【引用本文】李寧, 李新萍, 楊明輝, 等. 老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識. 中華骨與關節(jié)外科雜志, 2021, 14(8): 657-663.
【引用本文】李寧, 李新萍, 楊明輝, 等. 老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識. 中華骨與關節(jié)外科雜志, 2021, 14(8): 657-663.
白求恩公益基金會創(chuàng)傷骨科專業(yè)委員會
中國康復醫(yī)學會骨質(zhì)疏松預防與康復專業(yè)委員會
中國老年醫(yī)學學會骨與關節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學術工作委員會
李寧1 李新萍2△ 楊明輝1△ 李庭1 潘志軍3
紀方4 湯欣5 侯志勇6 張長青7 劉璠8 高鵬9
晁愛軍10 楊惠林11* 孫天勝12* 王坤正13* 裴福興14* 吳新寶1*
（北京積水潭醫(yī)院1.創(chuàng)傷骨科，2.干部科內(nèi)分泌專業(yè)組，北京 100035；3.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310009；4.上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011；5.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧大連 116011；6.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，石家莊 050051；7.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233；8.南通大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇南通 226001；9.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；10.天津醫(yī)院骨內(nèi)科，天津 300211；11.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；12.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心脊柱外科，北京 100700；13.西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科，西安 710004；14.四川大學華西醫(yī)院骨科，成都 610041）
△共同第一作者
*通信作者：吳新寶，E-mail：wuxinbao_jst@126.com；裴福興，E-mail：peifuxing@vip.163.com；王坤正，E-mail：wkzh1955@163.com；孫天勝，E-mail：suntiansheng-@163.com；楊惠林，E-mail：suzhouspine@163.com
摘要
【關鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人
Geriatric hip fracture is a common and severe type of osteoporotic fractures. Osteoporosis is an important factor causing geriatric hip fracture and affecting its prognosis. It is necessary to manage osteoporosis in elderly patients with hip fractures as soon as possible. This consensus is evidence-based and discussed by national orthopedic and endocrinologic experts to form recommendations about the diagnosis, evaluation and treatment of osteoporosis in geriatric hip fractures, aiming to provide reference for the management of such patients.
【Key words】Osteoporosis; Hip Fracture; Elderly
前言
老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴重的骨折類型，致殘率可達50%，1年內(nèi)死亡率可達20%~30%[1,2]。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素[3]。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴重程度。嚴重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等[4,5]。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風險明顯升高[6]。這些將直接導致老年髖部骨折患者功能恢復欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術后并發(fā)癥風險[7,8]，并可顯著降低患者的再次骨折風險和死亡率[9,10]。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。
骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關注略顯不足[11]。既往相關指南或共識多強調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預骨質(zhì)疏松的重要契機。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害[12]。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進一步改善此類患者的預后。
1 老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估
根據(jù)患者臨床癥狀及影像學表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結合受傷機制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥[13]。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴重程度的評估，這對于后續(xù)手術方式的選擇、預后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。
影像學檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴重程度，判斷預后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機斷層掃描（quantitative computer tomography, QCT）、定量超聲等[14]。
實驗室檢查：生化指標包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標包括Ⅰ型前膠原N端前肽(procollagen Ⅰ N-terminal peptide, P1NP)和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽(C-terminal cross linked peptide, CTX)等[13]，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。
鑒別診斷：需與其他可導致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等[13]；還應鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。
推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴重程度。
2 老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療
對于髖部骨折本身，在無絕對手術禁忌證的情況下應盡快手術治療。老年髖部骨折的手術目的是允許患者術后盡早離床活動，并最終達到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復正常的行走功能[15]。術后盡早下地行走還可避免因臥床導致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風險人群，應積極進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。
推薦意見2：老年髖部骨折應盡快手術治療；術后應鼓勵患者盡早下地行走。
推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應進行抗骨質(zhì)疏松治療。
老年人發(fā)生髖部骨折后，應建議患者加強營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復期保證充足日照，規(guī)律運動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風險的指導。
鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200 mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400 mg左右。所余不足建議以鈣劑補充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結石風險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應維持患者血清25羥維生素D≥30 ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在[16]，必要時可補充維生素D，推薦劑量為1000~2000 IU/d。臨床應用鈣劑與維生素D制劑時應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。
薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎治療并不能降低髖部骨折風險[17]。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風險人群，除基礎治療外，應進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。
推薦意見4：老年髖部骨折患者應改變導致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。
推薦意見5：老年髖部骨折患者均應補充足量的鈣和維生素D。
2.3.1 抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則
