過去50年，中國農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)幾經(jīng)沉浮，經(jīng)歷了巨大的社會變遷，每一次變遷過程都與特定體制下的社會制度緊密相連。20世紀(jì)50年代，舉世無雙的“赤腳醫(yī)生”制度使中國農(nóng)村在缺醫(yī)少藥的背景下突破了低收入水平的經(jīng)濟(jì)約束，快速降低了死亡率和傳染性疾病的發(fā)病率。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的評估，在20世紀(jì)60年代，中國農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)績效在發(fā)展中國家是最高的，并被作為樣板在整個第三世界進(jìn)行推廣。但是1990年以后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制無論從效率還是公平來講都出現(xiàn)了嚴(yán)重的問題，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生組織大面積萎縮，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格飛漲，越來越多的農(nóng)村家庭“有病不醫(yī)”、“有病難醫(yī)”。在以往的研究文獻(xiàn)中，已經(jīng)有很多學(xué)者就農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制在市場經(jīng)濟(jì)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行過探討（顧昕，2005；朱玲，2000）。
本文希望探討的一個問題是，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給與基層社區(qū)的關(guān)系?；鶎由鐓^(qū)既是基層醫(yī)療組織的服務(wù)對象，又是反作用于基層醫(yī)療服務(wù)主體的社會空間。一項宏觀的國家醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃最終要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生體制來執(zhí)行，而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體又嵌入具體的地方空間中，因此，這里就遇到了一個社會學(xué)研究中經(jīng)常會探討的經(jīng)典議題——國家計劃與基層社會的互動。地方的社會制度和社會結(jié)構(gòu)在一定的社會條件下可能會強(qiáng)化一項國家計劃，也可能會弱化甚至消解一項國家規(guī)劃。因此，如果將研究聚焦在微觀層面的醫(yī)療服務(wù)供給與基層社會的互動過程上，有可能會發(fā)現(xiàn)中國社會結(jié)構(gòu)中一些固有的非制度性空間對國家宏觀計劃的型塑過程。
在中國基層社會結(jié)構(gòu)中，存在著以“關(guān)系”為本位的差序格局，“個體”往往通過關(guān)系網(wǎng)絡(luò)確定自身的位置和社會行為。本文所界定的“社會基礎(chǔ)”，即指鄉(xiāng)村醫(yī)療實踐過程中，不同主體之間所形成的社會關(guān)系。具體而言，本文旨在分析不同制度安排下，鄉(xiāng)村醫(yī)療空間中在場的主體以及主體之間的關(guān)系。人民公社時期，集體經(jīng)濟(jì)塑造了一個全能的政治和經(jīng)濟(jì)組織，在集體所有制背景下，赤腳醫(yī)生嵌入集體經(jīng)濟(jì)之中，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)是集體福利分配的一部分。市場化時期，集體經(jīng)濟(jì)全面瓦解，赤腳醫(yī)生與村民之間的互動缺少了政治基礎(chǔ)和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，赤腳醫(yī)生逐步從鄉(xiāng)村社會脫離，繼而出現(xiàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)則成為市場化商品交換的一部分。發(fā)展到當(dāng)下，國家角色開始介入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給，地方政府成為基層公共服務(wù)籌資主體，鄉(xiāng)村醫(yī)生實際變?yōu)樾姓w制下基層醫(yī)療服務(wù)的代理人，原有的鄉(xiāng)村醫(yī)療空間拓展為村民、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生的三方關(guān)系。
本文將循著歷史的脈絡(luò)，探討在不同制度環(huán)境下微觀社區(qū)組織與基層衛(wèi)生服務(wù)者之間產(chǎn)生了什么樣的互動關(guān)系？這樣的互動關(guān)系又對基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)生了什么樣的影響？這些影響對當(dāng)下農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的建構(gòu)又有何意義？
一、赤腳醫(yī)生與集體經(jīng)濟(jì)的耦合
