作者：周劍峰，李春蕊 （華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院血液內科）
來源：中華血液雜志
2008 年的WHO分類標準將ANKL與結外NK/T細胞淋巴瘤、慢性NK細胞淋巴增殖性疾?。–LPD-NK）一起歸入成熟NK細胞腫瘤，將起源于不成熟的NK細胞腫瘤，如髓系NK前體細胞白血病和前體NK-淋巴母細胞淋巴瘤/白血病歸入白血病的范疇。
早期，由于人們對ANKL認識不足，經常導致誤診及漏診，認為ANKL是一種罕見的淋巴瘤。近幾年，隨著對該疾病認識的深入，發(fā)現(xiàn)ANKL并不罕見。到目前為止，文獻報道的ANKL患者約有兩百多例，多見于亞洲人，好發(fā)于年輕人及中年人，男女發(fā)病率無明顯差異。
國內外對ANKL尚無統(tǒng)一的診斷標準，其診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、細胞形態(tài)學、遺傳學及免疫學特征等綜合考慮。
1. 臨床表現(xiàn)：
呈高度侵襲性的臨床過程，病程短，病情進展極快。起病時多有明顯的全身癥狀，包括高熱、乏力、盜汗、食欲減低、體重減輕等。惡性NK細胞臟器浸潤癥狀較明顯，最常累及的部位依次為骨髓、外周血、脾臟、肝臟及淋巴結，也可累及漿膜腔、皮膚、中樞神經系統(tǒng)、腎臟、肺、扁桃體、縱隔及睪丸等。
血常規(guī)多為一系或多系的進行性減少，絕大部分患者有LDH升高及EBV感染的證據(jù)，常伴有噬血細胞綜合征。如果沒有得到及時診斷與治療，上述癥狀將更為嚴重，血常規(guī)、肝功能、凝血功能等將迅速惡化。
2. 細胞形態(tài)學：
骨髓及外周血中NK腫瘤細胞比例差異較大，最低可只有5%，部分患者外周血中NK 腫瘤細胞比例高于骨髓，有時需要多部位、多次穿刺并結合外周血檢測才能發(fā)現(xiàn)異常的NK細胞。
NK 腫瘤細胞形態(tài)與大小呈明顯的異質性，可以類似于正常的大顆粒淋巴細胞，形態(tài)可出現(xiàn)幼稚或不典型，甚至不見胞質顆粒。
骨髓活檢切片中NK 腫瘤細胞侵犯的程度及分布方式呈多樣性，可以是間質型、灶型、竇內型及彌漫型等多種方式，以間質型多見，與急性白血病呈現(xiàn)彌漫型分布不同。
另外一個很重要的骨髓病理細胞形態(tài)學特點為常見到數(shù)量不等的吞噬型組織細胞。因此對于高熱、病情進展迅速并伴有噬血細胞綜合征的患者需要注意ANKL 的可能性。
3. 細胞遺傳學及分子遺傳學特征：
本病無特征性的遺傳學異常，多數(shù)為高度復雜異常核型，目前報道的細胞遺傳學異常有del（6）（q21q25）、11q- 等。微列陣比較基因組雜交技術研究顯示，ANKL的遺傳學改變與結外NK/T 細胞淋巴瘤比較存在明顯差別，本病7p-、17p-與1q 常見，而后者6q-常見。ANKL 的T 細胞受體（TCR）為胚系構型。
4. 免疫表型：
與B系淋巴瘤相比，NK細胞腫瘤的流式細胞學診斷是一個難點。首先需要明確增生的淋巴細胞來源于NK 細胞，這些細胞應該是CD56 、CD16 、sCD3-、CD2 、CD7 、CD4-、部分CD8 ，無TCRγδ及TCRαβ 的表達，T 系、B系和髓系特異性標志抗原陰性。
其次需要明確這些增生的NK細胞是克隆性還是反應性增生，殺傷細胞免疫球蛋白樣受體（KIR）家族與CD94-NKG2家族作為NK細胞的結構性組分，在NK細胞發(fā)生克隆性增生時出現(xiàn)特征性的偏移，集中表達一個或幾個分子。
由于KIR 與CD94-NKG2 家族成員較多，臨床工作中通常選擇CD158a/h、CD158b、CD158e用于NK細胞克隆性檢測。我院報道了29 例ANKL患者，僅有2 例出現(xiàn)KIR 的限制性表達（CD158a/h 陽性、CD158b 陰性、CD158e陰性），因此需要借助其他抗原的檢測來進一步辨認NK細胞是否異常。
ANKL患者的NK腫瘤細胞通常具有以下異常免疫表型特征：
?、偻ㄟ^CD45/SSC 設門，可以將大約一半的ANKL患者NK腫瘤細胞與正常成熟淋巴細胞群完全分開，大大增加了ANKL免疫分型的準確性。
?、趲缀跛械腘K腫瘤細胞存在抗原表達的缺失、減弱或者表達正常NK細胞不存在的抗原；最常見的表達缺失或減弱的抗原有CD57、CD7、CD8、CD16、CD161 及CD94，偶可見CD2 及CD45 抗原的表達缺失，可出現(xiàn)sCD3、CD4的異常表達。
③ Ki-67 抗原平均表達水平為60%（23%~99%），反應性NK細胞多低于20%。多數(shù)情況下，推薦以下抗體用于腫瘤性NK 免疫表型的診斷：CD45、CD56、CD2、sCD3、胞質CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD57、CD161、抗- KIR 抗體（CD158a/h、CD158b、CD158e）、Ki-67、TCRγδ及TCRαβ。由于NK細胞的免疫表型對ANKL的診斷極其重要，因此要盡可能地獲取患者的骨髓，外周血，淋巴結，肝、脾組織或漿膜腔液標本行NK細胞免疫表型檢測。
