作者：袁鋒
肩關(guān)節(jié)是全身活動度最大的關(guān)節(jié)，也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。
狹義的肩關(guān)節(jié)指的是盂肱關(guān)節(jié)，由肩胛盂、肱骨頭和連接兩者的關(guān)節(jié)囊韌帶組成。正常情況下，盡管肩關(guān)節(jié)活動范圍很大，但由于關(guān)節(jié)囊韌帶及盂唇的限制，肱骨頭始終和肩胛盂處于對合狀態(tài)。之所以說肩關(guān)節(jié)是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，是由于盂肱關(guān)節(jié)有其特殊的解剖特點，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素分為靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
肩關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括匹配的肱骨頭和關(guān)節(jié)盂、關(guān)節(jié)囊盂唇復(fù)合體、盂肱韌帶、喙肱韌帶等，盂唇及盂肱韌帶韌帶是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵性因素，在正常情況下，肱骨頭僅有1/4與關(guān)節(jié)盂接觸，由于關(guān)節(jié)盂唇的存在使二者的接觸面積增加到3/4，并且與關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱止點緊密融合在一起。
盂肱韌帶分為上、中、下盂肱韌帶三部分，是肩關(guān)節(jié)前方的主要穩(wěn)定因素，盂肱上韌帶是肩關(guān)節(jié)0°外展位時阻止肩關(guān)節(jié)向下脫位的主要因素，盂肱中韌帶在肩關(guān)節(jié)輕度、中度外展時限制肩關(guān)節(jié)外旋，盂肱下韌帶前束和后束構(gòu)成吊床樣結(jié)構(gòu)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，前束是肩關(guān)節(jié)外展大于45°時肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定的主要定因素，限制肩關(guān)節(jié)下方半脫位的主要靜力性因素是旋轉(zhuǎn)間隙復(fù)合體和盂肱下韌帶前束。
肩關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌長頭以及肩胛帶肌等。肩袖由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌組成，分別覆蓋盂肱關(guān)節(jié)的前、上及后方，猶如動力性韌帶，加強肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肱二頭肌長頭肌腱位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，起自盂上結(jié)節(jié)，上覆以由盂肱上韌帶延伸加厚的肱橫韌帶，全為滑膜包圍，滑膜反折形成支持帶(腔系膜)懸掛于關(guān)節(jié)囊上，肌腱雖在關(guān)節(jié)內(nèi)，但仍在滑膜外。肱二頭肌長頭肌腱可以穩(wěn)定肱骨頭。
此外，三角肌產(chǎn)生主要的垂直剪力，肱三頭肌長頭肌腱由后方向加強盂唇，喙肩韌帶起于喙突的外側(cè)緣，止于肩峰外側(cè)緣的下方，與肩峰前緣形成喙肩弓，提供肩關(guān)節(jié)上方的穩(wěn)定。肩部肌肉動力性穩(wěn)定作用機制有：肌肉容積效應(yīng)產(chǎn)生肌腱的被動張力；肌肉收縮擠壓關(guān)節(jié)面；關(guān)節(jié)活動繼發(fā)加強韌帶被動約束力；關(guān)節(jié)周圍肌肉的同步收縮使關(guān)節(jié)應(yīng)力始終指向關(guān)節(jié)面中心，以及本體感覺反射作用。
正是因為肩關(guān)節(jié)特殊的解剖特點，其非常容易發(fā)生不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有很多分類方法。按肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的方向分類，分為前向、后向、下向及多向不穩(wěn)定。此分類對于理解不穩(wěn)發(fā)生的原因，體檢的陽性發(fā)現(xiàn)，以及治療方法都有幫助；按病因分為創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和非創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，前者多為單側(cè)肩關(guān)節(jié)的單向不穩(wěn)定，常伴有Bankart損傷，常需要手術(shù)治療，后者多為微小創(chuàng)傷或先天性疾病引起的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，常有多方向、雙側(cè)不穩(wěn)定；按穩(wěn)定程度分類，分為偶發(fā)不穩(wěn)后疼痛、半脫位、全脫位。在偶發(fā)、未發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)后肩疼痛，患者無不穩(wěn)的感覺，也無明顯的脫位及半脫位的病史。
