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在解讀癌癥生存影響因素：如何最大化病人的生存？文章中，我們講述了癌癥病理類型、分期和患者體力狀況對(duì)生存的影響。但是癌癥生存率這個(gè)使用頻率很高的評(píng)估手段，卻非常令人困惑，而且不同場(chǎng)景下用癌癥生存數(shù)據(jù)來進(jìn)行評(píng)估時(shí)，其目的、方法和結(jié)論都相去甚遠(yuǎn)，患者和家屬不知道該如何理解和解讀。因此本文主要講述癌癥（5年）生存率。

癌癥生存率是什么？

癌癥生存率是一種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通常表示在特定的時(shí)間內(nèi)，某種類型的癌癥患者中存活的人所占的百分比。癌癥生存率通常使用5年的總生存率（Overall Survival, OS），也常常簡(jiǎn)稱為生存率，根據(jù)情況也可能使用1年、2年或10年生存率等。

生存率通常以百分比表示。例如，如果膀胱癌的5年生存率為78%。這意味著在所有膀胱癌患者中，每100人中大約有78人在診斷后5年仍然幸存；每100人中約有22人在5年內(nèi)死亡。

癌癥的相對(duì)生存率和絕對(duì)生存率

取決于研究需要什么樣的結(jié)果，癌癥生存率可以是絕對(duì)的，也可以是相對(duì)的。

癌癥的絕對(duì)生存率（Absolute survival rate）：它不依賴于任何比較，只是簡(jiǎn)單計(jì)算癌癥確診后患者生存的百分比。

癌癥的相對(duì)生存率（Relative survival rate）：指癌癥患者相對(duì)普通人群的生存率，用特定的時(shí)間內(nèi)癌癥患者在診斷后存活的百分比，除以同時(shí)期內(nèi)一般人群（同一性別和年齡）生存率。有時(shí)，與一般人群的生存率相比，這個(gè)百分比甚至可以達(dá)到100%或超過100%。正確的健康檢查和及時(shí)的治療是獲得高生存率的主要因素。一些癌癥患者有更好的機(jī)會(huì)獲得最好的癌癥治療，因此，他們比相同年齡和性別總?cè)巳旱纳娴酶?，?dāng)然這也取決于癌癥的類型和分期。如果不做說明，一般講的是相對(duì)生存率。

例如，如果膀胱癌的5年生存率為78%，如果同一時(shí)期普通男性（年齡結(jié)構(gòu)相似）的5年生存率為76%，則膀胱癌的5年相對(duì)總生存率為78%/76%=102.6%。這表明這一時(shí)期的男性更有可能死于其他原因，而不是死于膀胱癌。

如果膀胱癌的5年生存率為78%，如果同一時(shí)期普通男性（年齡結(jié)構(gòu)相似）的5年生存率為80%，則膀胱癌的5年相對(duì)總生存率為78%/80%=97.5%。這表明這一時(shí)期的男性更有可能死于膀胱癌，而不是其他原因。

其他癌癥生存率：DFS，PFS

生存率并沒有具體說明癌癥幸存者是否在5年內(nèi)仍接受治療，或是否已經(jīng)沒有癌癥或經(jīng)歷了復(fù)發(fā)，或者經(jīng)歷了怎樣的副作用等。其他類型的癌癥生存率包括：

• 無病生存率DFS。這是接受抗癌治療后沒有證據(jù)表明癌癥存在的患者百分比。DFS改善不代表總生存OS自然而言隨之改善，因?yàn)椴煌颊邚?fù)發(fā)模式各不相同，且復(fù)發(fā)后也有不同的治療手段。

• 無進(jìn)展生存率PFS。這是接受抗癌治療后患者百分比，這些患者要么沒有癌癥復(fù)發(fā)的跡象，要么癌癥一直保持穩(wěn)定而沒有生長(zhǎng)擴(kuò)散。同樣，PFS改善不代表總生存OS自然而言隨之改善，不同患者進(jìn)展模式各不相同，且進(jìn)展后也有不同的治療手段。

但是需要特別強(qiáng)調(diào)的是，總生存OS或中位生存時(shí)間才是檢驗(yàn)?zāi)撤N藥物或治療手段的金標(biāo)準(zhǔn)，畢竟癌癥最大的威脅是其致命性，而且絕大多數(shù)癌癥患者在有機(jī)的結(jié)合多種治療手段后能獲得最佳的療效，并非由單一治療手段決定。因此只有在總生存OS提高的前提下再看DFS或PFS才有價(jià)值和意義。抗癌藥物市場(chǎng)巨大，一些腫瘤醫(yī)生或藥廠為了名利，會(huì)為各種沒有提升生存的不靠譜的藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果做解釋，用其他指標(biāo)來替代總生存，例如PFS或DFS或者甚至創(chuàng)造一些指標(biāo)，直接的講，這對(duì)腫瘤患者和家屬而言更多的是誤導(dǎo)。

1年、2年或5年生存率不代表患者只能存活1年、2年或5年

癌癥生存率通常使用5年生存率，這也并不意味著癌癥患者只能存活5年。例如，如果膀胱癌的5年生存率為78%。這意味著：

• 在所有膀胱癌患者中，每100人中約有78人在診斷后5年仍然幸存，但這78人中的一些人診斷為膀胱癌后的生存時(shí)間可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于5年。

