目前，有關(guān)胸腰椎損傷的分類方法很多。不同學(xué)者使用不同的分類法來報道各自的研究成果，難以對其結(jié)果進行比較。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因在于對胸腰椎損傷的分類還沒有一個令人信服的方案。一個完美的損傷分類應(yīng)能全面反映損傷程度，指導(dǎo)治療和預(yù)測治療效果。本文就胸腰椎損傷分類評分系統(tǒng)及其評價的相關(guān)研究進行綜述。
一、胸腰椎損傷穩(wěn)定性的相關(guān)理論
胸腰椎損傷是否需要手術(shù)治療取決于外傷后脊柱的穩(wěn)定性及不穩(wěn)定程度。在20世紀四十年代末，Nicoll[1]認為脊柱的機械性穩(wěn)定由四種因素決定，即椎體、椎間盤、小關(guān)節(jié)及棘間韌帶，其中棘間韌帶是最主要的。1963年Holdsworth[2]提出了“柱”及后方韌帶復(fù)合體的概念，將脊柱分為前、后二柱，并按照后方韌帶復(fù)合體是否損傷將胸腰椎骨折分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折兩大類。1968年，Kelly和Whitesides[3]重新定義脊柱二柱理論，認為無論后方韌帶復(fù)合體是否完整，爆裂性骨折都是不穩(wěn)定骨折[4]。Panjabi[5]對胸腰椎骨折的進一步研究和認識發(fā)現(xiàn)脊柱骨折的穩(wěn)定性并不是僅決定于后方韌帶復(fù)合體的完整性。1982年Denis[6]提出了脊柱三柱理論：前柱由前縱韌帶、纖維環(huán)的前半部分和椎體前半部分組成，中柱由后縱韌帶、纖維環(huán)的后半部分和椎體后半部分組成，后柱由椎弓、棘間韌帶、棘上韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊組成；他認為所有爆裂性骨折均為不穩(wěn)定性骨折。McAfee等[7]結(jié)合生物力學(xué)基礎(chǔ)研究提出了自己的脊柱三柱理論，其中中柱由后縱韌帶、纖維環(huán)的后1/3部分和椎體后1/3部分組成；他們認為中柱的損傷程度和受傷機制決定脊柱的穩(wěn)定性，后方韌帶復(fù)合體是脊柱穩(wěn)定的重要因素。臨床上一些學(xué)者根據(jù)后凸畸形程度、椎管內(nèi)占位情況、椎體高度丟失率及神經(jīng)功能狀況來判斷骨折是否穩(wěn)定，并依此來決定是否需要手術(shù)治療[8-9]。因此，目前對脊柱穩(wěn)定性的認識尚未達成共識，特別是對軟組織在維持脊柱穩(wěn)定性中的作用存在很大爭議。我們認為脊柱損傷的穩(wěn)定應(yīng)包括三個方面即椎體、軟組織和神經(jīng)狀況，缺一不可，但三個方面的相互關(guān)系及對穩(wěn)定性作用的大小可能不同，有待進一步研究。
二、胸腰椎損傷分類系統(tǒng)：
1、基于骨折形態(tài)描述及損傷機制的分類：對骨折形態(tài)描述是基于放射學(xué)的診斷，隨著放射診斷學(xué)的發(fā)展，對胸腰椎骨折的認識也逐步深入，表現(xiàn)在對骨折的分類越來越詳盡。1938年Watson-Jones[10]將胸腰椎骨折分為簡單楔形骨折、粉碎骨折和骨折脫位三種類型。1949年Nicoll[1]在對不同損傷機制的形態(tài)學(xué)分析基礎(chǔ)上，將胸腰椎損傷分為四種主要類型，即前方楔形骨折、側(cè)方楔形骨折、骨折脫位型及椎弓骨折。Holdsworth[2]首先考慮韌帶在維持脊柱穩(wěn)定性中的作用，將胸腰椎骨折按后方韌帶復(fù)合體是否損傷分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折兩大類。Denis[6]在三柱理論的基礎(chǔ)上，將胸腰椎損傷分為四大類：壓縮性骨折、安全帶骨折、爆裂性骨折及骨折脫位型，并進一步細分為16小類。三柱理論及其分類在臨床上曾經(jīng)廣泛使用，特別是Denis分類中爆裂性骨折的五個亞型，至今仍有學(xué)者在使用。因?qū)Ρ研怨钦鄣牟煌J識，McAfee等[7]依據(jù)自己的脊柱三柱理論將胸腰椎損傷分為以下六型：楔形壓縮性骨折、穩(wěn)定爆裂性骨折、不穩(wěn)定爆裂性骨折、Chance骨折、屈曲牽張型骨折損傷和剪切性損傷。