1955年,席卷中國農(nóng)村的合作化浪潮奠定了農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)制度的基礎(chǔ)。在人民公社體制下，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和社員共同籌資興辦了醫(yī)療消費(fèi)上的合作組織。這種醫(yī)療合作組織由生產(chǎn)大隊統(tǒng)一管理，以大隊衛(wèi)生室為依托，面向大隊社員提供醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。1960年以后，因為國家意志的一句“合作醫(yī)療好”，合作醫(yī)療便開始在全國范圍內(nèi)普遍推行，由此產(chǎn)生了對醫(yī)療衛(wèi)生人員的巨大需求。在人民公社化運(yùn)動中，全國5萬多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立了公社醫(yī)院，農(nóng)村聯(lián)合診所和村保健站變成生產(chǎn)大隊衛(wèi)生室。在當(dāng)時，各種性質(zhì)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)被統(tǒng)一納入人民公社體制下，成為公社福利的一部分。公社衛(wèi)生院的運(yùn)作主要依賴社隊財務(wù)，而大隊衛(wèi)生室的維持幾乎完全依靠集體經(jīng)濟(jì)。衛(wèi)生人員的報酬按照工分計酬，由集體經(jīng)濟(jì)組織統(tǒng)一分配，部分地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生員的工分相當(dāng)于一個整勞動力的報酬，與農(nóng)村勞動力同工同酬。當(dāng)時的集體經(jīng)濟(jì)組織并不僅僅是一個經(jīng)濟(jì)上的合作組織，更是一個全能的政治組織，承擔(dān)著公社成員的社會福利分配功能，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)順理成章地被納入集體經(jīng)濟(jì)分配之中。
“赤腳醫(yī)生”是順應(yīng)當(dāng)時農(nóng)村的醫(yī)療需求而衍生出來的半農(nóng)半工性質(zhì)的衛(wèi)生員，他們與農(nóng)村一般社員一樣，以社隊工分計酬。不同的是，赤腳醫(yī)生需要具有一定的文化基礎(chǔ)和專業(yè)技能，而被確認(rèn)了赤腳醫(yī)生身份的農(nóng)村社員，一般不再參與田間勞動。赤腳醫(yī)生雖然不再參與農(nóng)業(yè)勞動，但是賺取工分值卻高于一般社員，在有些富裕的地區(qū)，甚至與支部書記同等分值?？梢姡r(nóng)村赤腳醫(yī)生在社區(qū)內(nèi)部被給予了相當(dāng)高的社會地位。這是集體經(jīng)濟(jì)盛行背景下赤腳醫(yī)生生存發(fā)展的重要原因，也是當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，鄉(xiāng)村醫(yī)療全面萎縮的原因之一。
當(dāng)時農(nóng)民干一整天，十個小時，算作一個整勞動日，一天的工分只能分八分錢，每個月天天出工，最多也就24元。而赤腳醫(yī)生一個月23塊，這個數(shù)字不得了啊。不僅如此，大部分赤腳醫(yī)生都不下地干活，除卻采藥、制藥時間，赤腳醫(yī)生可以隨時應(yīng)村民所需上門出診。因此，一般村民對赤腳醫(yī)生的評價是：“赤腳醫(yī)生工作體面，不用下地干活，受人尊敬”。（轉(zhuǎn)引自楊念群，2006）
對于赤腳醫(yī)生來講，由于生活在社區(qū)內(nèi)部，收入?yún)⒄丈鐔T卻又高于一般社員，這樣優(yōu)越的地位對他們形成道德回報的壓力。因此，赤腳醫(yī)生就以采藥、防疫，甚至是隨叫隨到的上門服務(wù)來回饋社區(qū)成員的信任和尊重。赤腳醫(yī)生獲得的不同于一般社員的特殊待遇、地位和相應(yīng)的尊重，體現(xiàn)了公社社員對醫(yī)生角色和身份仍維系著一種以人情網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的社會認(rèn)同。不同于實施集體經(jīng)濟(jì)前的“郎中”，赤腳醫(yī)生所表現(xiàn)出的角色形象是在制度化的情境中被加以定位和安排的。農(nóng)村合作化運(yùn)動和脫產(chǎn)的赤腳醫(yī)生制度雖然是政治運(yùn)動的產(chǎn)物，但同時也承載著一般民眾對赤腳醫(yī)生的道德期待。制度安排和外部道德訓(xùn)誡更加強(qiáng)化了赤腳醫(yī)生對自己的道德規(guī)訓(xùn)。
赤腳醫(yī)生白天采藥，夜晚要挨家挨戶給兒童喂食預(yù)防脊髓灰骨質(zhì)炎的糖丸，有些村子的山路比較遠(yuǎn)，晚上走夜路會比較害怕，都是大隊干部陪同前往，遇到危重病人需要轉(zhuǎn)診，也由大隊干部派拖拉機(jī)出車，和他一起轉(zhuǎn)送病人……那就不叫辛苦，人家叫你干這份工作，就是對你信任，你就得干好。當(dāng)時就怕說態(tài)度不好，貧下中農(nóng)每年都有一次評議，說這個能用還是不能用。這不是糊弄，不能說當(dāng)上就沒事了，都得評議……那個年代，赤腳醫(yī)生最怕交藥箱，如果碰上群眾反映問題，對他有意見或生了什么差錯，要求他把藥箱一交，這就是奇恥大辱。（轉(zhuǎn)引自楊念群，2006）