• 在所有膀胱癌患者中，每100人中約有22人在5年內(nèi)死于膀胱癌，根據(jù)情況的不同，這22人的生存時(shí)間可能分別為1年，2年，或4.5年不等。

癌癥生存率通常使用5年生存率，但這并不意味著癌癥在5年后就不會(huì)復(fù)發(fā)了。通常認(rèn)為癌癥復(fù)發(fā)的概率隨著時(shí)間的推移而降低，但某些癌癥在確診和治療的多年后仍會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)于某些癌癥，如果在最初診斷和治療后5年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，以后復(fù)發(fā)的可能性會(huì)小很多。

癌癥生存率通常使用5年生存率，但根據(jù)情況也會(huì)使用1年、2年或10年生存率等。其主要目的是為了提供更好的、預(yù)后的參考信息。

例如預(yù)后較差的胰腺癌，5年總生存率為個(gè)位數(shù)，因此常常使用1年或2年生存率來評(píng)估。

例如重離子治療的局部晚期胰腺癌1年總生存率為81%，2年總生存率為60%，中位中生存時(shí)間達(dá)到26個(gè)月：局部晚期胰腺癌，重離子放療中位生存期可達(dá)26月，生存媲美可手術(shù)胰腺癌。

但對(duì)于預(yù)后較好的前列腺癌和乳腺癌，5年總生存率在80%-90%左右，因此也常常使用10年總生存率來進(jìn)行衡量。

再例如晚期肺癌的5年總生存率也是個(gè)位數(shù)，因此也常常使用1年或2年生存率來進(jìn)行衡量。

癌癥生存率是一種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和量化的評(píng)估手段，是用來評(píng)估某一部位/類型的腫瘤治療效果和預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)，也是了解近年來癌癥治療進(jìn)展的重要指標(biāo)，同時(shí)也給出了癌癥治療的效率和可靠性以及治療模式的進(jìn)展。

脫離具體使用場(chǎng)景談癌癥生存率的參考價(jià)值不大，我們常常會(huì)在如下三種情況看到癌癥生存率數(shù)據(jù)，其統(tǒng)計(jì)目的、方法和細(xì)節(jié)差別很大，對(duì)患者的參考價(jià)值也各不相同。這三種情況我們會(huì)分別舉例進(jìn)行說明：

• 各國(guó)家/地區(qū)官方發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)

• 一些全球性專業(yè)組織發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)，例如國(guó)際癌癥控制聯(lián)盟UICC在更新每種癌癥的TNM分期時(shí)，也會(huì)更新不同分期的癌癥生存數(shù)據(jù)

• 一些臨床分析和臨床試驗(yàn)中看到癌癥生存率數(shù)據(jù)

世界衛(wèi)生組織會(huì)在《World Cancer Report/世界癌癥報(bào)告》中發(fā)布全球和地區(qū)的發(fā)病及死亡/生存情況，但一般不會(huì)發(fā)布5年生存率，主要是統(tǒng)計(jì)上的困難。

大家更關(guān)注的、經(jīng)?？吹降木褪侵忻纼蓢?guó)的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。除了各個(gè)國(guó)家外，更小的癌癥生存計(jì)算單位是地區(qū)和城市，例如經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療比較發(fā)達(dá)的北京和上海也會(huì)發(fā)布自己城市的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（包括發(fā)病數(shù)據(jù)和癌癥生存數(shù)據(jù)）。

各國(guó)家/地區(qū)發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)，目的是評(píng)估該國(guó)家/地區(qū)的癌癥預(yù)防、篩查以及診療的總體醫(yī)療水平。國(guó)家和地區(qū)的癌癥生存數(shù)據(jù)有幾個(gè)特征：

1、這是基于該國(guó)家/地區(qū)人口衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的抽樣統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其中癌癥的生存統(tǒng)計(jì)是基于死亡數(shù)據(jù)，因此這最大程度的反應(yīng)了真實(shí)世界的癌癥生存狀況。這種生存統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和藥物等臨床試驗(yàn)在高度選擇的狀況最好的患者人群中、高度受控的診療環(huán)境下、通過后續(xù)隨訪獲得的生存數(shù)據(jù)有本質(zhì)上的差別。

2、國(guó)家/地區(qū)的癌癥生存數(shù)據(jù)是該國(guó)家/地區(qū)所有癌癥類型預(yù)防、篩查、診斷和治療水平多個(gè)因素的綜合體現(xiàn)，包括了最多樣化的患者情況（所有癌癥類型、從早期到晚期的所有患者），也包括了最多樣化的患者診療情況（最高質(zhì)量的規(guī)范化治療、接受不規(guī)范治療、或放棄治療等），因此對(duì)該國(guó)家/地區(qū)的癌癥生存產(chǎn)生影響的每個(gè)因素，其單獨(dú)影響都被攤薄了。并不是說不能依此來評(píng)估當(dāng)?shù)氐陌┌Y治療水平，而是說要看的更明確具體，不能籠統(tǒng)的看總生存。而藥物等臨床試驗(yàn)主要是在高度選擇的、特定腫瘤、特定分期、特定健康狀況患者人群中，評(píng)估藥物或某種治療手段單個(gè)因素或少數(shù)幾個(gè)因素的效果或影響。