隨著AO/ASIF（Arbeitsge-meinschaft für Osteosynthesefragen/The Association for the Study of Internal Fixation,內(nèi)固定研究學(xué)會）理論在臨床的推廣，Magerl等[11]在對多中心1400例胸腰椎損傷患者的X線片和CT研究基礎(chǔ)上提出了AO分類。該分類根據(jù)Holdsworth的二柱理論和受傷機制將損傷分為壓縮型、牽張型和旋轉(zhuǎn)暴力型三種基本類型，再根據(jù)骨折部位、骨折形態(tài)、韌帶損傷情況和移位的方向分為不同的亞型，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達55種。國內(nèi)也有學(xué)者對此做了大量研究，并提出自己的分類方案，如金大地[12]根據(jù)損傷機制及其病理形態(tài)將胸腰椎骨折分為三類，每類分為二型，每型又分三亞型共18種。這些分類都是在影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的受傷機制，僅僅考慮了骨性結(jié)構(gòu)的損傷，而沒有結(jié)合軟組織及神經(jīng)損傷情況，更不能量化損傷的嚴重程度。因此，有學(xué)者研究[13-15]胸腰椎損傷程度評分系統(tǒng)，來量化評價損傷嚴重程度，反映脊柱穩(wěn)定程度并指導(dǎo)治療和預(yù)測預(yù)后。
2、基于損傷嚴重程度評分的分類系統(tǒng)：McCormack等[13]在研究短節(jié)段椎弓根釘固定失敗原因的基礎(chǔ)上，提出載荷分享分類（load sharing classification, LSC）。根據(jù)影像學(xué)資料從椎體粉碎程度、骨折片移位程度及后凸畸形矯正程度三個方面進行評分，每項按嚴重程度行3分制評分，三項得分之和為LSC總評分，評分越高骨折越不穩(wěn)定。該分類首次量化了損傷的嚴重程度，但也僅僅考慮了椎體骨折的情況，忽視了軟組織及神經(jīng)損傷對脊柱穩(wěn)定性的作用。
2005年美國的脊柱創(chuàng)傷研究學(xué)組（The Spine Trauma Study Group, STSG)結(jié)合患者X線片、CT、 MRI檢查及患者的神經(jīng)損傷情況提出了胸腰椎損傷評分系統(tǒng)（thoracolumbar injury severity score, TLISS）[14]。TLISS主要依據(jù)三個方面：(1)基于影像學(xué)資料了解骨折的受傷機制；(2)椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整；(3)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。后來STSG改進了TLISS，把帶有主觀色彩的受傷機制改為更為客觀的骨折形態(tài)描述，并稱之為胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)（thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)[15]。具體標準是：(1)骨折的放射學(xué)形態(tài)：壓縮性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋轉(zhuǎn)型骨折3分；牽張性骨折4分。若有重復(fù)，取最高分。(2)后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性：完整者0分；完全斷裂者3分；不完全斷裂者或可疑斷裂2分。(3)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)：無神經(jīng)損害者0分；完全性脊髓損傷者2分；不完全損傷者或馬尾綜合癥者3分。各項分值相加即為TLICS總評分，評分越高代表損傷越嚴重。該分類首次綜合考慮了椎體、韌帶及神經(jīng)功能對脊柱損傷穩(wěn)定性的作用，并且量化損傷的嚴重程度，是具有重大意義的一次進步。
三、對胸腰椎骨折分類的評價