5. PET-CT：
行PET-CT檢查的ANKL患者例數(shù)較少。現(xiàn)有的研究結果提示PET-CT對ANKL的診斷價值有限。
ANKL需要與多種疾病進行鑒別：其他大顆粒淋巴細胞增殖性疾病、引起高熱的其他疾病，如Kikuchi’s 病、傳染性單核細胞增生癥、噬血細胞綜合征等。
1. CLPD-NK：
由于目前尚無法確定該病增生的NK細胞為腫瘤性還是反應性，WHO（2008）分類標準特別指出CLPD-NK是一種暫行的疾病實體。該病少見，有較大的異質性，EBV檢測多為陰性，表現(xiàn)為持續(xù)6 個月以上、無誘因的外周血成熟NK細胞增多（≥2×109/L）。
該病多見于成人，呈惰性臨床過程，大多數(shù)患者無癥狀，肝、脾及淋巴結腫大少見。少數(shù)患者表現(xiàn)為血細胞減少、淺表血管炎、周圍神經病變，急性腎小球腎炎也有報道。骨髓中常有NK細胞浸潤，通常需要借助免疫組織化學才能確證。
CLPD-NK通常的免疫表型：
?、貱D56 弱陽性或陰性，sCD3 陰性，胞質CD3陽性，TIA1、顆粒酶B及M陽性；
?、诳沙霈F(xiàn)抗原表達的缺失、減弱（CD2、CD7、CD57、CD161）及CD5、CD8的異常表達；
?、跭IR的限制性表達或表達完全缺失；
?、躈K細胞的Ki-67 抗原表達多低于20%。
CLPD-NK預后多良好，血常規(guī)減低、反復感染及并發(fā)癥是導致患者預后差的重要因素，極少數(shù)可轉化為ANKL，有EBV 感染的NK細胞的患者易于演化，此類患者之前常有慢性活動性EBV感染、對蚊蟲叮咬高敏感或牛痘樣水皰史。對這類患者應密切隨訪。
2. 結外NK/T 細胞淋巴瘤：
結外NK/T 細胞淋巴瘤與ANKL 有很多相似之處，如臨床流行病學特點（好發(fā)于亞洲）、免疫表型、與EBV密切相關等。結外NK/T細胞淋巴瘤男性發(fā)病高于女性，多見于亞洲人、美國本土的墨西哥人、中美洲人及南美洲人，患者中位發(fā)病年齡較ANKL者大10 歲以上。
根據(jù)原發(fā)部位的不同，分為鼻區(qū)來源和非鼻區(qū)來源兩種臨床亞型，由于二者的細胞形態(tài)和免疫表型相同，在2008年的WHO分類標準中被命名為同一類疾病，即結外NK/T細胞淋巴瘤（鼻型）。但臨床資料顯示，兩者的臨床預后有著較大的差異。
鼻區(qū)型指發(fā)生于鼻部、口腔和上呼吸道，表現(xiàn)為鼻腔、鼻咽部、鼻旁竇、扁桃體、咽下部及喉部的腫塊，硬腭被破壞是典型的中線穿孔表現(xiàn)。但鼻型一般為局部發(fā)病，少見骨髓浸潤，局限于鼻腔者放療效果好，而ANKL對多種化療藥物反應差，預后兇險。
非鼻區(qū)型發(fā)生于任何除鼻、上呼吸道和骨髓以外，常見的原發(fā)部位有皮膚、胃腸道、唾液腺、脾臟和生殖器，而ANKL的皮膚侵犯少見。
結外NK/T 細胞淋巴瘤（非鼻區(qū)型）發(fā)病初期即有多部位腫瘤累及，預后較差，其典型的免疫表型為：
①CD56 陽性、sCD3 陰性、胞質CD3陽性、細胞毒分子（TIA1、顆粒酶B、穿孔素）陽性；CD56陽性對于判斷NK細胞來源是一個非常有用但非特異性的指標，不能作為排除NK/T 細胞淋巴瘤的證據(jù)。
②CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRδ 及βF1 通常陰性。CD43、CD45RO、HLA-DR、CD25、FAS（CD95）及其配體通常陽性，少數(shù)患者CD7及CD30陽性。結外NK/T細胞淋巴瘤免疫表型與ANKL類似，需要結合臨床表現(xiàn)及其他實驗室檢查進行鑒別。
3. T大顆粒淋巴細胞白血病（T-LGLL）：
好發(fā)于老年人，以外周血大顆粒淋巴細胞增多［（2~20）×109/L］持續(xù)6 個月以上為主要表現(xiàn)。大多數(shù)病例呈惰性的臨床病程，中性粒細胞減少或缺乏、成人周期性發(fā)作的中性粒細胞減少、類風濕性關節(jié)炎伴有粒細胞減少、淋巴細胞增多及純紅細胞再生障礙需要考慮本病的可能。常累及外周血、骨髓、肝和脾，淋巴結累及罕見，TCR基因克隆性重排。其常見的免疫表型為：
?、貱D3、CD8及TCRαβ陽性，少部分病例為TCRγδ陽性；
?、贑D5和（或）CD7 抗原表達缺失或減弱，80%的病例CD57、CD16陽性，TIA1、顆粒酶B及M陽性。通過基因受體重排分析及免疫表型檢測可以與ANKL鑒別。
綜上，高度侵襲性的臨床過程結合TCR 胚系構型及異常的NK細胞免疫表型是ANKL的診斷要點，EBV感染的證據(jù)及高度復雜的核型支持ANKL 的診斷，PET-CT 檢測對ANKL的診斷價值有限。應注意排除其他大顆粒淋巴細胞增殖性疾病及引起高熱的各類疾病。
參考文獻：【略】
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