“結(jié)”病機是《傷寒論》熱實結(jié)胸的核心病機，也是傷寒變病、壞病的重要病機形式。本文通過對熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的促發(fā)因素、形成條件及主方等方面進行分析，總結(jié)“結(jié)”病機的特點，并在此基礎(chǔ)上進一步闡釋具有普遍性的“結(jié)”病機的成因及演變特點，以期完善中醫(yī)病機理論體系并對指導(dǎo)臨床相關(guān)疾病的治療有所裨益。
作者丨張芯
說文解字云：結(jié)，締也，即打結(jié)，使條狀物相交聯(lián)所成，“結(jié)”病機同此相類，為描述邪正膠著于里，偏于局部的病理狀態(tài)。
仲景在內(nèi)經(jīng)“結(jié)者散之”的基礎(chǔ)上給出結(jié)在氣、血、水、臟腑不同層次的具體治療方法，是中醫(yī)病機理論及治療方法的巨大進步。本文通過對熱實結(jié)胸證治的分析，總結(jié)“結(jié)”病機的特點，并在此基礎(chǔ)上進一步闡釋具有普遍性的“結(jié)”病機的成因及演變特點。
熱實結(jié)胸證“結(jié)”病機的特點
《傷寒論》的結(jié)胸證屬于太陽變證，其包括熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸。
其中熱實結(jié)胸包括大陷胸湯證、大陷胸丸證和小陷胸湯證，本節(jié)將通過對熱實結(jié)胸證治的分析及與梔子豉湯證的比較來闡釋“結(jié)”病機的特點。
1 熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的促發(fā)因素
熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的促發(fā)因素有兩種。
一是誤治所成，“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；……所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！保ā秱摗?31條）[1]前文有言“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”，此時正氣充足，邪正交爭在表，治當發(fā)汗，而反用攻下之法，致使邪熱內(nèi)陷而成結(jié)胸，即普濟方中所云“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。而反下之，則表中陽邪入里，結(jié)于胸中，為結(jié)胸。”[2]另外，病發(fā)于陽非獨指太陽病，而包括太陽、陽明、少陽，“三陽經(jīng)表證未去而早下之，則表邪乘虛而入，故結(jié)胸。結(jié)胸者，陽邪固結(jié)于胸中，不能解散，為硬為痛也”（《醫(yī)方考·卷一》）[3]。
二是自然演變所成，“傷寒六七日，結(jié)胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。”胸膈者，太陽經(jīng)氣流行之道路，正氣可由此而出，邪氣亦可由此而陷，遂成結(jié)胸。兩者在脈象上亦有差別，誤下所致之脈象為“寸脈浮，關(guān)脈沉”，自然演變所致之脈象為“沉而緊”。
由此可知，熱實結(jié)胸無論是誤治還是自然演變，均為邪熱入里，結(jié)于胸膈所致，而此邪熱并非外感寒邪進入體內(nèi)直接轉(zhuǎn)化而來，而是寒邪侵襲人體，人體正氣尚充足，即處于“病發(fā)于陽”的狀態(tài)，衛(wèi)陽之氣祛寒邪外出，而寒邪閉郁肌表，使氣不得外達，陽氣蓄積，陽郁太過而化熱，此即傷寒“從陽化熱”[4]之理，其中體質(zhì)是影響病機從化的關(guān)鍵因素，陽盛體質(zhì)，發(fā)病后就容易從陽化熱、化火[5]，而所謂化者，當是病機的轉(zhuǎn)化，而非病因的轉(zhuǎn)化[6]，這是理解病機的關(guān)鍵，切不可與外感邪氣混而論之。
2 熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的形成條件
柯韻伯在《傷寒來蘇集·傷寒論注》[7]中指出“熱入是結(jié)胸之因”，而“水結(jié)是結(jié)胸之本”。“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，但結(jié)胸無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也?！保ā秱摗?36條）說明熱入胸中，與水相結(jié)，而成結(jié)胸，此“無大熱，指表言。未下時大熱，下后無大熱，可知大熱乘虛入里矣?！Y(jié)于內(nèi)，則熱不得散；熱結(jié)于內(nèi)，則水不得行?！盵7]131和136條互相發(fā)明，闡明了結(jié)胸的病因及病機，“若不誤下則熱不入，熱不入則水不結(jié)。