，既往高血壓史，未用藥控制，于活動(dòng)狀態(tài)急性起病，以劇烈頭痛及噴射性嘔吐為主要癥狀，意識(shí)水平下降及腦膜刺激征陽性。起病前未有外傷史，結(jié)合頭顱CT檢查所見，急性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷明確。

（2）右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤急性破裂。

診斷依據(jù)：根據(jù)頭顱CT、DSA檢查及術(shù)中所見，可明確診斷為右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤急性破裂。

（3）急性梗阻性腦積水。

診斷依據(jù)：患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后持續(xù)處于嗜睡狀態(tài)，頭顱CT檢查可見雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，急性梗阻性腦積水診斷明確。

（4）高血壓病3級(jí)(極高危)。

診斷依據(jù)：發(fā)現(xiàn)高血壓1年余，未經(jīng)藥物治療；入院時(shí)，收縮壓大于180 mmHg，舒張壓大于110 mmHg；出現(xiàn)腦血管疾病并發(fā)癥。

3. 鑒別診斷

（1）急性自發(fā)性腦出血：腦出血多有與出血部位相關(guān)的偏癱，如腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，則同時(shí)表現(xiàn)出偏癱與腦膜刺激征；腦出血的頭顱CT檢查可見腦實(shí)質(zhì)局灶性血腫，而不是出血僅見于蛛網(wǎng)膜下腔。

（2）腦膜炎：結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性或病毒性腦膜炎均可出現(xiàn)頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。但腦膜炎發(fā)病一般不如蛛網(wǎng)膜下腔出血急驟，病初常先有發(fā)熱，腦脊液有相應(yīng)的感染性表現(xiàn)，頭顱CT檢查無蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（3）腦腫瘤出血(瘤卒中)：可有慢性頭痛史及相關(guān)腫瘤病史，常有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭顱CT增強(qiáng)掃描可見累及腦實(shí)質(zhì)的腫瘤及出血灶。

六、處理方案及理由

入院當(dāng)天行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，造影后立即送至手術(shù)室行右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，以防止動(dòng)脈瘤再次破裂。

術(shù)后，絕對(duì)臥床，保持氣道通暢，密切監(jiān)測(cè)生命體征。給予鼻飼流質(zhì)，保證營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)平衡，防治肺部感染等并發(fā)癥；避免情緒激動(dòng)和用力，保持排尿及大便通暢。

應(yīng)用脫水劑，降低顱壓，調(diào)控血壓，保持收縮壓低于160mmHg。防治腦血管痙攣，防治血容量不足，保持舒張壓不低于90 mmHg及早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑。術(shù)后患者發(fā)生急性梗阻性腦積水，即行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。病情穩(wěn)定后，仍需長(zhǎng)期控制血壓,保持健康生活方式,定期影像學(xué)隨訪。

七、要點(diǎn)與討論

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及診斷標(biāo)準(zhǔn)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因，占75%~80%，其破裂出血的主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、過量飲酒、動(dòng)脈瘤體積較大等。頭顱CT聯(lián)合DSA掃描是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。3D- DSA掃描不僅具有動(dòng)脈瘤診斷的高敏感性，還能更明確地描述動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征和解剖位置，對(duì)于指導(dǎo)動(dòng)脈瘤手術(shù)大有裨益。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本治療原則

蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本治療原則包括：降低顱內(nèi)壓，防治再出血，防治腦血管痙攣及防治腦積水。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血壓波動(dòng)與動(dòng)脈瘤的再破裂有顯著相關(guān)性。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)指南指出，需要應(yīng)用可滴定的降血壓藥物，以便在調(diào)控血壓的同時(shí)，在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持正常腦灌注之間取得平衡。盡管血壓控制的閾值標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，但將收縮壓控制于160 mmHg應(yīng)該是有利的。同時(shí)，歐洲卒中組織(ESO)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南建議，如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg以上。手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或介入栓塞動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔再出血的最好方法，現(xiàn)在主張盡早夾閉后再栓塞動(dòng)脈瘤，以防止再出血，因?yàn)槌醮纬鲅∷缆适?0% ，再次出血的病死率增高到60%左右。

文 | 醫(yī)谷二軍大

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