3、國(guó)家/地區(qū)癌癥生存統(tǒng)計(jì)一般會(huì)給出所有癌癥類型總的5年生存率，以及不同癌癥類型各自的5年生存率。

因此，在考慮海外就醫(yī)時(shí)，患者和家屬可能想要參考國(guó)家/地區(qū)發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)，此時(shí)有幾點(diǎn)是不能忽略的，否則很容易被看起來很高的生存率所誤導(dǎo)。

參考國(guó)家/地區(qū)的癌癥生存數(shù)據(jù)時(shí)，請(qǐng)搞清楚該生存率是哪個(gè)時(shí)間段診斷出來的患者的生存率？是該地區(qū)所有癌癥的總生存率還是具體某種癌癥類型的生存率？某種癌癥類型不同分期癌癥患者的5年生存率如何？

1、診斷時(shí)間：

所有的生存率都是通過對(duì)某個(gè)時(shí)間段（數(shù)年的時(shí)間內(nèi)）診斷出來的患者生存數(shù)據(jù)計(jì)算出來的。通常而言，診斷的時(shí)間越靠近現(xiàn)在，生存率越高，因?yàn)檎w衛(wèi)生水平和癌癥診療一直在改善。我國(guó)開展癌癥統(tǒng)計(jì)較晚，2002年才開始，目前只有2003-2013年診斷出來的患者生存數(shù)據(jù)。而美國(guó)已經(jīng)開始癌癥統(tǒng)計(jì)幾十年了，建立了非常成熟的統(tǒng)計(jì)機(jī)制，因此每年都能更新5年前診斷出來的患者的5年生存率，2019年美國(guó)更新了2008-2014年診斷出來的癌癥患者生存率。所以，當(dāng)對(duì)比我國(guó)和美國(guó)的癌癥5年生存率時(shí)，一定要搞清楚：這兩個(gè)生存率是同一時(shí)間段或臨近時(shí)間段嗎？如果不是，就沒有任何參考意義，就像讓6歲小孩和20歲的成人賽跑一樣。

2、搞清楚是所有癌癥類型的生存率，還是具體某種癌癥類型的生存率：

某國(guó)家/地區(qū)的癌癥總生存OS是所有癌癥類型生存率的加權(quán)平均，即某地區(qū)所有癌癥類型的5年總生存率OS （Overall Survival Rate）=∑當(dāng)?shù)馗靼┌Y在所有癌癥的發(fā)病占比*當(dāng)?shù)馗靼┌Y的5年生存率。

很顯然兩個(gè)因素（各癌癥類型占比，以及各癌癥的5年生存率）共同影響該地區(qū)所有癌癥的5年生存率，所有癌癥類型總生存并不能真實(shí)的反映不同癌癥類型的5年生存率。但很多海外醫(yī)療中介和自媒體可能會(huì)有意以此誤導(dǎo)患者。還是舉例講述吧。

假設(shè)有兩個(gè)地區(qū)，A地區(qū)和C地區(qū)，各有100個(gè)患者（所有癌癥總生存用的是不同癌癥類型患者的占比，不是絕對(duì)數(shù)目，所以取100個(gè)患者這個(gè)值完全不影響結(jié)論，只是讓計(jì)算過程簡(jiǎn)單），其中：

• A地區(qū)：20個(gè)乳腺癌患者，45個(gè)前列腺癌患者，30個(gè)肺癌患者，5個(gè)肝癌患者。

• C地區(qū)：20個(gè)乳腺癌患者，5個(gè)前列腺癌患者，30個(gè)肺癌患者，45個(gè)肝癌患者。

A和C地區(qū)各癌癥類型5年的生存率完全相同，即：乳腺癌都為80%，前列腺癌都為100%，肺癌都為16%，肝癌都為10%。那么：

• A地區(qū)所有癌癥的5年生存率：OS(A)=20%*80%+45%*100%+30%*16%+5%*10%=66.3%

• C地區(qū)所有癌癥的5年生存率：OS(C)=20%*80%+5%*100%+30%*16%+45%*10%=30.3%

明明每種癌癥類型的5年生存率，A國(guó)和C國(guó)全都是一樣的，但是把前列腺癌和肝癌的癌癥占比調(diào)換一下，A地區(qū)所有癌癥5年總生存率就是C國(guó)的2倍多了（66.3%對(duì)比30.3%），這很符合某些自媒體和海外醫(yī)療中介的宣傳“A國(guó)5年癌癥生存率是C國(guó)的兩倍，赴A國(guó)治療能將癌癥生存率提升一倍?。?！”。這就像把我們中的任何一個(gè)人和馬云或馬化騰放一塊計(jì)算平均財(cái)富是一樣，這樣我們的人均財(cái)富妥妥幾百億，但我們真有幾百億嗎？

根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的預(yù)計(jì)，2019年20%的新發(fā)男性癌癥患者是前列腺癌患者，30%的女性癌癥患者是乳腺癌患者，且美國(guó)早期診斷率很高，前列腺癌5年生存率99%，乳腺癌5年生存率91%，這2種癌癥極大的提升了美國(guó)所有癌癥的5年生存率。但其實(shí)美國(guó)的一些癌癥類型的5年生存率比我國(guó)還要低，患者和家屬不必過分迷信赴美就醫(yī)，還是要看具體癌癥類型、具體期別、以及具體的癌癥治療方式，回頭我們會(huì)單獨(dú)講述中美癌癥5年生存率的真相。

