一、術前禁食水管理
（一）術前禁食及禁飲時間
患者在接受全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜時，保護性的嗆咳及吞咽反射會減弱或消失，因此存在著返流和誤吸的風險。對于擇期手術患者，術前保證恰當的禁食和禁水時間，可以充分保障患者圍手術期的安全性。對于擇期手術的禁食標準，許多醫(yī)師的第一反應是8 h。我國一直沿用1946年Mendelson提出的禁食水標準[1]，即成人術前禁食8~12 h、禁水4 h。但在實際工作中，由于手術患者的增多和手術臺次的限制，接臺手術不斷增加，接臺時間的不確定性使接臺手術患者禁食、禁水時間普遍偏長。但是，過長的禁食、禁水時間，又可能增加患者口渴、饑餓等不適感，甚至發(fā)生低血糖或脫水[2]。近年來，隨著國內外相關研究的開展與深入，禁飲禁食時間的標準不斷更改。
1999年美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）將圍手術期禁飲禁食指南修改為不存在特殊情況（如胃排空延遲、糖尿病、食管返流性疾病等）時，任何年齡患者術前2 h可以進飲不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、無渣果汁等；成人和兒童術前6 h可進易消化食物如面包、牛奶等，術前8 h可進固體食物；因為固體食物相對于液體而言胃排空時間更長，因而對于豐盛的用餐可能需要更長的禁食時間[3]。2011年，美國ASA對該指南進行了第一次修訂[4]。2017年1月3日，《Anesthesiology》雜志在線發(fā)表最新版的ASA'健康患者擇期手術前禁食及降低誤吸風險的藥物使用實踐指南'[5]。比較來看，3版禁食指南里對清飲、母乳、配方奶粉、牛奶等液體乳制品、淀粉類固體食物等的禁食時間上，沒有大的變化，但伴隨各自證據的研究數量大量增多，相應禁飲禁食限定時間的證據等級不斷提高。
2017年，加拿大醫(yī)師協會將采用的相似指南方案進行了更新[6]。歐洲國家參考和概括了圍手術期禁食標準并推薦麻醉前禁飲時間為2 h，母乳和非母乳4 h，固體食物6 h，甚至在麻醉誘導前1 h成人可以喝水150 mL，兒童75 mL，用于口服術前藥物[7]。指南提示醫(yī)護人員應關注患者實際發(fā)生的禁食、禁水的時間，并向患者宣教禁食、禁水的原因是什么，根據患者的實際情況（第一臺手術還是連臺手術）進行指導，并且做好與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的溝通，盡量縮短患者的禁食、禁飲時間。同時應結合各科室患者的特點，根據手術實際開始時間和患者的生活習慣制定個體化的、明確的禁食禁飲時間，盡量使術前實際禁食禁飲時間與標準時間接近。對于不能按醫(yī)囑時間準時手術造成過度禁食禁飲的患者，可經靜脈補充適量的水和葡萄糖。
Lambert和Carey[8]采用系統(tǒng)評價的方法，對2006年至2012年間國際上19項禁食相關指南進行了對比分析。綜合所有指南的推薦建議，得出以下結論：①術前禁食時間應盡力縮短，從午夜開始讓大多數患者禁食是不必要的?；颊呖稍诼樽黹_始前2 h飲用清飲料（A類推薦）；②患者若在麻醉開始前即刻曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸煙，不應取消或延遲手術（C類推薦，值得更多研究）。
在國內創(chuàng)傷骨科領域，李庭等[9]對190例患者進行了前瞻性隊列研究，結果證實術前2 h進水是安全的，無吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。而且有助于改善患者焦慮、口渴、饑餓等主觀感受。
隨著研究的深入，手術麻醉前禁飲、禁食的目的已經修改，術前禁食水管理的目標為[5]：①減少胃內容物容量，防止胃酸pH值過低，避免出現圍手術期胃內容物返流而導致的誤吸；②防止脫水，維持血液動力學穩(wěn)定；③防止低血糖；④防止過度禁食禁飲所致的饑餓、惡心嘔吐及煩燥不安等不適。
推薦：綜合以上證據，根據創(chuàng)傷骨科患者的特點，現對術前禁食水時間作出以下推薦：對于不同類型的液體、固體食物，手術麻醉前建議禁飲、禁食時間見表1。
表1
創(chuàng)傷骨科擇期手術患者麻醉前建議禁飲、禁食時間
對該推薦的幾點說明：
1．清飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不加奶），但不包括含酒精類的飲品。除了對飲料種類有限制以外，對飲料攝入的量也有要求，麻醉前2 h可飲用的清飲料量應≤5 mL/kg（或總量≤400 mL）。
