重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是一種絲氨酸蛋白酶，使無活性的前體纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，是唯一一種美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的治療急性缺血性卒中的藥物，也是現(xiàn)如今最常用的溶栓劑。一方面靜脈溶栓可恢復(fù)血流挽救缺血半暗帶從而改善患者短期和長期預(yù)后，另一方面由于其并發(fā)癥尤其是出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）的存在以及狹窄的時(shí)間窗使靜脈溶栓的應(yīng)用受到一定限制。我們將對溶栓后HT的最新研究進(jìn)展做一綜述，并探討HT可能的預(yù)測指標(biāo)，為臨床預(yù)防HT提供參考。
HT指的是急性缺血性卒中后CT/MRI圖像上新發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血。根據(jù)所致臨床癥狀的嚴(yán)重程度，HT常被分為癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和無癥狀性顱內(nèi)出血（asymptomatic intracranial hemorrhage），其中sICH嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，并且是接受rt-PA靜脈溶栓患者7-10d內(nèi)死亡的主要原因。歐洲協(xié)作性急性卒中研究（ECASS-II）將sICH定義為CT顯示的腦內(nèi)任何部位的病灶，其可解釋臨床癥狀惡化或預(yù)示臨床預(yù)后不良（如嗜睡、偏癱加重），或者使美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分增加≥4分。ECASS-I研究按影像學(xué)CT表現(xiàn)將HT分為出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）和實(shí)質(zhì)性血腫（parenchymal hematoma，PH）。HI被定義為沒有占位效應(yīng)的瘀點(diǎn)性梗死，包括HI1型（小的瘀點(diǎn)狀出血）和HI2型（融合的瘀點(diǎn)狀出血）；PH被定義為具有占位效應(yīng)的出血，包括PHl型（血腫面積小于等于梗死區(qū)域30％伴輕度占位效應(yīng)）和PH2型（血腫面積大于梗死區(qū)域30％伴明顯占位效應(yīng)或梗死灶遠(yuǎn)隔部位的出血）。其中PH2型已被多個(gè)研究證實(shí)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，其病死率可達(dá)50％。
HT可以是缺血性卒中病程中自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，即自發(fā)性HT，發(fā)生率約為8.5％，其中sICH發(fā)生率約為1.5％，在接受阿司匹林和肝素治療的患者中自發(fā)性HT發(fā)生率可增加到8％-22％，sICH發(fā)生率也相應(yīng)增加（2％-9％）。rt-PA靜脈溶栓可增加HT尤其是sICH發(fā)生率，在ECASS-II研究中，溶栓組sICH發(fā)生率為對照組的2.5倍，PH2型發(fā)生率為對照組的10倍。Hacke等也發(fā)現(xiàn)rt-PA可顯著增加sICH的發(fā)生率，提出rt-PA與sICH關(guān)系更密切。不同的研究報(bào)道的溶栓后HT發(fā)生率存在差異，可能與研究方法、研究對象（種族差異及是否應(yīng)用抗栓藥物等）、影像學(xué)檢查的類型和時(shí)機(jī)等因素有關(guān)，因此我們沒有將其一一列出加以對比。
HT的發(fā)生與多種機(jī)制有關(guān)，包括血腦屏障受損、局部炎性反應(yīng)、缺血再灌注（氧化應(yīng)激）和側(cè)支循環(huán)的建立等，其中血腦屏障受損是HT的核心特點(diǎn)。基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）是人體中1個(gè)包含23種鋅依賴性內(nèi)肽酶的家族，參與降解細(xì)胞外基質(zhì)，MMP-9的升高參與血腦屏障的破壞，與HT風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。局部炎性反應(yīng)，氧化應(yīng)激及側(cè)支循環(huán)的不健全也可能參與促進(jìn)血腦屏障的破壞。下文將著重于歸納rt-PA介導(dǎo)的分子機(jī)制進(jìn)展情況。
