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熟悉的陌生人:診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血看似簡單實(shí)則不易

近期在臨床上先后碰到幾例關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷問題,大抵都是患者臨床表現(xiàn)疑似該病,但頭顱 CT 陰性,復(fù)查頭顱 CT 依然陰性,是否能診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血?

突然間發(fā)現(xiàn)關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷問題仍存在許多細(xì)枝末節(jié),之前對它的認(rèn)識也僅僅以筌為魚。蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷較神經(jīng)內(nèi)科其他疾病相對簡單,但臨床上誤診仍不少見,直接截取相關(guān)文獻(xiàn)更為直觀 [1]。以下針對蛛網(wǎng)膜下腔出血這個(gè)「熟悉的陌生人」的診斷問題同大家分享。

定義

2015 年國內(nèi)最新的蛛網(wǎng)膜下腔出血指南定義:顱內(nèi)血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),臨床上將 SAH 分為外傷性與非外傷性兩大類。

非外傷性 SAH[1] 最主要病因?yàn)閯?dòng)脈瘤,約占全部病例的 85% 左右,其中約 80% 病例為動(dòng)脈瘤破裂出血,而 10% 為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血(PNSH)預(yù)后較好。

診斷流程圖

診斷 SAH,流程圖為臨床醫(yī)師提供了較為直觀的診斷思路。然而,對比中外兩張流程圖(圖 1a、b),是否發(fā)現(xiàn)其中的細(xì)小差別:

1. 國外診斷流程圖為頭痛發(fā)作 6 h 以后,那么,發(fā)病 6 h 以內(nèi)明確診斷的依據(jù)是什么?

2. 國內(nèi)頭顱 CT 平掃陰性后直接腰椎穿刺確診,而國外在認(rèn)同頭顱 CT 平掃及腰椎穿刺陰性作為排除 SAH 金標(biāo)準(zhǔn)之外,將 MRI/MRA、CTA 作為等同的協(xié)診手段列入其中;

3. 國內(nèi)流程圖中雖有 CTA/MRA 檢查,但是在 CT 平掃陽性基礎(chǔ)上進(jìn)行,其目的作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因分析。

進(jìn)行文獻(xiàn)翻閱,發(fā)現(xiàn)其背后隱含的「故事」有點(diǎn)意思。


圖 1a[2]:2015 年中國蛛網(wǎng)膜下腔出血指南診斷流程圖


圖 1b[3]:蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病 6 小時(shí)后診斷流程圖

臨床表現(xiàn)

蛛網(wǎng)膜下腔出血最為典型的臨床表現(xiàn)為頭痛,被描述為雷擊樣。然而,有數(shù)據(jù)顯示 [1] 僅 10% 的雷擊樣頭痛病因?yàn)?SAH。SAH 患者 70% 表現(xiàn)為單純頭痛而無神經(jīng)??贫ㄎ惑w征,其他臨床表現(xiàn)包括暈厥(25%)、惡心 / 嘔吐(75%)。

那么,諸多非特異性臨床表現(xiàn)如何支持 SAH 的臨床診斷?有研究證實(shí) [1],Ottawa 蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床診斷準(zhǔn)則(表 1)敏感性可達(dá) 100%、特異性為 7.6%、陰性預(yù)測值為 100%,可協(xié)助臨床醫(yī)師擬診 SAH。

表 1 渥太華 SAH 診斷準(zhǔn)則                     

適用于:年齡>15 歲新發(fā)的非創(chuàng)傷性頭痛患者,且頭痛在 1 小時(shí)內(nèi)達(dá)到最高峰。

不適用于:新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、動(dòng)脈瘤病史、SAH 病史、顱內(nèi)腫瘤、反復(fù)頭痛病史(≥ 6 個(gè)月病程中有 3 或 3 次以上發(fā)作)。

以下高危因素 ≥ 1 項(xiàng)應(yīng)考慮 SAH

1. 年齡 ≥ 40 歲

2. 頸部疼痛或僵硬

3. 確認(rèn)有過意識喪失

4. 用力時(shí)發(fā)病

5. 雷擊樣疼痛(迅速達(dá)到峰值)

