股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是關(guān)節(jié)外科常見且難治的疾病之一，是由多種因素引起股骨頭血運(yùn)異常，進(jìn)而引起ONFH及塌陷，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙的疾病。美國每年ONFH新發(fā)病例在2萬~3萬人，主要以20~50歲中青年為主。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國中青年人群中患ONFH大約有800萬例，且40歲以上為高發(fā)人群，男性較女性發(fā)病更早，且患病率約為女性的2倍。大劑量激素的應(yīng)用和過度飲酒是導(dǎo)致ONFH的主要病因。

根據(jù)ONFH在X線片、CT及MRI的表現(xiàn)，將ONFH分為4期，即國際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（ARCO）Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期，早期ONFH指的是ARCOⅠ、Ⅱ期。早期ONFH患者臨床癥狀無特異性，所以診斷十分困難，若ONFH不能早期診斷并進(jìn)行有效干預(yù)，病情將會(huì)進(jìn)行性加重，進(jìn)而出現(xiàn)股骨頭變形甚至塌陷，保髖治療將更加困難。終末期ONFH患者，為了恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量，只能選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。ONFH患者大多為中青年男性，活動(dòng)量較大，大大加速了人工關(guān)節(jié)的磨損，縮短了人工關(guān)節(jié)的使用壽命，患者不得不面臨二次翻修，增加其心理及生理負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)帶來了巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且THA還需要考慮到翻修手術(shù)所帶來的挑戰(zhàn)。因此，ONFH的早期診斷并進(jìn)行有效干預(yù)，才能延緩ONFH及塌陷進(jìn)程，延遲甚至避免行THA?，F(xiàn)保髖方式主要包括藥物及物理治療、髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)、人工材料植入術(shù)及細(xì)胞療法，這些保髖方式可在一定程度上緩解中青年早期ONFH患者的病情。

ONFH的非手術(shù)治療

1、藥物

針對(duì)中青年ONFH患者的病因?qū)W研究結(jié)果表明，脂代謝紊亂、激素的細(xì)胞毒作用、骨細(xì)胞凋亡、骨內(nèi)壓增高等會(huì)導(dǎo)致ONFH的發(fā)生和發(fā)展。降脂類藥物、抗凝類藥物、雙膦酸鹽、血管擴(kuò)張藥物及維生素B2對(duì)中青年早期ONFH患者具有一定的療效。但因藥物具有諸多不良反應(yīng)，如消化道刺激、糖尿病的高發(fā)病率、肝臟損害并誘發(fā)認(rèn)知障礙、出血風(fēng)險(xiǎn)及多器官功能衰竭等，且大部分接受藥物治療的患者，最終都會(huì)行手術(shù)治療。因此，目前對(duì)于藥物預(yù)防和治療中青年早期ONFH患者還存在較多爭議。

2、高壓氧

高壓氧是一種具有臨床應(yīng)用前景的保髖治療方式，該方式可降低骨內(nèi)壓力、恢復(fù)靜脈血流、誘導(dǎo)血管生成、改善微循環(huán)，并恢復(fù)組織氧合、減少水腫。中青年ONFH患者因治療后運(yùn)動(dòng)量需求較大，高壓氧治療后，未行侵入性操作，治療后即可活動(dòng)，對(duì)活動(dòng)影響較小。目前，高壓氧治療中青年早期ONFH表現(xiàn)出較好的療效，但仍需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步確定高壓氧遠(yuǎn)期療效。

3、體外沖擊波療法（ESWT）

ESWT與傳統(tǒng)外科治療相比，是一種無創(chuàng)治療，可促進(jìn)壞死股骨頭的骨修復(fù)并增加骨量，可大大降低并發(fā)癥發(fā)生率。ESWT在治療中青年早期ONFH時(shí)表現(xiàn)出令人滿意的結(jié)果，且能夠有效避免因手術(shù)治療而發(fā)生的并發(fā)癥，是具有研究前景的治療方式。

4、脈沖電磁場(chǎng)療法（PEMF）

PEMF通過誘導(dǎo)股骨頭內(nèi)生物電流產(chǎn)生特殊的生物效應(yīng)，從而達(dá)到促進(jìn)新骨形成、緩解炎癥及疼痛的目的。PEMF治療中青年早期ONFH近期療效比較顯著，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究來確定。

5、限制負(fù)重

中青年早期ONFH可通過限制負(fù)重來緩解疼痛，減少股骨頭壞死區(qū)域的壓力。限制負(fù)重作為一種獨(dú)立的治療方法不足以延緩疾病進(jìn)展，但其在與藥物或手術(shù)聯(lián)合使用時(shí)取得了較好的療效。研究結(jié)果表明，單純限制負(fù)重并不能提高遠(yuǎn)期股骨頭存活率，也并未延遲股骨頭塌陷的進(jìn)程。單純使用限制負(fù)重治療中青年早期ONFH患者不具備良好的效果，現(xiàn)主要作為其他治療方式的輔助治療。