3、除看具體癌癥類型的5年生存率外，看這一種癌癥不同分期的5年生存率更有價(jià)值。所在地區(qū)的癌癥預(yù)防和篩查做的越好，早期癌癥患者越多，因此該癌癥類型的生存率越高，也有助于提升該地區(qū)所有癌癥類型的總生存。但是赴該地區(qū)就醫(yī)的腫瘤患者已經(jīng)無法從預(yù)防和篩查中獲益，有可能的是獲得類似當(dāng)?shù)赝话┌Y類型同一期別的患者的診療水平，因此參考的對(duì)象要明確、有針對(duì)性。

除了各個(gè)地方官方發(fā)布的癌癥生存數(shù)據(jù)之外，一些全球性的專業(yè)組織也會(huì)發(fā)布癌癥生存率數(shù)據(jù)。例如國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC/AJCC在更新每種癌癥的TNM分期時(shí)，也會(huì)更新不同分期的癌癥生存數(shù)據(jù)。這種國(guó)際性的癌癥生存數(shù)據(jù)有幾個(gè)特征：

這通常是針對(duì)某種癌癥而不是所有癌癥類型的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，例如肺癌統(tǒng)計(jì)中分別對(duì)小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌生存統(tǒng)計(jì)進(jìn)行了分析，一些少見的類型就沒有統(tǒng)計(jì)。

這是基于多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，主要包括發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，不發(fā)達(dá)國(guó)家基本上沒有可以信賴的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)也是從2002年才開始癌癥統(tǒng)計(jì)工作的。這不能嚴(yán)格算是基于人口衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的抽樣統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但如果放在全球來看，還是比較能代表全球發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家的整體某一類癌癥診療的真實(shí)水平，以及隨時(shí)間推移的變化。這種生存統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和藥物等臨床試驗(yàn)在高度選擇的患者人群中、高度受控的診療環(huán)境下、通過后續(xù)隨訪獲得的生存數(shù)據(jù)有本質(zhì)上的差別。

例如2017年更新的肺癌第八版TNM分期系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的所有T，N，M以及TNM分組對(duì)應(yīng)的生存時(shí)間和5年生存率，使用的患者數(shù)據(jù)庫是由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)IASLC維護(hù)和分析的，共包含分別來自阿根廷、丹麥、中國(guó)、日本、韓國(guó)、巴西、法國(guó)、美國(guó)、比利時(shí)、西班牙、土耳其、挪威、希臘和澳大利亞等16個(gè)國(guó)家35個(gè)癌癥中心采集的77156例肺癌患者隊(duì)列（70967例非小細(xì)胞肺癌和6189例小細(xì)胞肺癌），這些患者在1999年至2010年確診并接受手術(shù)治療或聯(lián)合方式治療，具體可閱讀一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療。

在參考這一類的生存數(shù)據(jù)時(shí)，特別需要注意的是統(tǒng)計(jì)中患者的診斷時(shí)間，一般來講這種全球性的大規(guī)模的協(xié)作性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，因?yàn)樯婕暗奖姸嗟膰?guó)家和地區(qū)，都比其他統(tǒng)計(jì)更滯后一些。例如上述肺癌統(tǒng)計(jì)的患者是在1999-2010年確診并接受治療的，距離現(xiàn)在至少9年以上了，這段時(shí)間內(nèi)，肺癌的治療在不斷改善，患者的生存也在不斷提升，這就是為什么我們一直鼓勵(lì)大家用上升的積極的態(tài)度看待生存數(shù)據(jù)的原因。

除了上述兩種情況之外，患者和家屬看到的生存數(shù)據(jù)可能是在臨床回顧分析或臨床試驗(yàn)中看到的生存數(shù)據(jù)了。這包括醫(yī)生的回顧性分析，也包括藥廠/器械廠家贊助腫瘤醫(yī)生做的臨床試驗(yàn)，其目的是為了證實(shí)某種藥物/器械是否有效，以及療效如何，為獲得藥監(jiān)局審批以及贏得市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)做準(zhǔn)備。

全球的抗癌藥物市場(chǎng)規(guī)模高達(dá)1000多億美金，并且每年都在增長(zhǎng)。一個(gè)抗癌藥動(dòng)不動(dòng)賣十幾億甚至幾十億也是比較常見的。例如免疫治療藥物Keytruda2018年全球銷售71億美金，Opdivo 2018年全球銷售67億美金，肺癌靶向藥物泰瑞莎2018年銷售18.6億美金。這使得癌癥藥物治療領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，為了突圍而出，藥廠是非常拼的，一些拿著藥廠贊助做臨床試驗(yàn)、通過藥廠的各種贊助獲得了名利的腫瘤醫(yī)生也是非常拼的。