因此，對集體經(jīng)濟(jì)時期鄉(xiāng)村醫(yī)療實踐與鄉(xiāng)土社會的關(guān)系的理解必須還原到鄉(xiāng)土情境里。由于赤腳醫(yī)生生活在農(nóng)村的社會空間之內(nèi)，在醫(yī)療領(lǐng)域之外還與一般社員存在著廣泛的互惠行為：赤腳醫(yī)生及時挽救農(nóng)民的生命，農(nóng)民會在赤腳醫(yī)生急需幫助的時候伸出援手。這種鄉(xiāng)村社會內(nèi)部的互動規(guī)范與梁漱溟所描述的倫理社會并無二致，“倫理社會所貴者，一言以蔽之，尊重對方……所謂倫理者，無他義，就是要人認(rèn)清楚人生相關(guān)系之理，而于彼此相關(guān)系中，互以對方為重而已”（梁漱溟，1987）。農(nóng)村社會將“赤腳醫(yī)生”放在一個受尊重的位置，而赤腳醫(yī)生也以兢兢業(yè)業(yè)的醫(yī)療工作作為回報。這一良好的互動現(xiàn)象說明傳統(tǒng)社會倫理仍然在農(nóng)村發(fā)揮著作用。
就是在最困難的時候，村里的人也很愿意幫助我們。雖然我們從來沒有開過口，也沒有想過要從鄉(xiāng)親、鄰里那里獲得什么好處，但是農(nóng)忙時總會有人悄悄地幫你忙，加上我們自己也有的是力氣，生活總屬于村里中等以上的，也應(yīng)該為大家做點(diǎn)什么！”一位赤腳醫(yī)生在描述這種付出—回報關(guān)系時稱之為醫(yī)病關(guān)系：“在過去，你給人家打了三天針，注射費(fèi)一毛錢，可他一輩子記在心上，等碰上你家蓋房子，他給你動彈上三天，人家的工分值多大啊，這就是過去醫(yī)生和病人的關(guān)系。（轉(zhuǎn)引自楊念群，2006）
總之，赤腳醫(yī)生擁有干部待遇和免于下地勞動的特權(quán)，這是當(dāng)時的政治體制在基層醫(yī)療衛(wèi)生政策方面傾斜的結(jié)果，而在日常生活中，赤腳醫(yī)生是需要以自己的精神和體力付出來回報這些特殊待遇的。在一般意義上，赤腳醫(yī)生是國家政治體制最基層的組織者，是國家衛(wèi)生行政的一個環(huán)節(jié)，其行動受制度約束，但因赤腳醫(yī)生工作于田間地頭，身處于一種基于鄉(xiāng)土情感的醫(yī)療氛圍中，因此其“付出”與“回報”的過程仍然是傳統(tǒng)鄉(xiāng)土秩序的一種體現(xiàn)，人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的好壞仍然是其行動合理性的重要基礎(chǔ)。
二、私人診所與鄉(xiāng)土社會的脫嵌
20世紀(jì)80年代以后，農(nóng)村實行“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”，在此背景下，勞動力的配置轉(zhuǎn)移到了家庭，“工分計酬”的方式徹底瓦解。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實行意味著集體制的終結(jié)，也就意味著赤腳醫(yī)生優(yōu)勢地位的終結(jié)，赤腳醫(yī)生的收入不再由集體來保證，而是需要通過市場手段來獲取，這種制度轉(zhuǎn)型對農(nóng)村赤腳醫(yī)生來講是非常艱難的。赤腳醫(yī)生在集體化時期之所以能夠生存，主要原因在于集體制度的工分分配賦予赤腳醫(yī)生高于一般社員的社會地位，赤腳醫(yī)生對自我身份的定位必然帶有集體經(jīng)濟(jì)的特征，因此，在市場經(jīng)濟(jì)催發(fā)身份轉(zhuǎn)變的過程中，會遭遇自我闡釋匱乏與他者闡釋匱乏產(chǎn)生的困難。
隨著人民公社體制的瓦解，赤腳醫(yī)生在工分計酬上的優(yōu)勢不復(fù)存在，他們只能依靠微薄的補(bǔ)貼度日，完全沒有了經(jīng)濟(jì)利益的傾斜和隨之而來的優(yōu)越感?；踞t(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場之后，就如所有的商品化服務(wù)一樣，需要規(guī)?；慕?jīng)營才能獲得穩(wěn)定的收益，但是在20世紀(jì)80年代以來的農(nóng)村地區(qū)，一是農(nóng)民收入尚且微?。欢寝r(nóng)村地區(qū)山高路遠(yuǎn)，居住比較分散，通常難以形成一定的就醫(yī)規(guī)模，因此赤腳醫(yī)生單純依靠醫(yī)療收入，不足以維持生計。在人民公社瓦解初期，大部分赤腳醫(yī)生都選擇了回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)，這對于合作醫(yī)療服務(wù)體系而言是一個沉重的打擊。
內(nèi)蒙古某嘎查圖雅談戀愛那年，剛學(xué)會騎摩托車，摔了一跤，當(dāng)時頭破血流很嚇人，牧區(qū)地廣人稀，距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)四五十公里，聞訊趕來的家人第一時間想找這個赤腳醫(yī)生，但是這個老赤腳醫(yī)生已經(jīng)不干醫(yī)療幾年了，不敢給圖雅看，不得已，圖雅家半夜包了車，跑了幾十里，到了達(dá)利諾日醫(yī)院，結(jié)果整個醫(yī)院里的醫(yī)生沒人敢弄，直接給轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院了。最后病情控制住了，交通費(fèi)花了500多塊。（資料來源：內(nèi)蒙古嘎查牧民訪談，編號NM008。）