抗骨質(zhì)疏松治療方案應根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機構實際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物[18]，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應用相同作用機制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進行抗骨質(zhì)疏松治療。
推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。
2.3.2 抑制骨吸收類藥物
2.3.2.1 雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細胞的成熟分化，促進破骨細胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用[28]。
現(xiàn)已明確，骨折術后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合[29]。口服雙膦酸鹽的主要不良反應為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35 ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應包括下頜骨壞死[30]，對患有嚴重口腔疾病或需接受牙科手術的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應為非典型股骨骨折[31]，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風險增加。
2.3.2.2 特異性核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結合，從而抑制破骨細胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度[32]。
地舒單抗不影響骨折愈合過程[33]。其主要不良反應為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量[34]。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風險升高[35]。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果[36]。
2.3.2.3 降鈣素：降鈣素可與破骨細胞上的特異性受體結合，抑制破骨細胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月[37]。
2.3.3 促進骨形成類藥物
2.3.3.1 甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細胞活性，促進骨形成。臨床應用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風險，但對髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等[24]。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35 ml/min者。
2.3.3.2 骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結合骨硬化蛋白，具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風險，但對非椎體及髖部骨折風險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應包括關節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。
2.3.4 其他藥物
2.3.4.1 中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風險尚無統(tǒng)一定論[38]。
2.3.4.2 活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用[39]。長期使用時不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。
2.3.4.3 維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。
抗骨質(zhì)疏松基礎治療應與老年髖部骨折的外科處理同時進行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應停藥。術后應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進劑。如患者術后復查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。
推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。
抗骨質(zhì)疏松治療應強調(diào)長期治療理念。治療期間應密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應、治療依從性等。
雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持數(shù)年[14]。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達時后應再次評估骨折風險并考慮藥物假期[31]。假期結束標志包括：骨折風險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標志物水平升高[18]。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。
地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進行骨折風險的再次評估即可[18]。
特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應序貫可長期使用的藥物進行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗[18]。
推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應長期進行抗骨質(zhì)疏松治療。
評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復查上述指標[40]。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機構的同一臺檢測儀得出的結果方具有可比性。每1~2年復查骨密度[14]，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。
如果療效肯定，可適當延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強的治療方案[41]。治療過程中如出現(xiàn)不良反應，視嚴重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。
推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應定期評估療效。
3 跌倒風險評估及預防
預防跌倒是老年髖部骨折二級預防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預防跌倒的前提是對跌倒風險進行充分評估，包括患者個體的風險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患[42]。
負重訓練與肌肉力量訓練可增強肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風險[43]。負重訓練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓練包括肌肉抗重力訓練及抗阻力訓練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復的速度和程度及下肢關節(jié)退行性疾病，應根據(jù)功能恢復水平制定合理的訓練計劃，循序漸進，且訓練強度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護器可降低跌倒及髖部骨折的風險，但是并無明顯不良反應[44]。
推薦意見10：對老年髖部骨折患者進行跌倒風險評估及預防干預非常必要。
4 骨折聯(lián)絡服務（fracture liaison service, FLS）
FLS是一個涉及多學科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡員（通常為護士），其目標是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結果進行治療；接受跌倒風險的評估，并根據(jù)需要進行干預[45]。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果[46,47]。
理想的FLS，可以準確的識別出脆性骨折患者，并進行骨質(zhì)疏松及預防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預防跌倒的干預；通過長期的隨訪及療效評價，最終達到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟負擔的目的[48]。研究表明，將FLS模式應用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結局[49]，還具有良好的成本效益[50]。
推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預防干預。
5 多學科團隊協(xié)作
由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應局限于骨科單個科室的診療，多學科協(xié)作診療模式應貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預后[51]。多學科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構架，同時也完美契合了加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的理念[52]，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復。
推薦意見12：應建立多學科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。
6 結語
骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎性工作。對老年髖部骨折患者進行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預后，降低再次骨折風險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關問題提出指導意見。該共識的目標使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護理人員、技術人員及相關教學和科研人員。該共識的目標應用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實踐中應根據(jù)具體情況制定診療策略。
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