我們主要以藥物臨床試驗(yàn)為例講述這種情況，這和前面兩種癌癥生存統(tǒng)計(jì)有巨大的差別。

l、藥物臨床試驗(yàn)的最終目的是營(yíng)利性的：檢驗(yàn)一種抗癌藥物或治療手段的金標(biāo)準(zhǔn)是患者生存，臨床試驗(yàn)的目的是獲得藥監(jiān)局審批、擴(kuò)大適應(yīng)征、贏得市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)多賣錢，因此臨床試驗(yàn)的患者生存數(shù)據(jù)從一開始就是希望試驗(yàn)結(jié)果中患者的生存越高越好。全球?qū)I(yè)組織發(fā)布的癌癥生存率是最客觀的、沒有任何利益傾向的，各國(guó)家和地區(qū)的生存數(shù)據(jù)本身是抽樣統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，也相對(duì)比較客觀，雖然也承擔(dān)著“癌癥患者生存不能隨時(shí)間推移降低”的政治壓力。但是藥物臨床試驗(yàn)的生存數(shù)據(jù)客觀性就大打折扣了，是以營(yíng)利為導(dǎo)向的、服務(wù)于藥廠的。

所以，有時(shí)候我們甚至?xí)l(fā)現(xiàn)，同一廠家的同一個(gè)藥品，在2個(gè)不同臨床試驗(yàn)中，對(duì)同一類型患者治療后的生存數(shù)據(jù)差別較大，也是很神奇了，這取決于該藥品/藥廠是贊助該臨床試驗(yàn)的，還是被當(dāng)作對(duì)比的一方（沒有贊助）。這篇文章中化療藥物就是一例，抗PD-1免疫治療聯(lián)合化療真的是晚期肺癌患者一線治療神藥？

2、藥物臨床試驗(yàn)的生存數(shù)據(jù)不能反應(yīng)真實(shí)世界的患者情況，因此臨床試驗(yàn)的生存結(jié)果是盡最大可能（如高度選擇患者）得到的最佳生存結(jié)果，但真實(shí)世界中患者其實(shí)很少能獲得臨床試驗(yàn)生存結(jié)果。因?yàn)闋I(yíng)利性目的，臨床試驗(yàn)的生存結(jié)果是越高越好，因此藥物臨床試驗(yàn)的設(shè)定和生存結(jié)果距離真實(shí)世界非常遙遠(yuǎn)。正如下圖中FDA官員對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)材料提及的，藥物臨床試驗(yàn)有很多缺陷：

• 對(duì)象/患者是在臨床試驗(yàn)中高度監(jiān)控的設(shè)定下得到治療

• 只對(duì)當(dāng)前疾病“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，不管患者的其他情況

• 參與臨床試驗(yàn)的都是高度選擇、最符合條件的患者（例如年紀(jì)較輕、總體健康狀況很好等），排除條件篩掉了很多其他患者

• 臨床試驗(yàn)參與的患者數(shù)量很有限，（治療/隨訪等）時(shí)間也有限

但是如果藥物獲批之后，實(shí)際的情況是：

常常超適應(yīng)征使用（例如獲批在肺癌使用的某藥物，乳腺癌患者也使用），沒有醫(yī)生的高度監(jiān)控，使用該藥物的患者和臨床試驗(yàn)的患者情況差別很大，只有患者的自愿匯報(bào)（副作用等）……

3、但即便是如此高度限制的設(shè)定、高度選擇的患者，藥物臨床試驗(yàn)的結(jié)果也常常不能證實(shí)該藥物確實(shí)提升了癌癥患者的總生存（這是金標(biāo)準(zhǔn)）。此時(shí)，一些獲得藥廠各種贊助進(jìn)行臨床試驗(yàn)的腫瘤醫(yī)生為了名利會(huì)搞出很多總生存或中位生存時(shí)間的替代性衡量指標(biāo)，給藥廠一個(gè)交代（藥廠也拿這些數(shù)據(jù)忽悠協(xié)會(huì)把藥物納入診療指南，使該藥物成為印鈔機(jī)），同時(shí)也能發(fā)文章，賺名氣。無病生存率DFS或無進(jìn)展生存率PFS已經(jīng)算是很良心的替代指標(biāo)了，有時(shí)臨床醫(yī)生創(chuàng)造的一些替代性衡量指標(biāo)真的是充滿了天馬行空的想象力，讓人驚呼“原來這樣也可以！”。當(dāng)然這些醫(yī)生都是所謂的腫瘤業(yè)界大牛，是藥廠花了重金捧起來的，一般的醫(yī)生還沒這資格呢。

對(duì)于藥物或器械等治療方式的臨床試驗(yàn)結(jié)果，患者和家屬可能需要關(guān)注的是：

1、臨床試驗(yàn)患者生存到底如何：最終使用金標(biāo)準(zhǔn)（患者生存率或中位生存時(shí)間）來衡量，還是用其他替代性指標(biāo)來衡量該臨床試驗(yàn)結(jié)果？在高度選擇的患者中、高度受控的環(huán)境下，臨床試驗(yàn)中的藥物都不能改善患者生存的話，基本上表明這個(gè)藥物對(duì)比目前治療手段無法提升生存，甚至有可能更差。