目前，ONFH各種非手術(shù)治療仍具有很大的研究潛力。現(xiàn)各治療方法短期治療效果較為明顯，但長期療效仍需大量臨床研究來佐證，同時(shí)各種治療方式之間缺乏療效的比較，需進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究，為臨床治療早期ONFH提供更佳的非手術(shù)治療方式。

ONFH的手術(shù)治療

1、髓芯減壓術(shù)（CD）

CD自應(yīng)用以來，一直作為治療中青年早期ONFH的首選方法，該術(shù)式是通過從大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端鉆孔來清除壞死骨區(qū)域，降低髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，恢復(fù)股骨頭內(nèi)的血流，促進(jìn)壞死區(qū)血液再灌注，利于病變部位的成骨成血管活動(dòng)。CD一般用于治療ARCOⅠ期和Ⅱ期及塌陷面積較小的患者。CD一般是使用8~10mm的環(huán)鉆自大轉(zhuǎn)子下進(jìn)入股骨頭壞死區(qū)域進(jìn)行減壓，后植入骨替代物誘導(dǎo)新骨形成。由于此術(shù)式使用較大鉆頭，不易控制減壓范圍，容易導(dǎo)致軟骨下骨失去相應(yīng)的骨性支撐，發(fā)生股骨頸骨折，為降低傳統(tǒng)CD該并發(fā)癥，現(xiàn)多采用3mm小孔徑多孔道CD。研究表明，CD聯(lián)合注射骨髓穿刺濃縮液（BMAC）也可用于治療早期ONFH。CD作為最經(jīng)典的保髖治療術(shù)式，曾廣泛用于治療ONFH，因目前其他保髖治療方式的不斷更新，現(xiàn)單純行CD逐漸減少，主要作為聯(lián)合其他多種治療方式治療中青年早期ONFH的方案。

2、截骨術(shù)

截骨術(shù)的原理是通過改變中青年早期ONFH患者股骨頭的承重面，將壞死區(qū)移出承重面，使非壞死區(qū)成為承重面。截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨（TCVO）、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨（TRO）及經(jīng)外科脫位入路股骨頸基底部旋轉(zhuǎn)截骨等。截骨術(shù)因其手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷較大、出血量多、截骨端不愈合及ONFH進(jìn)展迅速等因素，臨床應(yīng)用受到一定限制。另一方面，該術(shù)式手術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長也是阻礙其發(fā)展的重要因素。

3、骨移植

不帶血管的骨移植：該術(shù)式通過清除股骨頭內(nèi)壞死區(qū)域死骨并植入有活性且有一定結(jié)構(gòu)和力學(xué)支撐作用的物體，避免發(fā)生股骨頭塌陷，延緩THA的進(jìn)程。該方法一般適用于ARCOⅠ期和Ⅱ期及股骨頭塌陷<2mm的中青年早期ONFH患者，主要術(shù)式包括經(jīng)股骨頭頸開窗打壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等，植骨材料包括自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料等。但研究病例數(shù)均較少，仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

活骨移植：活骨移植術(shù)是目前治療中青年早期ONFH比較有效的方法之一，主要分為兩大類：帶血管蒂局部轉(zhuǎn)位（不用顯微外科吻合血管）和吻合血管的游離移植（需要顯微外科吻合血管）。該方法可重建股骨頭壞死區(qū)域生物力學(xué)支撐作用，改善股骨頭壞死區(qū)域內(nèi)的血流供應(yīng)，減輕髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，促進(jìn)股骨頭內(nèi)壞死骨細(xì)胞新生。術(shù)式主要包括帶蒂髂骨瓣、帶蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣及帶血管腓骨移植。研究表明，與其他帶血管蒂骨移植不同的是，帶蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植不需要吻合血管，但該術(shù)式骨性支撐不如其他移植物的支撐強(qiáng)度大。另外，帶血管蒂腓骨移植也是治療早期ONFH的術(shù)式之一，特別是對(duì)于中青年ONFH患者，帶血管蒂腓骨移植是一種避免壞死股骨頭進(jìn)展至塌陷的方法。研究結(jié)果表明，帶血管蒂骨移植術(shù)治療早期激素性O(shè)NFH的有效率低于特發(fā)性、酒精性及創(chuàng)傷性早期ONFH。由于該術(shù)式必須熟練掌握顯微外科技術(shù)，增加了手術(shù)難度，且手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥較多（第一趾爪畸形、感染及異位骨化等），仍難以得到大范圍的推廣。