6. 頸部活動(dòng)受限


頭顱 CT

臨床上,疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血且非外傷性頭痛發(fā)作的患者首選非增強(qiáng)頭顱 CT 來診斷 SAH。

2016 年 STORKE 雜志刊登的一篇 META 分析得出結(jié)論 [5]:起病 6h 內(nèi)的 SAH 患者使用非增強(qiáng)頭顱 CT 的敏感性可達(dá) 0.987 及特異性為 0.999;陰性似然比為 0.010,當(dāng)然其前提是在有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及放射科醫(yī)師共同診斷下。

由此看來,發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)非增強(qiáng)頭顱 CT 對診斷 SAH 有明確的價(jià)值。CT 檢查中新鮮的血液在蛛網(wǎng)膜下腔的信號和腦組織十分接近,但由于腦脊液的循環(huán),血液中的氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)換為正鐵血紅蛋白,因此 CT 敏感性逐漸下降,尤其是隨著時(shí)間推移蛛網(wǎng)膜下腔的血液會(huì)出現(xiàn)吸收和再分配,從而導(dǎo)致 CT 出現(xiàn)假陰性結(jié)果,致其敏感性尚未達(dá)到 100%。

隨著發(fā)病時(shí)間延長,頭顱 CT 的敏感性下降,其具體數(shù)值目前暫無權(quán)威的研究使之達(dá)成一致:多項(xiàng)研究認(rèn)為 [6]SAH 起病 12 小時(shí)內(nèi)頭顱 CT 敏感性約 97%,24~48 小時(shí)敏感性 >90%;2011 年 Perry et al[7] 在 BMJ 發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為 6 小時(shí)后其敏感性下降至 85.7%。

目前無循證依據(jù)支持單純頭顱 CT 運(yùn)用于 SAH 的診斷 [6],高敏感性的 6 小時(shí)內(nèi)頭顱 CT 的結(jié)果在 SAH 的診斷上也僅為必要而非充分條件。

腰椎穿刺

流程圖中可見頭顱 CT/ 腰椎穿刺(LP)是診斷 SAH 的金標(biāo)準(zhǔn);Perry et al[8] 的一項(xiàng)大型前瞻性研究結(jié)果得出 CT/LP 的敏感性及陰性預(yù)測值均達(dá) 100%,故腰椎穿刺在多數(shù)臨床醫(yī)師心中作為診斷 SAH 的必然方法。

臨床上較為熟知的 SAH 腰椎穿刺結(jié)果為腦脊液三管實(shí)驗(yàn),然而肉眼結(jié)果可存在偏差,若減少誤診率仍需鏡下行腦脊液檢查。 Perry et al[9]2015 年再次發(fā)表在 BMJ 的一大型前瞻性研究認(rèn)為收集四管腦脊液,任意一管中未見黃變(血液降解所致)且第四管腦脊液 RBC<2000X106/L 可排除 SAH。

腦脊液中 RBC<2000X106/L 邊界值的敏感性及特異性達(dá) 93%,其中任何一管出現(xiàn)黃變則其敏感性及特異性則升至 100%;單純腦脊液黃變的敏感性僅 47%。

歐洲指南指出,對疑似 SAH 但頭顱 CT/MRI 未能明確診斷的患者必須行腰椎穿刺術(shù)(II 級推薦,B 級證據(jù))[10],同時(shí)較多研究者認(rèn)為無論頭顱 CT 是否陽性,理所當(dāng)然要做 LP 檢查。

然而理想很豐滿現(xiàn)實(shí)很骨感,LP 為侵入性診斷方式,受患者自身恐懼心理、時(shí)間限制、術(shù)后醫(yī)療性感染、潛在的醫(yī)患矛盾及存在 LP 的禁忌癥等眾多因素,LP 不是你想做想做就能做。

BMJ Open 近期發(fā)表了一篇很有意思的文章 [11],作者從風(fēng)險(xiǎn)--獲益角度對急診和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師 LP 檢查的完善程度進(jìn)行調(diào)查:基于 UK 研究指出 LP 的漏診率為 40%~50%,調(diào)查結(jié)果得出,至少有 40% 的急診醫(yī)師不愿意跟從指南的要求對 CT 陰性患者進(jìn)一步行 LP 操作,而更愿意接受非侵入性診斷的方式,哪怕增加了誤診風(fēng)險(xiǎn)。故臨床上常借助其他手段如 CTA、MRA、DSA 等進(jìn)行診斷。

