本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2016年第5期
在過(guò)去近一個(gè)世紀(jì)里，不同學(xué)者圍繞胸腰段脊柱的解剖學(xué)、生物力學(xué)、損傷機(jī)制對(duì)胸腰椎損傷進(jìn)行分類，不同評(píng)分系統(tǒng)相互傳承、補(bǔ)充和不斷發(fā)展，對(duì)胸腰椎損傷的治療具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后起到了積極促進(jìn)作用。筆者就應(yīng)用較為廣泛的幾種評(píng)分系統(tǒng)及其應(yīng)用中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討。
1 三柱理論
20世紀(jì)80年代，Denis[1]首先提出了脊柱三柱理論。其中，前柱包括前縱韌帶、前半椎體及椎間盤；中柱包括后縱韌帶、后半椎體及椎間盤；后柱為后部韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體(PLC)，包括骨性附件、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及關(guān)節(jié)囊。至20世紀(jì)90年代初，AO學(xué)組提出了3－3－3分型法(AO－Magerl分型)，AO分型是基于二柱理論的分型系統(tǒng)，該分型法可以將脊柱損傷更加細(xì)分[2]。然而，由于早期的AO－Magerl分型太過(guò)復(fù)雜，而且沒(méi)有提供相應(yīng)的治療推薦，限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用?；诖?，改良AO－Magerl分型被提出，改良后的分型分3型9亞組，相對(duì)容易理解[3]。其中，爆裂性骨折分為A3型(只有1個(gè)終板累及)和A4型(上下終板均累及)。其目的在于區(qū)分穩(wěn)定性不完全性爆裂骨折(通常可以非手術(shù)治療)和不穩(wěn)定性完全性爆裂骨折(需要手術(shù))。但一些發(fā)表的病例顯示，即使以此為原則來(lái)指導(dǎo)治療仍然會(huì)導(dǎo)致治療失敗，所以，任何以評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)下的治療推薦均需考慮額外的一些因素(如節(jié)段、壓縮程度、后凸畸形及骨質(zhì)量等)。
2 胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)[4]
為了能使脊柱損傷分類評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)臨床手術(shù)決策，增強(qiáng)其在預(yù)后方面的效能，2005年脊柱創(chuàng)傷研究組提出了TLICS。該系統(tǒng)包含了脊柱損傷三大基本內(nèi)容，即脊柱形態(tài)學(xué)改變、PLC的完整程度及患者神經(jīng)功能狀態(tài)。這三方面也被認(rèn)為是影響治療決策的最重要因素。應(yīng)用上，首先根據(jù)三個(gè)方面分別積分，再疊加后根據(jù)總分決定治療方案：≤3分可非手術(shù)治療，≥5分需手術(shù)治療，4分可非手術(shù)也可手術(shù)治療。神經(jīng)外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師及脊柱外科醫(yī)師通過(guò)重復(fù)測(cè)量研究發(fā)現(xiàn)，以該評(píng)分系統(tǒng)為基礎(chǔ)的治療推薦，其組內(nèi)及組間重復(fù)性程度相當(dāng)高[5,6,7]，而且其可靠程度不隨時(shí)間間隔長(zhǎng)短及醫(yī)師知識(shí)背景高低而不同[8]。一些研究者通過(guò)對(duì)自己既往病例的回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，其實(shí)際治療方式與根據(jù)TLICS推薦的具有較好的一致性[9]。小型的前瞻性研究也證實(shí)了該評(píng)分系統(tǒng)具有一定的臨床指導(dǎo)作用[10]。
一方面由于TLICS簡(jiǎn)潔易懂，而且提供了相應(yīng)的治療方法推薦；另一方面該評(píng)分系統(tǒng)指出了胸腰椎損傷相關(guān)的最重要方面包括傷椎形態(tài)學(xué)、PLC狀態(tài)及神經(jīng)功能狀態(tài)，因此近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的脊柱外科同行開(kāi)始應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)臨床決策，相關(guān)的會(huì)議討論及研究論文也在逐年增加。
然而隨著應(yīng)用的增加，學(xué)者們對(duì)評(píng)分系統(tǒng)也提出一些問(wèn)題。譬如，盡管一些前瞻性或回顧性研究證實(shí)了TLICS具有較好的可靠性及有效性，我們需要意識(shí)到的是，這些可靠性研究主要來(lái)源于制作該評(píng)分系統(tǒng)的協(xié)會(huì)成員內(nèi)部，而且尚未經(jīng)過(guò)第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人的獨(dú)立大宗病例研究結(jié)果的驗(yàn)證，因此這些結(jié)果可能會(huì)有偏倚。