目前，不帶血管的骨移植和活骨移植治療中青年人早期ONFH取得較為滿意的效果，尤其是活骨移植保髖成功率較高，但活骨移植因其手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長及創(chuàng)傷較大，在治療早期ONFH時(shí)仍需慎重考慮。

4、人工材料植入

鉭棒植入：鉭棒是由純鉭制造，可以為成骨細(xì)胞和骨髓干細(xì)胞的新生提供多孔的骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)支架結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨內(nèi)向生長，并且具有軟骨下骨的支撐作用。鉭棒植入用于治療ARCOⅠ期和Ⅱ期的中青年ONFH患者，結(jié)果表明，其適用于壞死面積較小或局灶性壞死區(qū)域的患者，對(duì)于大面積壞死及多部位壞死的患者并未表現(xiàn)出良好的療效。目前單純鉭棒植入療效仍不明確，后續(xù)還需多中心、大樣本、多種治療方式對(duì)比研究確定其療效。

生物陶瓷棒植入：生物陶瓷棒為Ⅰ型膠原和納米羥基磷灰石有序組合的人工植入材料，與人體骨相似，具有良好的誘導(dǎo)成骨作用，并且為負(fù)重區(qū)的軟骨下骨提供物理支撐作用，可與自體松質(zhì)骨結(jié)合，促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)域骨修復(fù)。研究結(jié)果表明，生物陶瓷棒植入較打壓植骨治療早期ONFH，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS均有較大改善。

人工材料植入治療中青年早期ONFH在短期隨訪中均獲得較好的療效，但仍缺乏大樣本及長期隨訪研究。因其在手術(shù)時(shí)不需要取自體骨、操作簡單，同時(shí)可有效提供良好的骨性支撐、能起到良好的骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)作用等得到有效推廣。但人工材料植入過程中會(huì)降低大轉(zhuǎn)子鉆孔區(qū)域的強(qiáng)度，易造成骨折，價(jià)格較高也是該術(shù)式的另一大缺陷。人工植入材料不斷更新，將為中青年早期ONFH提供夠療效更佳的植入材料。

總結(jié)與展望

目前，中青年早期ONFH的各種保髖治療方式選擇以其病理機(jī)制為基礎(chǔ)。基于ONFH現(xiàn)有的病理機(jī)制延伸出來的一系列假說，產(chǎn)生了各種各樣的保髖治療方法，雖然這些方法在一定程度上改善了中青年早期ONFH患者的癥狀，但并不能治愈患者，且延緩ONFH進(jìn)程的效果不能讓骨科醫(yī)師完全滿意。此外，各種保髖術(shù)式的適應(yīng)證并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，是單獨(dú)使用一種治療方法還是多種方法聯(lián)合應(yīng)用也存在爭議，同時(shí)各種術(shù)式的不良反應(yīng)仍困擾著骨科醫(yī)師。雖然在一些研究中多種治療方法聯(lián)合治療早期ONFH在短期內(nèi)也取得了較好的效果，但由于患者主觀因素和病例不足等因素，長期療效還有待考證。

各種保髖治療方式為延緩中青年早期ONFH進(jìn)程提供了不同的思路。但不論是使用一種治療方法還是多種治療方法聯(lián)合治療早期ONFH，都需要解決目前面臨的問題和挑戰(zhàn)，如各種治療方式的使用指征及時(shí)機(jī)不同，應(yīng)該明確在具體時(shí)機(jī)使用哪一種具體的術(shù)式。另外，當(dāng)聯(lián)合使用多種治療方法時(shí)需考慮不同術(shù)式的利弊，如何才能將聯(lián)合術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮至最大也是需要解決的問題。目前推薦使用多方式聯(lián)合治療中青年早期ONFH，但在推動(dòng)其發(fā)展的同時(shí)需考慮相應(yīng)的臨床療效及安全性。近年來，各種治療方式聯(lián)合人工植入材料也為中青年早期ONFH的治療提供了新的方法，具有較好的潛力。總之，治療ONFH應(yīng)早診斷早治療，各種治療方式在治療處于早期ONFH的表現(xiàn)更加優(yōu)異，同時(shí)也應(yīng)該選擇創(chuàng)傷小、操作簡單且保髖效果更佳的術(shù)式來避免病情的進(jìn)一步進(jìn)展。

本文參考：宋曉陽,張浩強(qiáng),喬永杰,等.中青年早期股骨頭壞死的保髖治療方法研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2023,39(2):171-177