2．牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當。牛奶和配方奶的主要成分為?；蚱渌鼊游锏娜橹?，其中酪蛋白和飽和脂肪的含量較高，容易在胃內形成較大的乳塊，不利于消化，其在胃內的排空時間明顯長于母乳，因此牛奶和配方奶往往被視為固體類的食物，需要更長的禁食時間。
3．淀粉類固體食物：主要指面粉和谷類食物，如饅頭、面包、面條、米飯等，其主要成分為碳水化合物，含有部分蛋白質，脂肪含量少。由于胃液內含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃內的排空時間明顯短于脂肪類食物，其中淀粉類食物的排空時間短于蛋白類食物。
4．脂肪類固體食物：主要指肉類和油炸類食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃內缺乏相應的消化酶，因此其在胃內的排空時間也較長。
（二）術前葡萄糖預處理
研究證實術前合理進飲不僅有利于改善患者術前全身狀況，提高手術麻醉的耐受程度，改善主觀舒適度，更有利于患者術后胃腸道功能的恢復[10]。能自主進食液體的患者，術前口服含糖飲品能減輕應激反應，促進胰島素分泌，提高胰島素敏感性，因而能減少術后胰島素抵抗[11]、高血糖、蛋白質丟失、體重減輕和肌肉功能受損[12,13]，并能緩解緊張情緒[14]，減少術后惡心嘔吐的發(fā)生[15]，并且有心臟保護功能[16]。如果不能進食，以每分鐘5 mg/kg的速度靜脈輸注葡萄糖也能達到類似的效果[17]。目前歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)指南推薦對多數擇期手術的患者，術前口服含糖飲品，對于不能進食的患者，應通過靜脈途徑給予糖負荷[18]。
術前口服液態(tài)糖使用的是多糖，以麥芽糖糊精為主，市售含糖飲品含糖濃度12%至32%不等，以12.5%含糖飲品最為常用[19]。糖負荷的時間推薦術前12 h和2~4 h[20]，臨床上成人患者多在手術前一天夜間口服800 mL含糖飲品，手術當天術前2 h口服400 mL含糖飲品[21]。應盡量在少的容量負荷下達到足夠的胰島素反應。多數關于術前糖負荷的研究是在非糖尿病患者中進行的，但有研究[22]表明，糖負荷也可以在麻醉前3 h用于2型糖尿病的患者，不影響胃的排空，也不會出現明顯的高血糖和誤吸的風險，但仍需要進一步研究支持。同時有研究[17]發(fā)現，血糖控制較好的糖尿病患者的胃排空速度與正常人其實相差無幾，但由于缺乏高級別的隨機對照試驗支持，國內糖尿病患者依舊執(zhí)行較長的術前禁飲、禁食時間。
指南規(guī)定，如果患者在術前需進行腸道準備或因某些原因不能進食，則可在夜間給予患者800 mL濃度為12.5%的碳水化合物液口服，這項操作也在臨床被廣泛驗證與應用。所有患者均應在術前攝入400 mL碳水化合物液以調節(jié)患者的代謝狀態(tài)。如果手術定于下午進行，患者應每小時攝入200 mL碳水化合物液直至術前2 h。若手術定于傍晚進行，則可在患者吃早飯后給予患者6 h的碳水化合物液靜脈滴注[22](圖1)。
圖1
術前禁食水流程
推薦：對無經口進食禁忌患者，推薦術前給予糖負荷，可于術前夜間、手術2 h分別給予800 mL和400 mL含糖飲品。對有經口進食禁忌者，推薦經靜脈給予糖負荷。
（三）適用人群與禁忌人群
適用人群：上述推薦意見適用于在麻醉或鎮(zhèn)靜下接受擇期手術的所有年齡段的健康患者。
禁忌人群：①創(chuàng)傷骨科急診手術患者，②各種形式的胃腸道梗阻患者，③上消化道腫瘤患者；④病理性肥胖患者，⑤妊娠期女性，⑥胃食管返流及胃排空障礙者，⑦糖尿病患者（視為相對禁忌），⑧困難氣道患者，⑨其他無法經口進食患者。
二、術后進飲食推薦意見(圖2)
圖2
術后患者處理流程圖
術后及早恢復腸道內營養(yǎng)對患者術后康復同樣至關重要。關于術后禁食時間，即從麻醉結束到恢復經口進食間隔的時間沒有明確的界定[23]。早期理論認為，患者因為麻醉的影響，術后腸功能紊亂，早期進飲進食會導致惡心嘔吐，加之患者反應遲鈍，易導致誤吸致窒息等不良反應[24,25,26]，所以以往觀點認為術后一定需要等到腸道通氣才能恢復進食進水。但上述理論長久以來缺乏科學證據支持，一直以臨床慣例為人們熟知。在我國，臨床上為了防止患者在意識不清楚或咳嗽反射、吞咽反射未恢復的情況下誤吸入嘔吐物，目前仍然沿用全身麻醉手術清醒后禁食水6 h的做法，給患者帶來了痛苦，延緩了患者的術后康復，推遲了患者的出院時間[27]。
