黃銳、費洪文 1 湖南郴州市第三人民醫(yī)院 2廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所 （黃銳，湖南郴州市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生，現(xiàn)在廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所成人超聲心動圖室研修） 室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 約占急性心肌梗死患者的1％～2％。內(nèi)科保守治療效果差,一旦穿孔發(fā)生后往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手術(shù)治療是公認(rèn)有效的治療方法，但手術(shù)風(fēng)險仍尚高，早期死亡率高。如何早期診斷和及時調(diào)整治療策略，為病人贏得一線生機仍然是心血管醫(yī)生的挑戰(zhàn)之一。 78歲老年女性，反復(fù)胸悶、胸痛1年，再發(fā)加重1天入院。 既往史：有高血壓病、2型糖尿病史； 體格檢查：T 36.6℃ P 57次/分 R 20次/分 BP 89/46mmHg 雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界無明顯擴大，心率57次/分，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。 心電圖：①竇性心律②下壁ST段抬高改變
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入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） killip 1級②高血壓病3級極高危③2型糖尿病
入院當(dāng)晚急診冠脈造影示冠脈呈左優(yōu)勢型，左右冠脈開口正常。LM未見明顯狹窄，LAD：內(nèi)膜不光滑，中遠(yuǎn)段多處狹窄80-90%。D1近段狹窄90%，血流TIMI3級；LCX：遠(yuǎn)段狹窄80%，OMI近段狹窄90%，OM2狹窄50%,TIMI血流3級；RCA：內(nèi)膜不光滑，近段狹窄80%，自中段以遠(yuǎn)閉塞，TIMI0級；與患者及家屬溝通后行右冠支架植入術(shù)，多體位復(fù)查RCA造影，植入支架成型、貼壁良好，遠(yuǎn)段TIMI血流3級（此處完美，也沒有出現(xiàn)擔(dān)憂的交感電風(fēng)暴），血壓回升，安返病房。
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急診心臟超聲顯示A左室下后壁中段靠近后間隔位置室壁變薄，向右室膨出，呈矛盾運動，范圍約23×15mm，邊緣見破孔約7.5mm。探及高速過隔血流，Vamx 3.26m/s，跨瓣壓差42mmHg，B未見附壁血栓；C其余室壁運動尚好；D心包腔未見液性暗區(qū)；E二尖瓣上未見異?；芈?，見中度返流；F三尖瓣見重度返流，估測肺動脈收縮壓28mmHg；
超聲提示①符合冠心病超聲改變、左室下后壁室壁瘤②后室間隔穿孔③中度二尖瓣返流④重度三尖瓣返流
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無獨有偶。2013年的冬天，曾遇到類似的病例，73歲老年男性，突發(fā)胸痛3小時于晚間入院，入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁+右室心肌梗死 Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 killip 1級②2型糖尿病
半小時完善急診心臟超聲：室間隔、左室下壁基底段中段心肌搏動減弱，其余室壁搏動尚好，未見附壁血栓；后室間隔中段見連續(xù)中段2.1cm，彩色多普勒見左向右分流彩束寬2.0cm，Vmax 3.45m/s，跨瓣壓差48mmHg；心包腔未見液性暗區(qū)；
超聲提示：①符合冠心病心肌梗死后超聲改變②后室間隔穿孔③主動脈瓣退行性變，輕度返流④輕度二尖瓣返流⑤中度三尖瓣返流⑥輕度肺高壓
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該患者當(dāng)晚隨后行急診冠脈造影示：LAD近中端次全閉塞達99%，全程彌漫性病變，RCA遠(yuǎn)端閉塞，TIMI血流1級，LCX狹窄達30-40%，LM級其他冠脈未見明顯狹窄，TIMI血流3級。
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并置入IABP輔助于次日上午轉(zhuǎn)心外科急診全麻體外循環(huán)下室間隔穿孔修補+左室、右室重建+冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后歷經(jīng)心衰、腎衰、肺部感染重重難關(guān)，病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)在堅持冠心病二級預(yù)防治療，每年定期復(fù)查心臟彩超。今年1月該患者復(fù)查心臟超聲示后室間隔穿孔修補術(shù)后未見殘余分流，收縮舒張功能尚可。