此外,在何時(shí)進(jìn)行腰椎穿的刺上也存在爭議,有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該在頭顱 CT 陰性后立即進(jìn)行,而不用考慮發(fā)病時(shí)間,但這時(shí)往往存在假陰性的可能:由于腦脊液的黃變通常需要幾個(gè)小時(shí),而發(fā)病初期常無法檢測出黃變,故為了避免假陰性的出現(xiàn)建議腰穿在起病 8 小時(shí)后執(zhí)行 [12]。

CT/CTA

約 85% 的非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病因?yàn)閯?dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤,近期研究證實(shí) [6]64 排螺旋 CTA 對診斷 >3 mm 的動(dòng)脈瘤敏感性及特異性分別達(dá) 98% 和 100%,而 <4 mm 的動(dòng)脈瘤其敏感性會(huì)下降。

CT/CTA 的優(yōu)點(diǎn)在于診斷 SAH 的同時(shí)還可進(jìn)行病因的診斷,但因其需血管內(nèi)注入造影劑故有潛在的過敏反應(yīng)或腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。美國急診醫(yī)學(xué)研究院(AAEM)臨床指南委員會(huì)給予頭顱 CT 陰性而患者拒絕 LP 診斷或 LP 診斷不明的情況下完善頭顱 CTA 以 B 級證據(jù)。

MR/MRA

MR/MRA 在臨床上也用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷,其匯總靈敏度及特異性 [1] 分別為 95% 和 89%,2002 年一研究對比 CT 和 MR 對 SAH 的敏感性,發(fā)現(xiàn) MR/MRA 對 >3 mm 的動(dòng)脈瘤的敏感性 >95%,較 CTA 的敏感性稍低。

MRI 被用于進(jìn)一步的診斷方式優(yōu)點(diǎn)在于患者可不用暴露在射線環(huán)境中,其次對區(qū)別其他疾病所致的頭痛有較大的意義,如顱內(nèi)腫瘤、多發(fā)性硬化、腦炎等,但臨床上由于條件、技術(shù)的限制,其耗時(shí)較長,故臨床上較少用于急性期 SAH 的進(jìn)一步診斷。

DSA

DSA 因具有高時(shí)空分辨率的特征,因此是明確 SAH 病因及發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),既可視為診斷手段也可作為治療手段,較傳統(tǒng)開顱手術(shù)對患者來說創(chuàng)傷小預(yù)后佳,但作為侵入性術(shù)士,具有耗時(shí)、昂貴、醫(yī)師操作專業(yè)要求、造影劑的副作用等限制。

據(jù)統(tǒng)計(jì)首次行 DSA 術(shù)的患者中陰性率為 20%~25%,一周后再次復(fù)查約有 1%~2% 的患者可發(fā)現(xiàn)之前未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤,受相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)所限,因此只能根據(jù)患者自身要求定奪。對于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人 DSA 往往不耐受,容易產(chǎn)生偽影等表現(xiàn),因此需要嚴(yán)格的規(guī)范程序、嫻熟的操作技巧,此外當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)投照位置角度不佳時(shí)還需要特殊位置的投照位置。

Ann Neurol 和 Radiology 的兩篇 META 分析 [13,14] 均提示 CTA 較 DSA 同樣具有較高的敏感性,但對于小于 5 mm 動(dòng)脈瘤時(shí) DSA 的敏感性更高,所以當(dāng) CTA 不能進(jìn)一步診斷動(dòng)脈瘤病因的情況下可選擇行 DSA 明確診斷。

所謂知己知彼方能百戰(zhàn)不殆,以上為臨床醫(yī)師提供一些參考依據(jù),權(quán)衡利弊,盡可能選擇最佳性價(jià)比的診斷手段;鉆尖仰高,對蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷方式的認(rèn)知仍有不足,這篇小文若能或僅能作為拋磚引玉的作用,也是其價(jià)值所在,與君共享。   

參考文獻(xiàn)

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編輯: 沈亮亮                                                                                     

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