2011年歐洲麻醉學會（The European Society of Anaesthesiology，ESA）頒布的'成人及兒童圍手術期禁食指南'中對術后禁食水管理并沒有太多闡述，只是鼓勵早期進食水以減輕長時間禁食水所帶來的低血糖、口腔咽喉癥狀、胃部不適等并發(fā)癥，促進患者術后康復，縮短住院時間[7]。2017年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會指南指出，通常來講患者術后經口進食不應中斷，應根據患者的耐受程度和手術類型選擇恢復進食時間，絕大多數患者應在術后數小時內恢復飲食[18]。
中國醫(yī)師協會麻醉學醫(yī)師分會在2015年'促進術后康復的麻醉管理專家共識'[28]中同樣也建議術后早期進食和下床活動。
在國內的教科書中，《外科學》[29]明確規(guī)定全身麻醉者清醒，惡心、嘔吐消失可進食?！锻饪谱o理學》[30]中也寫明非腹部手術患者椎管內麻醉術后3~6 h可進食，全身麻醉患者清醒后，無惡心、嘔吐方可進食。對于骨科手術患者，因未涉及腹部、不引起或較少引起全身反應，麻醉清醒后，無惡心、嘔吐即可進食[31]。李庭等[9]對創(chuàng)傷骨科擇期手術患者的研究也表明，術后清醒即恢復進水、進食，未導致不良事件發(fā)生。
目前研究證實，每30 min口服50 mL清流質和水，不會引起惡心和嘔吐，并可增加患者的舒適性，同時促進腸蠕動功能的恢復。在歐美國家，一般執(zhí)行的術后進流食流程為：硬膜外麻醉患者一般于術后2 h即可服用流食；全身麻醉患者在清醒后即可少量飲水，無問題后可以進流食[5,6]。關于術后目標飲水量，我國加速康復外科指南中推薦第1天為500~1 000 mL，第2天為1 000~1 500 mL，第3天為1 500~2 000 mL[32]。根據快速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念，早期進食、早期下床、充分止痛、限制性液體輸入及微創(chuàng)手術技術是術后實現快速康復的關鍵技術。這提示臨床醫(yī)生可以與護理人員、麻醉醫(yī)生一起，改變現行術后禁食水流程，鼓勵患者術后早期進飲進食，以促進術后患者胃腸道功能的恢復，并實現早期快速康復[33]。
推薦：①患者術后一旦清醒即可進食清亮無渣流食，如無不良反應，1~2 h后即可進行正常飲食；②術后第2天應停止靜脈補液。當天清晨應給予患者普食，并且之后每餐均給予患者普食；③術后目標飲水量，第1天為500~1 000 mL，第2天為1 000~1 500mL，第3天為1 500~2 000 mL。
注意點：①進飲、進食的先決條件是患者清醒且有食欲；②有明顯術后惡心、嘔吐者不考慮進食；③每次先以少量飲水作為先導，看患者反應再決定是否繼續(xù)進食。
上述推薦不適用于：①預計術中出血>1 000 mL：防止應激性潰瘍問題；②手術時間>6~8 h，因存在藥物蓄積問題應適當延長術后進食水時間；③特殊部位手術：如骨盆手術對腸道功能有影響。
三、術后體位
以往的麻醉方法中由于腰麻或者硬膜外麻醉時打穿了蛛網膜，導致腦脊液外流，這類患者術后平臥時由于腦脊液有滲漏引起腦脊液減少，低顱壓引起頭痛，墊枕頭時頭高位更容易發(fā)生，所以為了減輕頭痛而去枕平臥，這一做法逐漸就形成了診療常規(guī)[34]。近年來由于腰硬聯合麻醉的應用，現在的針內針腰麻術后發(fā)生頭痛的幾率大大減少，可以不用去枕平臥。
事實上去枕平臥會帶來一系列不良反應。水平臥位會使得肺功能殘氣量降低，肺泡通氣減少，這是術后患者平臥后缺氧的主要原因，半臥位最有助于術后患者的氧合，這解釋了改為半臥位后可以迅速改善患者氧合的原因。在術后患者神志尚未完全恢復時，將手術室推床背部抬高可以使患者背部和頭部抬高。平臥后，會使舌根和其他多余的組織后墜更嚴重，特別是阻塞性呼吸暫?；颊?。目前，ASA指南建議蘇醒期在半臥位的情況下拔管和恢復，以防止平臥位出現氧合障礙[35]。循環(huán)方面，平臥可使回心血量增加，對心功能不好者，很難適應，且術后低血壓患者平臥后對腦灌注無益。
消化系統(tǒng)方面，同位素實驗已經證明，平臥比半臥位更容易引起誤吸，大量循證醫(yī)學證據表明半臥位可以減少術后肺炎的發(fā)生[36]。Parillo的危重醫(yī)學教科書上已經正式說明，術后患者因缺乏健全的喉反射和肌力，留在口腔里的胃內容物不易被排除，還會隨患者的自主呼吸被吸入肺內?；颊卟扇“肱P位后，首先胃內容物不會被動進入喉部，到了喉部后，因為膈肌位置較低，通氣量相對大，咳出胃內容物的力量更大，且不需要患者頭的位置一定要偏向一側（因為不是每一位患者嘔吐時都有護士在場幫助擺放頭的位置）。
如果存在硬膜外打穿，導致腦脊液滲漏，應予以對癥處理，可暫時去枕平臥，必要時可改為俯臥位。
推薦：全身麻醉或椎管內麻醉患者術后無需常規(guī)去枕平臥，可采取半臥位或適當在床上活動。
聯系客服