根據(jù)TLICS進(jìn)行治療的很大部分內(nèi)容是與傳統(tǒng)方法，或者與不同醫(yī)師依據(jù)自我經(jīng)驗(yàn)推薦的內(nèi)容是一致的，譬如，輕微損傷的非手術(shù)治療(TLICS≤2分)及嚴(yán)重?fù)p傷的手術(shù)治療(TLICS≥5分)，因?yàn)檫@兩部分可能占據(jù)了臨床病例的絕大部分。然而臨床上最常見(jiàn)且治療方式最具爭(zhēng)議的脊柱創(chuàng)傷為胸腰椎爆裂性骨折(按照TLICS＝2～3分)，也就是說(shuō)：爆裂性骨折該怎樣合理地處理？脊柱外科醫(yī)師對(duì)于胸腰椎高度不穩(wěn)定損傷者(如骨折脫位或者明確有PLC損傷)，需要手術(shù)治療這一點(diǎn)已基本獲得共識(shí)，但對(duì)于更為常見(jiàn)的胸腰椎爆裂性骨折(尤其是無(wú)神經(jīng)癥狀者)，還存在非手術(shù)抑或手術(shù)的爭(zhēng)議。一項(xiàng)對(duì)458例患者的回顧性研究表明，99%實(shí)際采用非手術(shù)治療人群符合TLICS非手術(shù)推薦，而只有46.6%實(shí)際做了手術(shù)的人群符合TLICS推薦手術(shù)，不符合TLICS推薦手術(shù)的患者均為無(wú)神經(jīng)癥狀爆裂性骨折(TLICS＝2分)[11]。簡(jiǎn)單地講，很大一部分外科醫(yī)師對(duì)于無(wú)癥狀胸腰椎爆裂性骨折采用非手術(shù)治療是持懷疑態(tài)度的。導(dǎo)致這一結(jié)果可能有以下幾方面原因：目前缺乏相關(guān)治療方案的可靠證據(jù)，現(xiàn)有的醫(yī)療法規(guī)因素影響，傳統(tǒng)治療決策或觀念支配，生物力學(xué)、影像學(xué)解剖數(shù)據(jù)的差異性解釋，醫(yī)療資源條件的可獲得性，以及患者的期望值等[12]。
Mattei等[13,14]曾在《歐洲脊柱雜志》上與讀者們分享了一個(gè)值得深思的病例。該病例因外傷導(dǎo)致L1椎體爆裂性骨折，MRI證實(shí)PLC完整，且無(wú)神經(jīng)癥狀；TLICS＝2分。作者對(duì)其進(jìn)行了非手術(shù)治療(胸腰背部支具)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片無(wú)明顯變化，其背痛癥狀已得到明顯改善。然而術(shù)后12個(gè)月時(shí)，患者因持續(xù)且加重的背痛癥狀前來(lái)就診，查CT顯示患者L1椎體已基本塌陷，后凸畸形及椎管內(nèi)占位嚴(yán)重。不得已，作者采用了前后聯(lián)合入路對(duì)其進(jìn)行修復(fù)重建。該病例提示我們：可能存在這樣一個(gè)特殊亞組的胸腰椎爆裂性骨折患者，雖然其TLICS<3分，但通過(guò)非手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致進(jìn)展性的畸形、疼痛或神經(jīng)功能障礙，而早期手術(shù)可能會(huì)使這些患者受益。關(guān)于脊柱爆裂性骨折，已有的研究表明以下因素與骨折不穩(wěn)定性密切相關(guān)：高度丟失>50%、后凸角度>20°、嚴(yán)重的后柱損傷、進(jìn)展性的畸形或神經(jīng)功能障礙[15]。另外，在廣泛應(yīng)用的載荷分享評(píng)分中，也是以椎體壓縮程度、碎裂程度及后凸角度為主要參考指標(biāo)[16]。然而這些因素卻無(wú)一被引入到TLICS中。
Cankaya等[17]近期發(fā)表了一項(xiàng)老年創(chuàng)傷后胸腰椎骨折的非手術(shù)治療研究結(jié)果。作者納入了21例創(chuàng)傷性胸腰椎骨折患者，平均年齡71歲，均為壓縮性骨折，無(wú)PLC損傷(根據(jù)TLICS可予非手術(shù)治療)，予以胸腰椎支具治療。隨訪6個(gè)月后，患者平均后凸畸形角度及高度丟失較受傷即刻分別增加約45%和70%。隨訪1～2年，4例患者因嚴(yán)重后凸畸形及腰背痛轉(zhuǎn)手術(shù)治療。由于骨質(zhì)疏松的影響，老年性胸腰椎骨折治療可能會(huì)更加棘手，在應(yīng)用TLICS推薦非手術(shù)治療者，需要考慮到潛在的治療失敗風(fēng)險(xiǎn)。在部分恰當(dāng)選擇及充分告知患者中甚至能予早期手術(shù)治療。在另一項(xiàng)最新發(fā)表的回顧性隊(duì)列研究中，Shen等[18]分析了導(dǎo)致胸腰椎爆裂性骨折(TLICS推薦非手術(shù)治療)非手術(shù)治療失敗的危險(xiǎn)因素。作者隨訪129例胸腰椎爆裂性骨折患者，TLICS≤3分，采取非手術(shù)治療，隨訪1年以上。最終，在隨訪期間有25例由于持續(xù)性胸背痛或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，而他們的年齡、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、椎弓根間距及后凸角度與未轉(zhuǎn)手術(shù)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中VAS及椎弓根間距為較強(qiáng)的致非手術(shù)治療失敗的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。