在20世紀(jì)90年代初，大部分地區(qū)的合作醫(yī)療體制都已經(jīng)解體，部分赤腳醫(yī)生隨之轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)村私人醫(yī)生，依靠診療服務(wù)和藥品收入維持生計。在市場化初期，鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村社會還保持著一種熟人社會的聯(lián)系。農(nóng)民就地就醫(yī)的實踐是與鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)系在一起的，農(nóng)民與鄉(xiāng)村醫(yī)生是互嵌的，鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)民建立了一種長期信任的共同體，最明顯的表現(xiàn)就是“賒賬”。以草原牧民的經(jīng)驗為例，牧民可以暫時賒欠，在將來草料收割之際再返還這筆債務(wù)。從鄉(xiāng)村醫(yī)生的角度講，“賒賬”能保證收入；從牧民的角度講，“賒賬”可以緩解燃眉之急。
到20世紀(jì)90年代后期，鄉(xiāng)村醫(yī)生開始脫離鄉(xiāng)村社會。一方面，賒賬拖垮了部分鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，因為賒賬周期較長，不可能維系鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的持續(xù)發(fā)展。另一方面，鄉(xiāng)村就醫(yī)空間不同于城市就醫(yī)空間，在鄉(xiāng)村地區(qū)，村民居住分散，很難形成穩(wěn)定的就醫(yī)規(guī)模，因此部分鄉(xiāng)村醫(yī)生雖名義上仍為“某村”村醫(yī)，但為了擴(kuò)大病源、提高經(jīng)濟(jì)收益卻將診療地點(diǎn)設(shè)在集鎮(zhèn)中心區(qū)。2010年在筆者調(diào)研的鄉(xiāng)村，生存下來的村衛(wèi)生室或者兼業(yè)經(jīng)營，或者擇址重建、脫離鄉(xiāng)村（王晶，楊小科，2014）。
賒賬，農(nóng)村差不多的人都賒賬。開藥店的人，沒有5萬塊錢，一年都倒出來了。5萬都沒有，大家都賒賬。有的一年能還上，有的還不上。塔不葫蘆有個商店，離這不遠(yuǎn)，酒也賒賬，后來給賒賬賒黃了，有錢的時候能撐下來，沒錢就不行。咱們這看啥都得賒賬。達(dá)里鎮(zhèn)藥店不賒賬，我們這小病，自己買點(diǎn)感冒藥。我們這的人自己都是大夫，頭痛吃什么藥、感冒吃什么藥都知道。我們這沒有吃藥吃不對的。我在醫(yī)院的時候，差不多的藥都知道了，我漢字好的話，我也是好大夫。感冒的話速效感冒片，發(fā)燒的話牛黃解毒片，胃痛的話胃痛片。（資料來源：內(nèi)蒙古嘎查牧民訪談，編號NM010。）
今年59歲，心臟不好，高血壓。去年得病半身不遂。高血壓一直在吃藥，有病20多年了，經(jīng)常吃藥，去漁場竇大夫那里看病拿藥。今年去檢查了2次，一次去克旗檢查，做了心電圖、腦CT，沒有開藥；6月份，是去錫盟檢查的?，F(xiàn)在身體很不好，經(jīng)常輸液，隔10多天就得輸一次液，一般是去白音嘎查（錫盟）大夫那里看病，在家用藥，他們家丫頭會扎針輸液。一輸液就是三天，一個月500塊錢，一年輸液也得6000-7000塊錢。其他檢查費(fèi)用都不算在內(nèi)?，F(xiàn)在拿藥主要是去漁場竇大夫那里拿，現(xiàn)在已經(jīng)賒賬2000多塊了，今年賣牛的時候還藥費(fèi)?，F(xiàn)在想去大醫(yī)院住院是不可能的，只能維持了。沒有現(xiàn)錢，哪個醫(yī)院也去不了的。（資料來源：內(nèi)蒙古嘎查牧民訪談，編號NM011。）
脫離了鄉(xiāng)村的醫(yī)生，已經(jīng)不再負(fù)有傳統(tǒng)社會的道義責(zé)任，既不會賒賬，更不會義務(wù)診療。醫(yī)生與農(nóng)民的關(guān)系更像是一種商品交換關(guān)系，一個提供服務(wù)，一個購買服務(wù)。農(nóng)民對醫(yī)生的約束不再是傳統(tǒng)社會下的倫理規(guī)范，而是市場競爭條件下的一種自主選擇機(jī)制。如果鄉(xiāng)村醫(yī)生做得好，村民會繼續(xù)選擇就醫(yī)；如果鄉(xiāng)村醫(yī)生做得不好，村民則會選擇其他醫(yī)生，或者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)。
老爺子在的時候，在村里的杜大夫那里看病賒賬200-300塊，后來沒錢給不上他，他就不給看病了。杜大夫現(xiàn)在很不好找，沒錢根本找不來。蘇木衛(wèi)生院和旗衛(wèi)生院今年也都沒去過，主要是沒錢，到哪里都不給你看。以前老爺子在的時候，從鄰居處都借過錢，去年老爺子病重，借了300塊，頭幾天已經(jīng)還了?，F(xiàn)在日子過得不好，向人家借錢時間長還不上，誰都不愿意借他。現(xiàn)在小兒子要開學(xué)了，準(zhǔn)備賣2頭牛，給小兒子開學(xué)上學(xué)用。（資料來源：內(nèi)蒙古嘎查牧民訪談，編號NM011。）
村里的杜大夫，老漢說原來人特別好，現(xiàn)在有錢了，不好請了。去年冬天，老頭心跳的厲害，（讓杜大夫）你快點(diǎn)來一下吧。（杜大夫說）我白天不上門，你去白音嘎查找大夫吧。這里冬天路特別不好走，一般都請大夫上門看病。后來老人很生氣，就去漁場小診所拿藥，不去找杜大夫看病了?，F(xiàn)在讓丫頭扎針也是迫不得已，雖然杜大夫離得近，但是很難叫。第一天下午叫他來打針，他說顧不上，通常第二天都不會來，第三天來了，后來又不來了。所以老人后來就讓丫頭給扎針了。（資料來源：內(nèi)蒙古嘎查牧民訪談，編號NM014。）