Burstein[16]在美國骨與關(guān)節(jié)外科雜志(The Journal of Bone and Joint Surgery, JBJS)撰寫編輯評論時指出，骨折分類系統(tǒng)的本質(zhì)是應(yīng)用工具，評價這一工具在臨床實踐中是否有用，就是看它被不同的醫(yī)師在不同的時間使用時，能否得出相同的結(jié)果，因此對每一種分類均應(yīng)進行科學(xué)系統(tǒng)的評價。Audige等[17]認為，對一種骨折分類的評價應(yīng)包括三個階段：第一階段是分類提出者對分類進行有效性、可靠性評價；第二階段是多中心對分類有效性及可靠性評價；第三階段是進行前瞻性臨床試驗證實其對臨床治療及預(yù)后判斷的有效性。
1、分類可靠性及有效性評價：可靠性反映了運用同一骨折分類系統(tǒng)閱讀同一批患者的影像資料后得出相同結(jié)論的能力，分為不同觀察者之間的可靠性和同一觀察者在不同時間判斷的一致性。有效性是指分類系統(tǒng)對骨折真實狀況反應(yīng)的準確程度。統(tǒng)計學(xué)上常用符合百分率及Kappa值來評價分類的可靠性及有效性[18]，Kappa值＞0.75說明符合水平很好，＜0.50說明符合水平差。
夏良政等[19]對Denis和Gertzbein兩種分類進行評價，結(jié)果觀察者之間的平均Kappa指數(shù)：Denis四類型為0.588，16個亞型為0.134；Gertzbein三類型為0.603，9亞型為0.420。觀察者前后的平均Kappa指數(shù)：Denis四類型為0.706，16個亞型為0.432；Gertzbein 三類型為0.746，9個亞型為0.511。Wood等[20]對Magerl和Denis分類進行評價，觀察者之間Magerl分類的A、B、C三型及九個亞型的Kappa平均值為0.475和0.537，Denis分類的四型16亞型的Kappa平均值為0.606和0.173，觀察者前后的符合率Magerl型和亞型分別為0.82和0.67，而Denis分類為0.79和0.56。Magerl、Denis及Gertzbein分類均只有中度的可靠性和有效性，存在不同程度的缺陷。
Dai等[21]對載荷分享分類進行了Kappa分析，45例病例的X線片和CT片經(jīng)過5名觀察者評價得出第一次觀察者之間的kappa平均值為0.79，三個月后為0.84，觀察者前后的Kappa平均值為0.78，對于該分類的三個組成部分分別進行統(tǒng)計學(xué)評價，kappa平均值為觀察者之間第一次0.90，第二次0.92，觀察者前后0.89。作者認為載荷分享分類有很好的可靠性和有效性。張志成等[22]對48例胸腰段骨折，根據(jù)TLICS系統(tǒng)進行評定，3 個月后進行再次評估，使用Cohen加權(quán)Kappa系數(shù)對觀察者間一致性和可重復(fù)性進行分析，計算TLICS亞類Kappa系數(shù)位于中度和較高可靠性之間(0.43～0.72) ，TLICS系統(tǒng)可重復(fù)性的Kappa系數(shù)則位于中度和較高度可重復(fù)性之間(0.55～0.76)，TLICS系統(tǒng)診斷準確率為95.1％，敏感性87.5％，特異性96.8 ％，認為TLICS分類系統(tǒng)具有較高的可靠性和可重復(fù)性。
2、分類對臨床治療和預(yù)后的指導(dǎo)意義：根據(jù)Denis的三柱理論及其分類[3]，所有爆裂性骨折均為不穩(wěn)定損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)功能進一步的損傷，需手術(shù)治療。但許多研究發(fā)現(xiàn)無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折行保守治療后極少出現(xiàn)或不出現(xiàn)神經(jīng)功能的損害，說明該分類對指導(dǎo)治療的意義不大。Weninger[23]分析了136例保守治療胸腰椎壓縮及爆裂性骨折的影像學(xué)資料及功能評估，發(fā)現(xiàn)保守治療對胸腰椎爆裂性骨折安全有效。2003年，Wood[24]發(fā)表了一篇關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折治療的前瞻性隨機對照文章，對47例無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折的患者隨機行手術(shù)治療和保守治療，經(jīng)平均44個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療和保守治療組之間，無論放射學(xué)評價或者功能評價（包括SF-36評價）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