此外，絕大多數(shù)癌癥患者經(jīng)由綜合治療能獲得最大獲益，藥物并不是唯一的治療手段或改善生存的手段。但腫瘤新藥整體是越來越貴，如果不能證實(shí)該藥物確實(shí)可提高患者生存，卻瞎掰扯其他替代指標(biāo)的話，對(duì)患者和家屬而言真的是誤導(dǎo)，因?yàn)檫@些替代指標(biāo)都可以通過其他遠(yuǎn)比該藥物廉價(jià)的治療手段達(dá)到，且可能患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量更好。還是舉例說明吧。

目前可手術(shù)的N1和N2的肺癌患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療是化療而不是靶向治療。近期國(guó)內(nèi)有個(gè)可手術(shù)肺癌患者的藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表，在EGFR突變患者中，對(duì)比靶向治療吉非替尼（服用2年）和化療（4輪化療）的情況，得出的結(jié)論是靶向治療吉非替尼能延緩肺癌患者的顱外轉(zhuǎn)移（除腦轉(zhuǎn)移之外的肝、肺等轉(zhuǎn)移）。這個(gè)研究有什么價(jià)值目前還不好說，但是如果有人僅僅據(jù)此就認(rèn)為肺癌術(shù)后接受靶向治療優(yōu)于化療的話，就非常無知和荒唐可笑了。這里面有幾個(gè)大問題：

• 接受術(shù)后化療的肺癌患者如果顱外復(fù)發(fā)，術(shù)后化療組的復(fù)發(fā)患者可以選擇綜合治療（靶向藥物+轉(zhuǎn)移灶局部放療），也能保證生存時(shí)間和生活質(zhì)量。但是術(shù)后接受靶向治療組的患者如果顱外復(fù)發(fā)，那么請(qǐng)問此時(shí)吉非替尼（服用2年）是否已經(jīng)耐藥，患者該怎么辦？等死？嘗試二線治療或昂貴且療效較差的免疫治療（有研究表明EGFR突變肺癌患者，接受免疫治療有效性較低）？最終這兩組患者的總生存到底如何？

• 服用靶向治療吉非替尼2年vs4輪化療，費(fèi)用上的差別巨大，而且長(zhǎng)期服用靶向藥物導(dǎo)致的藥物性肝損傷等副作用也不低。如果靶向治療耐藥后的患者再選擇接受二線或免疫治療的話，那么費(fèi)用上的差別就更大了。所以用這種方式掏空患者錢包后，到底生存如何呢？能提升患者生存那算是花錢續(xù)命，藥廠和患者各得其所。但不能提升患者生存卻掏空了患者腰包，算不算新時(shí)代的劫貧濟(jì)富呢？

• 當(dāng)然了，這種文章業(yè)內(nèi)人都能看到，研究者為了表明嚴(yán)謹(jǐn)性，也承認(rèn)確實(shí)有“接受2年靶向治療吉非替尼的患者在復(fù)發(fā)后的一線藥物已經(jīng)被用了”的顧慮。

• 所以這兩組患者無論是從總生存、治療費(fèi)用、生活質(zhì)量/副作用情況，目前這個(gè)研究都不能證實(shí)術(shù)后靶向治療組有優(yōu)勢(shì)。大家明白為什么檢驗(yàn)抗癌藥物/器械的金標(biāo)準(zhǔn)是生存了吧（總生存率或中位生存時(shí)間），因?yàn)槠渌娲笜?biāo)不僅扯，而且可能非常的坑人。等到能證實(shí)改善患者總生存或中位生存時(shí)間再說吧。

2、臨床試驗(yàn)的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：自己是否和臨床試驗(yàn)患者病理類型、癌癥分期、過往治療史、總體健康狀況等非常相似。

3、臨床試驗(yàn)是如何進(jìn)行、由誰操作的，尤其是手術(shù)或放療的操作：患者/家屬在對(duì)標(biāo)的時(shí)候，可能要注意能否找到類似水平的醫(yī)生提供治療。藥物質(zhì)量是由藥廠控制的，但是放療或手術(shù)等操作性較強(qiáng)的治療方式，臨床結(jié)果和醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)和水平高度相關(guān)。例如我們發(fā)表過局部晚期胰腺癌，重離子放療中位生存期可達(dá)26月，生存媲美可手術(shù)胰腺癌，但是并不代表每個(gè)重離子中心都能達(dá)到這個(gè)生存目標(biāo)，這和放療醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和水平高度相關(guān)。

那么從本質(zhì)上，到底什么影響了癌癥患者的生存率呢？在確定患者生存率的同時(shí)，需要考慮癌癥類型、癌癥分期、診斷年份、年齡、性別、地理位置等各種參數(shù)。只有考慮到基本的變量和可能性進(jìn)行計(jì)算，癌癥的生存率才是可靠、有效的、有參考價(jià)值的。

癌癥的類型和分期是影響生存率最重要的基本因素。

癌癥的類型是計(jì)算生存率時(shí)要考慮的最重要的因素之一。每種癌癥都有其獨(dú)特的生長(zhǎng)模式和生長(zhǎng)速度。有些可能迅速轉(zhuǎn)移，而有些可能根本不擴(kuò)散，這導(dǎo)致了5年生存率的巨大差異。例如癌癥之王胰腺癌進(jìn)展迅速，5年生存率只有5%左右；而前列腺癌則進(jìn)展緩慢得多，5年生存率在90%左右。