在市場社會空間下，鄉(xiāng)村醫(yī)生出現(xiàn)了角色分化，一部分轉(zhuǎn)行，一部分逐步職業(yè)化，進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、私人診所，他們漸漸地脫離了鄉(xiāng)土社會這層關(guān)系。農(nóng)村醫(yī)生從嵌入社區(qū)的職業(yè)，到“脫嵌”于社區(qū)的“醫(yī)療技術(shù)人員”。農(nóng)民與村醫(yī)生的關(guān)系也從緊密的紐帶關(guān)系，轉(zhuǎn)化為差異性的交換關(guān)系。在這種情況下，傳統(tǒng)的互惠規(guī)則不再奏效，因為農(nóng)民的生活世界與鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活世界已經(jīng)沒有緊密的聯(lián)系。尤其是在當(dāng)下劇烈城市化的過程中，由于行政村范圍的擴(kuò)大，當(dāng)下的“行政村”已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)脫離原來以親緣、血緣為依托的共同體，即便是村干部都不太可能認(rèn)識所有的村民，更何況村民之間。在這種情況下，鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸脫嵌于村莊共同體，他們既不受合作醫(yī)療時期的制度約束，也失去了與鄉(xiāng)土社會緊密連接的傳統(tǒng)倫理紐帶，因此不再遵循傳統(tǒng)的互惠規(guī)則，其盈利動機(jī)遠(yuǎn)高于公共服務(wù)責(zé)任。這對村民而言，會因沒有一個與自己生活世界息息相關(guān)和相互支持的鄉(xiāng)村醫(yī)生而使其就醫(yī)成本變高，比如去鎮(zhèn)衛(wèi)生院耗費(fèi)的時間成本和交通成本可能會遠(yuǎn)高于治療成本，特別是在某些急性病情況下，更有可能耽誤治療時機(jī)。
三、國家在場與鄉(xiāng)村醫(yī)生再嵌入
2003年以后，制度的重新介入為鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村社會的關(guān)系建構(gòu)帶來了一種新的可能。政府開始啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，這種制度中的“門診賬戶”和“定點(diǎn)診所”制度，盤活了一批鄉(xiāng)村診所。按照“新農(nóng)合”的規(guī)定，門診賬戶資金必須在定點(diǎn)診所診療消費(fèi)才符合報銷規(guī)定，因此，合作醫(yī)療催生了一批鄉(xiāng)村衛(wèi)生室。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的設(shè)立，對于邊遠(yuǎn)山區(qū)的農(nóng)民看小病起到了很大的作用。新的鄉(xiāng)村衛(wèi)生室又與新型合作制度產(chǎn)生了共生共榮的關(guān)系。但是與集體化時期合作醫(yī)療制度不同的是：首先，新型合作醫(yī)療制度的實施是在農(nóng)民收入水平已顯著提高，農(nóng)民自主選擇的就醫(yī)空間也擴(kuò)大的情況下進(jìn)行的；其次，新的鄉(xiāng)村醫(yī)生是全職、專職的衛(wèi)生技術(shù)人員，不像集體化時期的赤腳醫(yī)生是半工半農(nóng)性質(zhì)的，特別是隨著專業(yè)技術(shù)要求的提高，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生都是專業(yè)衛(wèi)生技校的畢業(yè)生。由此，新時期的鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村社會的關(guān)系構(gòu)建必然也不同于集體經(jīng)濟(jì)時期赤腳醫(yī)生與鄉(xiāng)土社會的關(guān)系。
2009年政府進(jìn)行新一輪的醫(yī)改，對于基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有了新的定位，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償……探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行收支兩條線等管理方式。政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由地方人民政府規(guī)定?！保ㄖ腥A人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，2009）單從資金管理上來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份和地位既不同于赤腳醫(yī)生，也不同于市場化時期的私人醫(yī)生，地方政府重新扮演鄉(xiāng)村醫(yī)療籌資者和供給者的角色。這意味著在鄉(xiāng)村醫(yī)療空間中，原有的鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村社會的二重關(guān)系，因地方政府的介入演變?yōu)榈胤叫姓C(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村居民的三方關(guān)系。