基于這些事實(shí)，在合理應(yīng)用TLICS時(shí)，尤其在分析治療胸腰椎爆裂性骨折時(shí)，還需考慮到以下因素：(1)骨折部位。發(fā)生于胸椎的骨折較腰椎骨折更容易發(fā)生脊柱后凸畸形。(2)骨折壓縮程度及傷椎高度丟失程度。嚴(yán)重的壓縮或高度丟失>50%，容易繼發(fā)遠(yuǎn)期傷椎高度的進(jìn)一步丟失或發(fā)生明顯的后凸畸形。(3)局部后凸程度。對(duì)于局部節(jié)段后凸程度及其重要性評(píng)價(jià)，需要考慮到不同脊柱節(jié)段的生理曲度。譬如，腰椎的后凸畸形比發(fā)生于胸椎的后凸畸形的臨床影響更大，而且傷后即刻影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重后凸畸形往往預(yù)示著PLC的損傷。(4)骨質(zhì)量。骨質(zhì)疏松或骨量減少可以導(dǎo)致椎體損傷進(jìn)行性加重，導(dǎo)致遠(yuǎn)期傷椎高度丟失及嚴(yán)重后凸畸形。因此，對(duì)于有這些因素存在的患者可建議早期手術(shù)干預(yù)[12]。
TLICS存在另外一個(gè)問(wèn)題就是其機(jī)械式積分法。TLICS采用積分方法，將脊柱損傷三大方面，即形態(tài)學(xué)損傷、神經(jīng)損傷及PLC損傷分別積分，累計(jì)得總分，再根據(jù)總分值大小決定治療決策[4]。有個(gè)問(wèn)題就是，不同性質(zhì)的損傷能否按照同等性質(zhì)(分值)的度量衡來(lái)評(píng)價(jià)？AO脊柱分型學(xué)組認(rèn)為脊柱損傷手術(shù)與否需要考慮到諸如上述三方面內(nèi)容，但每一方面應(yīng)采取獨(dú)立的評(píng)價(jià)方式，有屬于其自身的手術(shù)指征，而不是將每一方面損傷以計(jì)分方式疊加，這在一個(gè)分類系統(tǒng)開(kāi)發(fā)初期是應(yīng)該避免的[3]。
TLICS另一突出特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)PLC損傷。PLC部分損傷或完全損傷時(shí)積分大大增加，而PLC作為脊柱形態(tài)結(jié)構(gòu)一部分，其損傷其實(shí)是作為椎體損傷序貫而來(lái)，理論上應(yīng)該可以作為形態(tài)學(xué)整體來(lái)評(píng)估。因此，將PLC損傷與椎體損傷割裂開(kāi)來(lái)評(píng)估可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)分強(qiáng)調(diào)PLC的作用，或者說(shuō)會(huì)造成計(jì)分的重復(fù)。
3 AO脊柱損傷分型
AO脊柱分型學(xué)組于2013年對(duì)AO脊柱損傷分型系統(tǒng)進(jìn)行了改良，改良AO分型仍然是基于形態(tài)學(xué)的分類，其優(yōu)點(diǎn)是分類細(xì)密，各亞組有嚴(yán)格的界限[3]。而TLICS在形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)方面顯得比較簡(jiǎn)單，這也導(dǎo)致TLICS在一些患者中應(yīng)用的失效。隨后，AO脊柱創(chuàng)傷知識(shí)論壇提出了一個(gè)基于骨折描述、神經(jīng)功能及患者相關(guān)特殊修正的損傷分類系統(tǒng)。骨折描述與改良AO分型類似；神經(jīng)損傷分類類似于TLICS分類；特殊修正主要是指那些能給臨床醫(yī)師決策參考的重要臨床內(nèi)容，但并非所有患者都需用到。特殊修正M1型是指基于MRI或臨床檢查診斷為可疑張力帶結(jié)構(gòu)損傷；M2型指影響手術(shù)決策的特定并存病，比如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕病、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥、骨量減少/骨質(zhì)疏松、傷椎水平皮膚燒傷等[19]。但由于該系統(tǒng)處于早期應(yīng)用階段，尚需要通過(guò)前瞻性的研究予以驗(yàn)證。
綜上所述，TLICS不能完全死搬硬套，需要結(jié)合醫(yī)師的臨床實(shí)踐，需要考慮到如前所述的一些重要相關(guān)因素，同時(shí)整合其他分類系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)。今后，將各個(gè)分類系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)整合以形成一個(gè)較為完善的脊柱損傷分類系統(tǒng)是脊柱外科醫(yī)師需要努力的方向。只有經(jīng)得起臨床實(shí)踐驗(yàn)證的脊柱損傷分類系統(tǒng)才能最終為廣大脊柱外科醫(yī)師所接受、傳播并服務(wù)于臨床。
“參考文獻(xiàn)略”
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