談及不同癌癥類型的時(shí)候，根據(jù)病理類型來區(qū)分，比起根據(jù)原發(fā)部位/解剖部位來區(qū)分，參考價(jià)值更大，因?yàn)橥辉l(fā)部位/解剖部位的癌癥類型可能差別很大。

例如都是來自肺的癌癥，小細(xì)胞肺癌就比非小細(xì)胞癌兇險(xiǎn)得多，5年生存率也更差。

又例如都是來自胰腺部位的癌癥，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的5年生存率高達(dá)62%，和一般的胰腺癌差別甚大。

癌癥病理類型可以細(xì)分到300多種，對(duì)于具體的患者而言，參考具體的病理類型可能價(jià)值會(huì)更大。但是為了統(tǒng)計(jì)的便利性，官方發(fā)布的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本上是根據(jù)原發(fā)部位來區(qū)分，因?yàn)檫@樣只需要把癌癥分為10多個(gè)大類別就可以了，而且也能夠反應(yīng)總體的大致情況。

癌癥的分期是計(jì)算生存率時(shí)要考慮的另一個(gè)重要因素之一，按分期查看癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比查看整體癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更有參考價(jià)值。總體而言，期別越晚，癌癥在體內(nèi)擴(kuò)散范圍越廣泛。同一癌癥類型，各分期的生存從早到晚依次下降，晚期患者生存最差。了解分期可閱讀文章一文讀懂腫瘤病理分期，一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療，一文讀懂胃癌的TNM分期，一文讀懂胰腺癌的分期，明明白白接受規(guī)范化治療。

例如根據(jù)美國(guó)2019年癌癥統(tǒng)計(jì)，2008-2014年間診斷出來的浸潤(rùn)性乳腺癌，5年和10年相對(duì)生存率分別為90%和83%。但較為局限的乳腺癌，5年生存率接近99%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌5年生存率只有20%多。

早期篩查做的比較好的日本美國(guó)，早期癌癥患者較多，因此參考時(shí)，要考慮這點(diǎn)，至少要針對(duì)同一癌癥類型、同一期別患者進(jìn)行比較。

診斷年份也是影響癌癥生存率的一個(gè)重要因素。一般而言，同一癌癥類型，診斷年份越晚（距離現(xiàn)在的時(shí)間越近），生存率越高。這種提升主要是和癌癥治療的進(jìn)展、醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量、以及更好的早期篩查等有關(guān)。

地理因素也影響癌癥的總生存率，此前講過各國(guó)家/地區(qū)發(fā)布自己生存數(shù)據(jù)。不同的地理?xiàng)l件、生活習(xí)慣、飲食模式和生活方式、以及人種等的不同，導(dǎo)致不同地理位置的癌癥類型的分布差別較大。此外不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的程度、醫(yī)療可及性和醫(yī)療質(zhì)量、癌癥預(yù)防和篩查等的差別也會(huì)對(duì)診斷出來的癌癥期別和生存質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響。

參考診療所在地最接近的診斷年份中、同一癌癥類型、同一分期的生存情況，對(duì)患者和家屬的價(jià)值會(huì)更大，這是參考和對(duì)比的基準(zhǔn)點(diǎn)，因?yàn)檫€有更多的變量會(huì)影響同一癌癥類型、同一分期的患者生存，例如腫瘤分級(jí)、性別、總體健康狀況等等。

腫瘤分級(jí)也是影響患者生存的另一個(gè)基本因素。級(jí)別代表了癌癥生長(zhǎng)和擴(kuò)散的速度，但這點(diǎn)通常也不會(huì)反映到官方發(fā)布的癌癥生存率中。級(jí)別描述了癌細(xì)胞與正常細(xì)胞的相似性。通常來講，癌細(xì)胞看起來更像正常細(xì)胞，則稱之為低級(jí)別或高分化。癌細(xì)胞看上去更不像是正常的細(xì)胞被稱為高級(jí)別、低分化或未分化。通常來講，癌細(xì)胞級(jí)別越低，說明癌細(xì)胞越像正常細(xì)胞，預(yù)后越好。對(duì)不同類型的癌癥，有不同的分級(jí)別的方法。

性別是癌癥生存率的另一個(gè)基本因素。有些癌癥類型是和特定性別相關(guān)的。如前列腺癌和陰莖癌只發(fā)生在男性身上，而有些癌癥如陰道癌、子宮癌、卵巢癌和乳腺癌則只發(fā)生在女性身上（極少數(shù)男性也會(huì)患乳腺癌）。

另外，一些癌癥在男性和女性身上發(fā)生的數(shù)量不同，并且在兩性身上可能不會(huì)以相同的強(qiáng)度和模式生長(zhǎng)。因此，生存率也相應(yīng)變化。例如男性和女性都會(huì)患肺癌，但我國(guó)2003-2005年間男性肺癌發(fā)病人數(shù)約為女性的2倍，且男性肺癌患者5年生存率（15.4%）略低于女性肺癌患者（17.4%）。而我國(guó)2003-2005年診斷出來的結(jié)直腸癌患者，男性患者5年生存率（48.1%）略高于女性患者（46.2%）。