從地方行政機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)系看，新型合作醫(yī)療制度施行的重要目標(biāo)之一是將鄉(xiāng)村醫(yī)生重新引入社區(qū)公共服務(wù)的軌道。基于中國社會的體制慣性，地方行政機(jī)構(gòu)在推行新型合作醫(yī)療制度時運(yùn)用了各種行政手段來達(dá)成上述目標(biāo)。
首先，地方行政機(jī)構(gòu)握有合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限，行政部門通過“目標(biāo)捆綁”，將合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)放資格與上級任務(wù)聯(lián)合捆綁，執(zhí)行上級任務(wù)效率高的鄉(xiāng)村醫(yī)生，更有可能成為合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生；其次是對鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)權(quán)限的控制。鄉(xiāng)村醫(yī)生不同于執(zhí)業(yè)醫(yī)生，政府會根據(jù)地方醫(yī)療需求，自主決定鄉(xiāng)村醫(yī)生招聘規(guī)模，其行醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)低于職業(yè)醫(yī)師在農(nóng)村，能獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生或者進(jìn)入縣一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可能流落到鄉(xiāng)村一級，在鄉(xiāng)村行醫(yī)的都是未持執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生。，因此行醫(yī)權(quán)僅限于村域。醫(yī)改之后，由于地方財政需承擔(dān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)貼，地方政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行裁減，2-3個鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合辦公。因此鄉(xiāng)村醫(yī)生內(nèi)部產(chǎn)生了競爭，執(zhí)行基藥政策好的鄉(xiāng)醫(yī)，可以獲得財政補(bǔ)貼；再者，是預(yù)先控制。筆者在貴州某縣調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療的醫(yī)生需向政府交保證金，如果村醫(yī)在家診療按照地方衛(wèi)生要求，實行鄉(xiāng)村一體化管理之后，村醫(yī)需要在衛(wèi)生室進(jìn)行診療，診療用藥為基藥。、擅用非基藥或未完成公共衛(wèi)生服務(wù)量，管理部門將從保證金中進(jìn)行罰扣?；谶@種集權(quán)型的政治權(quán)威，鄉(xiāng)村醫(yī)生只有服膺體制，才可能與體制相容。但是，在市場化背景下，勞動力可以在城鄉(xiāng)之間、體制內(nèi)外之間自由流動，而引導(dǎo)勞動力流動的一個最重要的杠桿是收入。醫(yī)改之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入顯著下降：以貴州省某縣為例，一個村醫(yī)從事醫(yī)療服務(wù)的年收入僅為12000元，這一收入水平遠(yuǎn)低于同期外出打工的勞動力的平均年收入。在醫(yī)改邏輯下，地方行政機(jī)構(gòu)規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生的職能為公益性的醫(yī)療服務(wù)，“公益性”即要求地方政府承擔(dān)購買服務(wù)的責(zé)任。但目前地方政府缺乏財力供養(yǎng)數(shù)量龐大的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，這也是地方政府為何會采取行政手段控制鄉(xiāng)村醫(yī)生的一個誘因。在市場機(jī)制誘導(dǎo)下，鄉(xiāng)村醫(yī)生有多樣化的自主選擇空間，即便有強(qiáng)力的行政干預(yù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生也可選擇“用腳投票”退出鄉(xiāng)村醫(yī)療領(lǐng)域。
原來村里有6個村醫(yī)，合并后沒資格行醫(yī)了。后來實行鄉(xiāng)村一體化管理，通過考試剔除了一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，現(xiàn)在石筍村只有兩個正式的村醫(yī)，他們有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，能拿補(bǔ)貼，剩下的醫(yī)生行醫(yī)都屬于非法行醫(yī)，這些人有的實際上還在偷偷看病。自然村之間的距離比較遠(yuǎn)，單靠這幾個村醫(yī)集體辦公不可能解決問題。群眾的基本醫(yī)療需求解決不了。