疼痛是最明顯的癥狀，在過頭活動時疼痛明顯，借助影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡會發(fā)現(xiàn)典型的損傷，以明確診斷。半脫位多由于反復(fù)的小創(chuàng)傷引起，是盂肱關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的部分分離，并能產(chǎn)生相應(yīng)的不穩(wěn)癥狀。半脫位通常是一過性的，可自行復(fù)位。如果因為各種原因肱骨頭和肩胛盂喪失了對合狀態(tài)，則稱之為肩關(guān)節(jié)脫位。有時很難區(qū)分脫位和半脫位，這并不重要，因為兩者的損傷病理是相似的。
肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中最容易發(fā)生不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，而肩關(guān)節(jié)前脫位導(dǎo)致的前向不穩(wěn)定是肩關(guān)節(jié)各方向不穩(wěn)發(fā)生率最高的。肩關(guān)節(jié)前向脫位的一剎那，肱骨頭沖破關(guān)節(jié)囊韌帶的束縛，滑向肩胛盂的前側(cè)或者前下側(cè)。這一脫位會造成三種常見的結(jié)構(gòu)性損傷：先是肱骨頭向前突破時造成前側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的撕裂，這種撕裂常連帶肩胛盂的盂唇（Bankart損傷）；其次是肱骨頭向前滑落時對肩胛盂前下緣造成撞擊，引起肩胛盂前下緣的骨折或者骨缺損；另外，當肱骨頭滑落后肩胛盂前緣對肱骨頭后側(cè)的反向撞擊，造成肱骨頭后側(cè)部分的骨缺損（Hill-Sach損傷）。
肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定一般由外傷引起。主要是外傷引起的脫位，脫位發(fā)生后，大部分人不能自行復(fù)位，需要到醫(yī)院由醫(yī)生進行復(fù)位。但是，肩關(guān)節(jié)的復(fù)位操作并不是終極治療。很多患者，特別是年輕患者，復(fù)位后會再次脫位，就稱為復(fù)發(fā)性脫位，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后之所以會復(fù)發(fā)，主要是因為盡管醫(yī)生通過復(fù)位操作恢復(fù)了肱骨頭和肩胛盂的對合狀態(tài)，但肩關(guān)節(jié)脫位所造成結(jié)構(gòu)性損傷并未得到修復(fù)。首先，關(guān)節(jié)囊-盂唇結(jié)構(gòu)一旦從肩胛盂撕脫，往往不能再與肩胛盂自行愈合，對肱骨頭向前滑出的限制始終未得到恢復(fù)；其次，肩胛盂的骨缺損并未得到修復(fù)，肩胛盂變小了，肱骨頭也更容易從肩胛盂邊緣滑出去；最后，肱骨頭的骨缺損也未得到修復(fù)，也增加了脫位復(fù)發(fā)的可能。
初次脫位發(fā)生后，盡管造成一系列結(jié)構(gòu)性缺陷，但也并不是所有人都會復(fù)發(fā)。如果患者很少做向后上的揮臂動作，平時工作和生活中肩部受力很小，盡管肩關(guān)節(jié)有結(jié)構(gòu)性缺陷，脫位也不一定復(fù)發(fā)。這種情況主要出現(xiàn)在極少運動的老年人。但是對于年輕患者，因為生活、工作以及運動的需要，肩關(guān)節(jié)隨時都承受前向應(yīng)力，隨時都有向前脫出的趨勢，當這一趨勢達到一定限度就會造成復(fù)發(fā)。有研究表明，年輕患者初次脫位后再脫位的幾率超過90%，那些經(jīng)常做揮臂動作或者對抗性運動的患者脫位復(fù)發(fā)的幾率更高。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者除了明顯影響日常生活外，因為肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)會有過早的老化，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。對于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位或者不穩(wěn)，除非能夠嚴格限制活動來避免復(fù)發(fā)，一般建議進行手術(shù)治療。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定已經(jīng)成為一種趨勢，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快的優(yōu)點。
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