如何使用癌癥生存率？

患者和醫(yī)生可能會(huì)使用生存統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來：

• 了解患者的預(yù)后。在同樣的情況下，其他患者的經(jīng)歷可以讓患者和醫(yī)生了解患者的預(yù)后：癌癥治愈的可能性。其他因素包括年齡和總體健康狀況等等。醫(yī)生利用這些因素幫助患者了解病情的嚴(yán)重性。

• 制定治療計(jì)劃。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還可以顯示同一癌癥類型和分期的患者對(duì)治療的反應(yīng)?；颊呖梢允褂眠@些信息以及治療目標(biāo)來權(quán)衡每個(gè)治療選項(xiàng)的優(yōu)缺點(diǎn)。

例如，如果有兩種治療方式，其中A方式的患者總生存顯著好于B方式，那么患者選擇A方式可能是一個(gè)更理性的選擇，但也有其他因素影響我們的選擇，例如費(fèi)用以及可及性。例如胰腺癌的重離子放療對(duì)比光子放療：碳離子治療的1年生存率為81%，2年生存率為60%：而標(biāo)準(zhǔn)治療（光子調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合吉西他濱治療）的1年和2年生存率報(bào)道的最好結(jié)果分別為63%和23%。（LAP07研究）

例如，如果兩種治療方法給患者類似的生存率，但其中一種有更多的副作用，患者可以選擇副作用較少的方案。

例如，一種治療方式可能提供治愈的機(jī)會(huì)，但每100人中只有1到2人才有可能治愈。對(duì)一些人來說，這種概率足以讓患者選擇來承受治療副作用。但對(duì)其他患者來說，這種1%-2%治愈的機(jī)會(huì)不值得承受治療的副作用。

因此有可能的話，建議患者在詳細(xì)了解每次治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益后再開始抗癌治療。

癌癥生存率不能告訴你什么？

看到某些癌癥生存率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可能會(huì)令人感到特別沮喪。特定癌癥患者的生存率可能是基于成千上萬的患者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此，雖然癌癥生存率可以讓我們大致了解患者所處的環(huán)境中的大多數(shù)人，但這不能告知個(gè)體患者治愈或緩解的機(jī)會(huì)。因此對(duì)個(gè)體患者，也可以忽略癌癥生存率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

生存率還有其他限制。例如：

• 生存率數(shù)據(jù)不能提供最新治療的信息。最新的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中包括的人也是5年前被診斷出來的。最近任何治療的影響都不會(huì)影響至少近期5年內(nèi)的生存率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

• 生存率數(shù)據(jù)不能告訴我們最終該選擇什么治療方法。這取決于患者和醫(yī)生。對(duì)一些人來說，他們會(huì)選擇緩解率最高的治療方法。但許多人在決定時(shí)還考慮了其他因素，如副作用、費(fèi)用和治療計(jì)劃的可行性。例如碳離子放療vs 光子放療，治療費(fèi)用差別很大。

除了癌癥類型、分期、健康狀況等不可改變的因素外，個(gè)體患者接受的診斷和治療的質(zhì)量對(duì)最終生存有決定性的影響。這也是為什么一些癌癥患者選擇去日本美國(guó)、北上廣、或省會(huì)城市就醫(yī)的原因。但是這一定會(huì)提升個(gè)體患者的生存概率嗎？

提升患者個(gè)體的生存概率，首先要做到知己知彼。

知己包括要明確患者自己的情況：病理類型、腫瘤分期以及規(guī)范化、綜合的治療手段是怎樣的。很多初診的患者和家屬，被癌癥兩個(gè)字嚇怕了，病理和分期都沒都沒搞清楚就開始稀里糊涂的接受抗癌治療了。

知彼包括明確打算去就醫(yī)的國(guó)家/地區(qū)和醫(yī)院，甚至是醫(yī)生的情況：同一癌癥類型、同一分期的患者生存怎樣？醫(yī)生的診療水平怎樣？如果看到重離子對(duì)比光子提升胰腺癌生存，沒搞清狀況就到了美國(guó)，發(fā)現(xiàn)美國(guó)根本就沒有重離子設(shè)施。黃種人高發(fā)的鼻咽癌患者到美國(guó)接受放化療，最后可能發(fā)現(xiàn)療效還不一定比國(guó)內(nèi)好。早期肺癌、食管癌去美國(guó)開刀也不一定預(yù)后就比國(guó)內(nèi)強(qiáng)是一樣的。

提升患者個(gè)體的生存概率，明智決策也很重要。而高水平醫(yī)生提供的第二以及或多學(xué)科會(huì)診MDT也能極大的協(xié)助患者。

當(dāng)然了，良好的長(zhǎng)期腫瘤疾病管理需要做到療效的可持續(xù)、經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)、身體和精神的可持續(xù)，其中每一點(diǎn)都可以寫上幾萬字，有機(jī)會(huì)我們會(huì)單獨(dú)講述這些吧，今天主要說說和生存率相關(guān)的一些場(chǎng)景和概念，希望對(duì)大家有所幫助。

Reference：

Hongmei Zeng et al, Changing cancer survival in China during 2003–15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries, Lancet Glob Health 2018; 6: e555–67

Rebecca L. Siegel et al, Cancer Statistics,2019, CA CANCER J CLIN 2019;69:7–34