迄今，急性心肌梗死后室間隔穿孔（VSR）仍然是不多見卻死亡率極高的并發(fā)癥！室間隔穿孔多有大面積透壁心肌梗死基礎(chǔ)，前壁AMI多位于心尖部室間隔，下后壁AMI則位于基部室間隔，穿孔直徑從1cm到數(shù)厘米不等，可以是貫通性穿孔，也可以是匍行性不規(guī)則穿孔。病理生理的特點為心室水平左向右分流，從而加重右心室負(fù)荷，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，因右心室容量負(fù)荷加重，肺內(nèi)血流量增加，從而左心容量負(fù)荷加重，出現(xiàn)肺淤血，頑固性心力衰竭甚至心源性休克。
室間隔穿孔的先兆多為心肌梗死后持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的胸痛、惡心、嘔吐，破裂前心電圖可出現(xiàn)ST段抬高或壓低、T波高聳或由倒置變?yōu)橹绷⒌?。室間隔穿孔后可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、右心功能不全和心源性休克。絕大多數(shù)患者可在胸骨左緣聞及粗糙響亮的收縮期雜音，向心底、心尖和胸骨右緣傳導(dǎo)，但很難與二尖瓣關(guān)閉不全等相鑒別。由于心力衰竭，?？陕劶氨捡R律。由于肺循環(huán)壓力增高，常引起肺動脈瓣第二心音增強。一半的患者可在胸骨旁觸及震顫。如合并心源性休克和低心排出量，則由于血液分流量減少的緣故，很少能觸及震顫，雜音也比較難以聞及。
超聲多普勒心動圖不僅可通過二維影像對心肌梗死的部位、范圍、左心室大小、各節(jié)段室壁運動狀態(tài)和整體收縮功能等進行觀察，而且還可通過室間隔連續(xù)性中斷和多普勒左向右分流血流頻譜對合并室間隔穿孔的部位、大小及血流分流速度進行確定性診斷，并能評價預(yù)后。如若顯示穿孔部位偏向后間隔中基段，或左心室射血分?jǐn)?shù)降低，左右心室舒張末徑增大，肺動脈收縮壓增高或者室壁瘤較大時預(yù)示患者易發(fā)生心源性休克或死亡，應(yīng)在積極治療心功能不全和IABP或ECMO支持下早期實施外科手術(shù)治療。
(圖片摘自：北京安貞醫(yī)院 劉巍 高雅楠 《2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》中文翻譯)
內(nèi)科治療主要是維持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。維持循環(huán)穩(wěn)定包括應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物和正性肌力藥物以及主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)等輔助支持，外科治療是解決問題的根本方法。隨著介入器材及技術(shù)的不斷進步，近幾年國內(nèi)外學(xué)者在VSR急性期為患者實施封堵術(shù)，取得了較好的臨床效果，或稱為外科手術(shù)前一種重要的過渡手段。無論選擇哪一種手術(shù)方式，手術(shù)時間的選擇尤為重要。
這兩份病例預(yù)后截然不同，病情變化的不同自然是主因，但是小小探頭下的分流決定了治療策略的轉(zhuǎn)變！作為一名臨床小大夫，一個心超萌新小白，陷入思考，病理生理機制背的熟，并發(fā)癥及處理朗朗上口，但是具體到每個病人我們能否就能見微知著，心衰的急性加重、每一次雜音的變化，能不能及時考慮到乳頭肌功能失調(diào)或室間隔穿孔，能否在每一次急診冠脈造影之前想得到創(chuàng)造條件完善心臟彩超，發(fā)現(xiàn)可疑室間隔穿孔和（或）室壁瘤則需要考慮左室造影。
時間就是心肌，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，超聲心動圖在急性心梗機械并發(fā)癥的早期快速診斷起到不可或缺的作用，分秒必爭才能贏得一線生機。
參考文獻
1 陳灝珠，林果為，王吉耀主編 實用內(nèi)科學(xué)第14版 . 北京 .人民衛(wèi)生出版社.
2費洪文，何亞樂，侯躍雙等，超聲心動圖評價心肌梗死后室間隔穿孔。中國超聲醫(yī)學(xué)雜志2010,26(3)200-202
3. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction inpatients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2017)00, 1–66
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