若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結(jié)于胸脅矣……水邪、熱邪結(jié)而不散，故名曰結(jié)胸?！盵7]大結(jié)胸是熱與水結(jié)，而小結(jié)胸則是熱與痰結(jié)。“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”（《傷寒論》138條）程扶生言小陷胸湯之“熱結(jié)未深者在心下，不若大結(jié)胸之高在心上；按之痛，比手不可近為輕；脈之浮滑，又緩于沉緊。但痰飲素盛，挾熱邪而內(nèi)結(jié)，所以脈見浮滑也。”[8]其論也指出結(jié)胸證的另一個促成因素，即患者平素就有寒痰水飲，此不但下后能形成結(jié)胸，即使不經(jīng)誤下，也常因外邪自然入里，發(fā)為結(jié)胸[9]。
3 “以方測證”反析“結(jié)”病機
大陷胸證為水熱互結(jié)
大陷胸湯方：
大黃（六兩，去皮），芒硝（一升），甘遂（一錢匕）。
芒硝，其“見水即消、又能消化諸物”（《本草述鉤元·卷六》）[10]，因而得名，其味苦辛咸，氣寒，可“逐五臟積聚，結(jié)固留癖……及留血閉絕，痰實搏結(jié)”，繆希雍論其“無堅不磨，無結(jié)不散”，主治“邪結(jié)下焦，邪熱深固，閉結(jié)難通”等證[10]。“樸硝配甘遂，瀉熱開結(jié)” [10]，成無己也指出“芒硝一名硝石，以其咸能軟硬，夫間有甘遂以通水也。甘遂若夫間之，遂其氣，可以直達透結(jié)”[11]?！侗窘?jīng)》[12]言大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕、積聚”，此方“以水六升，先煮大黃，取二升”，“先煮大黃”亦有深意，大黃的功用一在其量，二在煎煮時間，先煮大黃，由六升至二升，緩解其下趨之性，與甘遂相配力專于胸膈[13]。如尤在涇言“大陷胸先煎大黃而后納諸藥，夫治上者治宜緩，治下者治宜急”也，由此可知，方中大黃非取其峻下熱結(jié)之力，而取其瀉熱逐水之能。三藥合用，共奏瀉熱逐水破結(jié)之功[14]。
小陷胸湯則是熱與痰結(jié)，所結(jié)范圍小，只限于心下，結(jié)的程度輕，按之始痛。
小陷胸湯方：
黃連（一兩），半夏（半升，洗），栝樓實（大者，一枚）。
方以小陷胸湯清熱化痰、導(dǎo)水散結(jié)。
方用黃連清血分之熱，半夏降逆和胃、化飲散結(jié)，重用瓜蔞實化痰散結(jié)導(dǎo)水，“合之以開結(jié)氣”[8]。
大陷胸丸所治之結(jié)病位偏上，兼肺氣不能輸布，故加杏仁利肺，葶藶瀉水，又治上部當以峻藥緩攻，故用甘緩的白蜜和丸緩下[15]。
大陷胸丸方：
大黃（半斤），葶藶子（半斤，熬），芒硝（半斤），杏仁（半升，去皮尖，熬黑）。
以上可知，三陷胸證的治療，或以瀉熱逐水散結(jié)、或以清熱化痰散結(jié)，均以散結(jié)為核心，揭示了熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的三要素為邪熱、水（痰）和結(jié)。
4 “結(jié)”與郁（淤）滯的比較
“結(jié)”伴有郁（淤）滯的表現(xiàn)，但郁（淤）滯卻非“結(jié)”。
熱實結(jié)胸的“結(jié)”是熱與痰、水彼此相合，閉而不通的一種病理狀態(tài)，程度遠甚于通而不暢的郁（淤）滯，為更明晰“結(jié)”的程度，此處對梔子豉湯證的郁滯由輕到重，最后接近于“結(jié)”進行比較分析。
“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”（《傷寒論》76條）此為誤治后，虛熱擾于胸中，影響神明所致，屬于熱郁輕證。“發(fā)汗若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”（《傷寒論》77條）本條病機與上同，但出現(xiàn)了“胸中窒”的表現(xiàn)，窒即窒塞不通暢，此郁滯程度較76條為重。而78條則出現(xiàn)了“心中結(jié)痛”，郁滯最重，已類似于結(jié)胸證[9]，區(qū)別在于結(jié)胸證是熱與痰水相結(jié)，且痛不可按，而此條痛較輕微，表熱仍在，雖郁滯重，但因無痰、水等病理產(chǎn)物的存在而未完全成實，故仍以梔子豉湯治療。上3條梔子豉湯證的郁滯由輕到重，可知“結(jié)”非郁（淤）滯，而是閉而不通，水（痰）熱膠著的病理狀態(tài)。
由此可知，熱實結(jié)胸證的“結(jié)”病機是寒邪從陽化熱，或經(jīng)誤下，或自然演變，邪熱入里，與痰、水相結(jié)，此是其形成的必要條件，“若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結(jié)于胸脅矣”[7]，并且“結(jié)”是閉而不通，水（痰）熱膠著的病理狀態(tài)，程度遠甚于通而不暢的郁（淤）滯。
“結(jié)”病機的特殊性到普遍性
熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的特殊性有助于理解“結(jié)”的特點，而探討具有普遍性的“結(jié)”病機則有助于認識和理解臨床相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展，并指導(dǎo)治療。
1 “結(jié)”病機的成因
熱實結(jié)胸“結(jié)”病機的形成原因是外感寒邪，從陽化熱入里所致。然“六氣都從火化”[16]，周學海在《讀醫(yī)隨筆·燥濕而形同病》[17]中云：“風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，……亢甚則濁氣干犯清道，有升無降, 故見火化也?！庇纱丝芍飧泻巴?，其余邪氣也皆可從陽化熱入里而“結(jié)”。另外，邪氣亦可不經(jīng)從化，直接入里形成“結(jié)”。如脾風為病，脾臟虧虛，復(fù)感風邪，風邪伏留不去結(jié)于脾之血分，耗氣傷血損精，化燥生瘀成積聚[18]；如寒實結(jié)胸，平素陽虛，胸有寒濕，因冷水潠灌，寒濕自結(jié)而成結(jié)胸[9]。
熱實結(jié)胸“結(jié)”形成的條件是熱邪與痰、水相結(jié)。除此之外，邪氣還可與血、臟等相結(jié)。如熱邪與血結(jié)，“熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”的蓄血證；如熱邪與臟結(jié)，“如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊”的臟結(jié)，及“傷寒脈結(jié)代，心動悸”的炙甘草湯證[19]；如熱邪與燥屎結(jié)的陽明腑實證等。
2 “結(jié)”病機的演變特點
由于熱實結(jié)胸的“結(jié)”起病急，治以峻藥，瀉熱逐水散結(jié)，病勢的進展或緩解均較快，因此缺少“結(jié)”病機關(guān)于氣、血、水影響的細致描述。劉渡舟指出現(xiàn)代疾病“以單純病傷寒者少，而與雜病相兼者多”[20]，病常遷延。由此“結(jié)”病機多涉及更長時期的演變過程。
如慢性病毒性肝炎，為伏風結(jié)于血分，耗氣傷血損精，化燥生瘀而成積聚，久病之后，陰陽俱傷，脾臟衰竭，即慢性病毒性肝炎到肝硬化再到肝癌的轉(zhuǎn)歸過程[18,21]。因此，雜病的“結(jié)”病機所結(jié)范圍更局限，且較為隱匿。在“結(jié)”病機的演變過程中，“結(jié)”對氣血水的影響更為至關(guān)重要，結(jié)則氣脈閉塞不通?！皻庥杏啾闵稹保式Y(jié)多有熱；“氣為血之帥”，氣滯則血瘀，故結(jié)多有瘀；氣不行則津液不布，形成痰飲水濕，故結(jié)多有水[22]。另外，因所結(jié)的部位不同而對氣、血、水的影響也各有偏重，葉氏有言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”[16]，故結(jié)在經(jīng)則以氣病為主，結(jié)在絡(luò)則以血病為主。但這又與經(jīng)絡(luò)氣血多少有關(guān)，如陽明經(jīng)多氣多血，故結(jié)則化熱速，并易累及血分；少陽經(jīng)、少陰經(jīng)、太陰經(jīng)，多氣少血，故結(jié)以在氣分為主；太陽經(jīng)、厥陰經(jīng)多血少氣，故結(jié)以在血分為主。再者又與臟腑所主不同有關(guān)，如“腎者主水”，故邪易結(jié)于腎之水分；“肝主藏血，肝氣受邪，則傷其血矣”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷一》）[23]，可知邪易結(jié)于肝之血分。
小結(jié)
《傷寒論》熱實結(jié)胸證的“結(jié)”病機是寒邪從陽化熱入里，與痰、水結(jié)于胸膈，相互膠著，閉而不通的一種病理狀態(tài)。
而在此特殊性的“結(jié)”病機基礎(chǔ)上，本文進一步闡釋了普遍性“結(jié)”病機的成因及演變特點：
①諸邪既可從陽化熱入里而“結(jié)”，亦可不經(jīng)從化，直接入里而“結(jié)”；
②邪氣除與痰、水相結(jié)外，還可與血、臟等相結(jié)；
③“結(jié)”病機多涉及慢性遷延性疾病中，尤以伏邪致病為多，其范圍更局限，且致病更隱匿；
④“結(jié)”病機可導(dǎo)致邪熱內(nèi)生、氣滯、血瘀、水停，并因經(jīng)絡(luò)氣血多少及臟腑所主的不同，對氣、血、水的影響也各有偏重。
“結(jié)”病機治療原則當以散結(jié)為核心，兼顧祛邪、行氣、活血、利水諸法，并應(yīng)根據(jù)所結(jié)部位的不同，把握施用諸法的主次與緩急。因此，臨證時應(yīng)對邪氣、病位、病性整體把握，全面分析，謹守“結(jié)”病機的變與不變，隨證施治。
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