McCormack[6]提出LSC時指出，該分類僅用于指導(dǎo)選擇手術(shù)固定方式，對于＜7分的骨折可以行后路短節(jié)段固定，對于≥7分的嚴重骨折單行后路短節(jié)段固定，內(nèi)固定失敗率高。Dai[25]回顧性分析了127例經(jīng)平均7.2年隨訪的爆裂性骨折保守治療的病例，分析患者后凸復(fù)位丟失率及功能情況和受傷時LSC評分之間的關(guān)系，認為LSC評分能指導(dǎo)臨床對患者是否行手術(shù)治療。Korovessis等[26]對40例LSC評分＞6分的L2～4椎體骨折患者進行前瞻隨機研究發(fā)現(xiàn)，對于LSC評分＞6分的爆裂性骨折，短節(jié)段椎弓根螺釘固定不能有效維持復(fù)位，達不到滿意的臨床療效。Dai等[27]在一項5～7年的前瞻隨機對照臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，對于載荷分享評分≤6分的胸腰椎爆裂性骨折，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定安全有效。LSC分類對指導(dǎo)臨床工作特別是對于選擇手術(shù)固定節(jié)段，防止內(nèi)固定松動、斷裂及骨折復(fù)位再丟失有指導(dǎo)意義。
TLICS[15]建議≥5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療，≤3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，并建議根據(jù)神經(jīng)功能狀態(tài)和后方韌帶復(fù)合體的損傷情況決定手術(shù)入路和手術(shù)方式。該分類系統(tǒng)建議：（1）來自前方壓迫的不完全的神經(jīng)功能損傷需行前路手術(shù)減壓內(nèi)固定；（2）后方韌帶復(fù)合體的損傷行后路手術(shù)；（3）既有不完全神經(jīng)功能損傷又有后方韌帶復(fù)合體損傷的行前后聯(lián)合入路手術(shù)。目前尚未檢索到該分類對臨床指導(dǎo)意義的評價文章。
四、小結(jié)與展望
在處理胸腰椎損傷時，除骨結(jié)構(gòu)的損傷外，應(yīng)重視軟組織損傷的情況，包括韌帶結(jié)構(gòu)與椎間盤等。忽視軟組織損傷的存在常常影響治療結(jié)果[28]。早期損傷分類僅僅根據(jù)X線片的骨折形態(tài)學(xué)將骨折進行簡單分類，對后方韌帶復(fù)合體是否損傷只能從體檢和X線片見棘突分離來判斷，易對后方韌帶復(fù)合體損傷漏診，對臨床的指導(dǎo)有限，也不能判斷預(yù)后。Denis和Magerl分類太復(fù)雜，其有效性及可靠性低，對臨床的指導(dǎo)意義有限。LSC分類僅僅從機械力學(xué)的力傳導(dǎo)方面來考慮脊柱的穩(wěn)定性，沒有考慮神經(jīng)損傷的情況及軟組織對脊柱穩(wěn)定性的重要作用，也不能指導(dǎo)是否需要手術(shù)治療。TLICS分類結(jié)合MRI檢查，特別是T2加權(quán)的抑脂序列矢狀位圖像對后方韌帶復(fù)合體損傷的診斷敏感性明顯提高，可以綜合考慮脊柱椎體骨折形態(tài)、韌帶損傷和神經(jīng)功能，并量化損傷程度。該分類有很好的可靠性和有效性，并能根據(jù)分類結(jié)果來指導(dǎo)臨床工作，是值得在臨床推廣和應(yīng)用的分類方法。但該分類仍需完善，特別是量化的標準是否真正的反映了脊柱穩(wěn)定程度，需要臨床實驗驗證該分類評分系統(tǒng)對臨床治療的指導(dǎo)意義和預(yù)測預(yù)后能力。
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