合并之后，看病的人比以前少了。政策規(guī)定村級門診不超過20元，輸液不超過40元。來村衛(wèi)生室看病的主要是生小病的人、中年人，老年人大都出去看病?，F(xiàn)在來村衛(wèi)生室看病的大概就占患病人數(shù)的一半，一半在這看，一半去農(nóng)村個體醫(yī)生看（非法行醫(yī)）。一個月大約有100多個病人，40-50個在衛(wèi)生室這里看病，還有40-50個在個體醫(yī)生那里看病。（轉(zhuǎn)引自王晶、楊小科，2014）
目前，地方行政機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)村醫(yī)生建立了制度性的委托關(guān)系，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村居民之間卻始終缺乏一種制度性的連接，即便新醫(yī)改制度建立之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村居民之間依然是一對多的離散性醫(yī)患關(guān)系。在新的制度背景下，由于行政力量較強(qiáng)勢，鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)的對象主要是地方行政部門，而非鄉(xiāng)村居民。地方行政部門與鄉(xiāng)村居民二者看似目標(biāo)一致，但是在實際操作上很可能不一致。地方行政部門追求行政績效，完成考核指標(biāo)，但考核指標(biāo)卻不一定能真實反映地方社會的真實需求。比如在上述案例中，由于鄉(xiāng)村地理空間較大，鄉(xiāng)村居民希望增設(shè)鄉(xiāng)村診所數(shù)量、增加鄉(xiāng)村診所藥品目錄、提高報銷比例，等等，這些需求都未能列入考核指標(biāo)。鄉(xiāng)村居民在不得已的情況下，或者轉(zhuǎn)而求助于不合法的私人醫(yī)生，或者到更上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。而作為地方醫(yī)療空間的鄉(xiāng)村醫(yī)生，不允許僭越制度來滿足地方居民的需求。在這種制度背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的角色更像是地方衛(wèi)生行政部門的代理人，執(zhí)行地方衛(wèi)生部門的規(guī)定任務(wù)，以此獲得定額工資補(bǔ)貼。至于具體任務(wù)是否與鄉(xiāng)村社會需求契合，則不是他們主要考量的內(nèi)容，因為行政干預(yù)已經(jīng)使醫(yī)生的職能流于形式，在這樣的情況下，發(fā)揮其主觀能動性是有困難的。
在行政社會下（王春光等，2012），政府希望將鄉(xiāng)村醫(yī)生重新拉回鄉(xiāng)村社會內(nèi)部，承擔(dān)其應(yīng)有的公共職能。政府希望模仿西方社會，建立一種類似于西方福利國家的社區(qū)醫(yī)生“守門人”制度，即與社區(qū)居民簽訂契約，地方政府按照社區(qū)內(nèi)居民的數(shù)量對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行給付，社區(qū)醫(yī)生的責(zé)任就是為社區(qū)居民提供預(yù)防保健服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。從建構(gòu)模式上看，社區(qū)居民與社區(qū)醫(yī)生建構(gòu)一種“契約”關(guān)系，在這樣的社會形態(tài)下，居民對社區(qū)醫(yī)生在文本上具有要求服務(wù)的“權(quán)力”，而社區(qū)醫(yī)生對居民也負(fù)有義務(wù)。但問題是，在中國的復(fù)雜制度背景下，制度建構(gòu)的每一個細(xì)節(jié)都存在問題。地方政府按照一定人口規(guī)模補(bǔ)貼社區(qū)醫(yī)生，政府相當(dāng)于地方社會的代理人，一個合格的代理人必須同時具備籌資和監(jiān)督的職責(zé)，而地方政府作為代理，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的監(jiān)督職責(zé)和監(jiān)督動機(jī)卻并不完備。因此就出現(xiàn)地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在行政檢查中對鄉(xiāng)村醫(yī)生在公共衛(wèi)生任務(wù)上的造假行為“睜一只眼、閉一只眼”的狀況。從鄉(xiāng)村醫(yī)生的角度看，正如上文所說，鄉(xiāng)村醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生鏈條上最弱勢的一個群體，受到眾多行政部門的管制，如履薄冰，隨時有被吊銷執(zhí)照的風(fēng)險，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生實際負(fù)責(zé)的對象并非地方群眾，而是行政部門。所以在基層，我們看到鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要業(yè)務(wù)就是填寫各種報表（對其考核的形式化是最大的詬病，并非是以村民的滿意度和健康狀況作為考核指標(biāo)）。而從村民的角度講，原則上，如果鄉(xiāng)村醫(yī)生有不合格的行為，村民有集體罷免鄉(xiāng)村醫(yī)生的權(quán)力（因為背后是一種契約制的形式），但實際上，村民并沒有這種權(quán)力，權(quán)力在地方衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)手里，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的目標(biāo)與村民的目標(biāo)在很多時候并不一致，特別是在公共衛(wèi)生的長遠(yuǎn)目標(biāo)上。在一個委托代理的契約合同中，在委托人、代理人、接收方對各自的責(zé)任、義務(wù)都不一致的情形下，實際的效果并未達(dá)到預(yù)期。
