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胸痛是心內(nèi)科最常見的主訴，在胸痛的原因中，急性心肌梗死不是最常見的，卻要時(shí)刻放在鑒別診斷的首位，除非證明不是。而我們今天的這位青年男性患者，具有多個(gè)冠心病的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)胸痛，伴有心電圖ST段抬高，卻不是急性心肌梗死，背后是什么原因呢？患者為49歲男性，既往高血壓、糖尿病及高脂血癥病史，本次因胸痛伴心悸3天而就診，患者自覺心前區(qū)悶痛，為持續(xù)性，伴心悸及乏力，活動(dòng)耐量明顯減低，夜間睡眠欠佳，無平臥位呼吸困難，端坐位上述癥狀無緩解，無下肢水腫。查體發(fā)現(xiàn)患者焦慮狀態(tài)，全身大汗，血壓明顯升高為209/137mmHg，HR 112次/分，雙肺呼吸音清，雙肺底無啰音，心率增快，心率齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。立即完善心電圖可見下壁及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1）。圖1：患者胸痛是記錄心電圖，可見竇速，伴有下壁及側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高這應(yīng)該不是一個(gè)難以做出的選擇，多數(shù)的心內(nèi)科醫(yī)生，看到青年男性，具有多個(gè)冠心病的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)了胸痛的癥狀，心電圖上明確可見ST段抬高，會(huì)第一時(shí)間安排冠脈造影的檢查，必要時(shí)行PCI治療。該患者也是如此，負(fù)荷量阿司匹林+氯吡格雷后，皮下注射了低分子肝素，而后緊急送入導(dǎo)管室進(jìn)行了冠脈造影，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)鈍緣支40%的狹窄，其余冠脈均無嚴(yán)重狹窄。同時(shí)給患者進(jìn)行了左室造影（錄像1），可見左室基底段運(yùn)動(dòng)良好，心尖運(yùn)動(dòng)減弱。未進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)，將患者轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，隨后完善的經(jīng)胸超聲，也證實(shí)了左室心尖運(yùn)動(dòng)減弱（錄像2）。錄像1：左室造影可見心尖運(yùn)動(dòng)減弱錄像2：超聲心動(dòng)證實(shí)左室造影結(jié)果A、 急性心肌梗死
B、肺栓塞
C、主動(dòng)脈夾層
D、應(yīng)激性心肌病
轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后，患者TNI回報(bào)為3716ng/L（參考范圍<45ng/L），患者無胸痛癥狀進(jìn)一步加重，反復(fù)查心電圖同前，無動(dòng)態(tài)變化。次日患者突然出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為低血壓，心動(dòng)過速，大汗，少尿。立刻查超聲大致同前，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示中心靜脈壓2mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓5mmHg，均低于正常，符合低血容量性休克的表現(xiàn)，立刻大量補(bǔ)液，患者休克糾正，癥狀好轉(zhuǎn)。后給予患者加用了酒石酸美托洛爾、ACEI等進(jìn)行抗心衰治療。5天后患者血壓恢復(fù)正常，胸痛癥狀緩解，活動(dòng)能力基本恢復(fù)正常，復(fù)查的心臟超聲（錄像3）也提示左室心尖運(yùn)動(dòng)基本恢復(fù)正常?；颊唔樌鲈?。錄像3：復(fù)查的超聲心動(dòng)，左室運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常2周后，患者再次因突發(fā)的胸痛伴心悸而于急診就診，和上一次表現(xiàn)高度類似，Bp
190/130mmHg，HR 130次/分，全身大汗，心電圖提示V1-V6多導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。圖2：患者再次因胸痛就診，心電圖可見多導(dǎo)聯(lián)T波倒置A、再次冠脈造影
B、超聲心動(dòng)
C、測(cè)定尿兒茶酚胺
D、完善腎上腺CT
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