四、總結(jié)與討論
本文著重分析了不同歷史時期下，鄉(xiāng)村醫(yī)生與鄉(xiāng)土社會呈現(xiàn)出來的不同社會關(guān)系：20世紀(jì)50年代的農(nóng)村社會，人民公社體制下衍生了赤腳醫(yī)生體制，社區(qū)成員與赤腳醫(yī)生保有互惠、互信的社會倫理，鄉(xiāng)村社會對赤腳醫(yī)生的社會地位有著高度的社會認(rèn)同，而赤腳醫(yī)生對社會成員具有道德回報的壓力，赤腳醫(yī)生與鄉(xiāng)村社會總體構(gòu)建了一種良性的社會平衡。20世紀(jì)80年代，隨著人民公社的瓦解，傳統(tǒng)的社會團(tuán)結(jié)也逐步瓦解。這個時期，鄉(xiāng)村醫(yī)生開始逐步運(yùn)用競爭性的市場化手段維持生計，同時也褪去了傳統(tǒng)社會下道德圣人的外衣，而農(nóng)民不再可能通過賒賬等方式獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生的援助，也正因如此，農(nóng)村社會“有病不醫(yī)”、“有病難醫(yī)”的問題才顯得越來越突出。而到了當(dāng)下，當(dāng)政府試圖通過行政手段重新介入農(nóng)村基層的醫(yī)療服務(wù)供給時，遇到了多重壓力。已經(jīng)市場化的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體如何再以“公益性醫(yī)療服務(wù)組織”的身份進(jìn)入鄉(xiāng)村社會內(nèi)部？政府希望通過收支兩條線的支付機(jī)制，甚至嚴(yán)格的準(zhǔn)入機(jī)制來控制鄉(xiāng)村醫(yī)生的逐利行為，但是在開放的流動性社會空間中，嚴(yán)格的行政性機(jī)制顯然不再奏效，而且由于自上而下的、嚴(yán)格的行政機(jī)制的推行，已經(jīng)使一些貧困地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了功能性萎縮。
布迪厄在其著作《實踐與反思》中著重談到，每一個場域都構(gòu)成一個敞開的游戲空間，其力量的此起彼伏、權(quán)力的犬牙交錯和游戲者的謀劃策略，隨時隨地改變著場域的某些形態(tài)，產(chǎn)生全新的邏輯規(guī)則（劉忠一，2005；布迪厄，華康德，1998）。在鄉(xiāng)村醫(yī)療空間中，始終存在著三種不同的力量——鄉(xiāng)村社會的道德規(guī)訓(xùn)、市場的交換法則和行政的官僚權(quán)威，三者在不同制度環(huán)境中體現(xiàn)出不同的張力。集體經(jīng)濟(jì)背景下，農(nóng)村是一種總體性社會形態(tài)（渠敬東，周飛舟，應(yīng)星，2009），醫(yī)療空間與生產(chǎn)、生活空間互相嵌入，赤腳醫(yī)生與村民之間在生產(chǎn)、生活中相互依賴。在總體性的制度安排下，人民公社的政治權(quán)威與鄉(xiāng)村內(nèi)部的社會秩序相互制約。到市場經(jīng)濟(jì)時期，隨著集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，行政權(quán)威在鄉(xiāng)村醫(yī)療空間中逐步弱化，鄉(xiāng)村醫(yī)療空間變成原子化的村民與鄉(xiāng)村醫(yī)生之間的獨(dú)立關(guān)系，市場化原則成為主導(dǎo)這一時期鄉(xiāng)村醫(yī)療空間的主要力量，農(nóng)民與鄉(xiāng)村醫(yī)生的關(guān)系從緊密的紐帶關(guān)系轉(zhuǎn)化為差異性的交換關(guān)系。到了當(dāng)下，鄉(xiāng)村外部行政權(quán)威的介入重新打破了市場原則下的平衡，鄉(xiāng)村醫(yī)療空間演變?yōu)橥獠啃姓?quán)威、鄉(xiāng)村醫(yī)生主體和村民三方力量的角逐。外部行政權(quán)威從表面上看越來越強(qiáng)勢，但是正如布迪厄所言，所有外部權(quán)力的滲入，只有通過場域的獨(dú)特形式的特征調(diào)解之后，才會間接地影響到行為者的身上（劉忠一，2005；布迪厄，華康德，1998）。作為利益相關(guān)者，由于市場化原則已經(jīng)內(nèi)化為不可逆的力量，鄉(xiāng)村醫(yī)生或者獲得替代性的行政附加利益，或者退出鄉(xiāng)村醫(yī)療場域。而作為最弱勢的鄉(xiāng)村居民，他們的力量始終是微弱的。繼集體經(jīng)濟(jì)之后，社區(qū)集體對醫(yī)生的道德規(guī)訓(xùn)已經(jīng)式微，而行政力量的介入實際上并沒有重新賦予社區(qū)集體制衡鄉(xiāng)村醫(yī)生的武器。
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