rt-PA靜脈溶栓可增加MMP分泌，具體機(jī)制尚不明確。Gerzanich等在大鼠大腦中動(dòng)脈栓塞模型中發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)皮細(xì)胞的“PARl/TRPC3/SURl-TRPM4”軸是缺血性卒中t-PA作用靶點(diǎn)，t-PA可誘導(dǎo)活化的腦內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶激活受體1（pmtease activated receptor 1，PAR1）介導(dǎo)的、Ca2+依賴性的MMP-9相態(tài)分泌，此過程需要磺酰脲受體1（sulfonylurea receptor 1，SUR1）介導(dǎo)的瞬時(shí)受體電位M4型（transient receptor potential melastatin 4，TRPM4）上調(diào)的參與，因此提出SUR1-TRPM4抑制劑格列本脲可通過降低部分MMP-9水平而減少HT的發(fā)生。Sheth等也曾提出格列本脲可以降低部分MMP-9水平。Gerzanich等的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其減少的是內(nèi)皮細(xì)胞MMP-9的相態(tài)分泌而非緊張性分泌的部分。同樣在大鼠溶栓模型中，Simao等發(fā)現(xiàn)血漿激肽釋放酶（plasma kallikrein，PKal）抑制劑與rt-PA聯(lián)合應(yīng)用也可降低MMP-9水平，結(jié)合Zhao等提出的MMPs參與恢復(fù)期腦組織重塑的觀點(diǎn)，Simao等提出PKal抑制劑通過減少M(fèi)MP-9的過表達(dá)部分而非阻斷其基礎(chǔ)活性對血腦屏障發(fā)揮保護(hù)作用。
各種炎性因子可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷參與HT的發(fā)生。Merino-Zamorano等發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子NURR1（即NR4A2，nuclear receptor subfamily 4 group A member 2）可作為一種促炎因子調(diào)節(jié)劑，沉默其表達(dá)可降低諸多促炎性介質(zhì)包括核因子-κ-B2、白細(xì)胞介素1α、細(xì)胞間黏附分子1、SMAD3蛋白和集落刺激因子2的水平，提出rt-PA誘導(dǎo)的NURRl上調(diào)與炎性反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞受損所致HT發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)rt-PA可使高遷移率族蛋白-1（high mobility group box protein-1，HMGB1）升高，通過HMGB1介導(dǎo)的炎性反應(yīng)使血腦屏障損傷加重引發(fā)HT的發(fā)生。Simao等觀察到t-PA通過因子XII增加PKal活性，激活激肽釋放酶激肽系統(tǒng)（kallikrein-kinin system，KKS），從而引起血腦屏障滲漏和HT，提出PKal抑制劑可減少HT發(fā)生，機(jī)制可能與其參與減輕炎性反應(yīng)等有關(guān)。由于轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）具有促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積的作用，有研究提出其可通過維持血腦屏障完整性減少HT，一種可能機(jī)制是通過增加纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor）-1（PAI-1）直接抑制rt-PA的活性；另一種可能機(jī)制是其抑制MMP-2和MMP-9的升高。
近年來很多研究探討了溶栓后HT的危險(xiǎn)因素，包括卒中嚴(yán)重程度（NIHSS評分）、患者特征（年齡、血壓、血糖等）、腦微出血、心房顫動(dòng)史、抗栓藥物的應(yīng)用等，單一危險(xiǎn)因素并不獨(dú)立發(fā)揮作用，而是存在多種因素之間的相互影響，它們可能具有協(xié)同增加HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。
1. 卒中嚴(yán)重程度：HT的發(fā)生與卒中嚴(yán)重程度密切相關(guān)，NIHSS評分廣泛用于溶栓患者神經(jīng)功能的評定，評分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)NIHSS評分高于20分是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究結(jié)果表明，與NIHSS評分6-12分組比較，NIHSS評分13-20分及21-26分組發(fā)生HT的風(fēng)險(xiǎn)比值比分別為1.90和4.39，具有顯著差異。因此，對高NIHSS評分作為HT的危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)基本已達(dá)成共識。
2. 年齡：有研究結(jié)果表明年齡高于70歲是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對于高齡患者是否應(yīng)進(jìn)行溶栓也是一個(gè)備受爭議的問題?；谥暗难芯?，Wardlaw等采用薈萃分析發(fā)現(xiàn)80歲以上的高齡患者也能在靜脈溶栓中獲得與對照組相似的收益。而一項(xiàng)針對超高齡患者（>90歲）的研究卻沒有發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓組患者的功能性預(yù)后優(yōu)于非溶栓組。高齡患者易合并各種基礎(chǔ)疾病，臨床醫(yī)生對其進(jìn)行溶栓要謹(jǐn)慎考慮諸多因素，評估風(fēng)險(xiǎn)后再行決策。
3. 血壓：血壓尤其是收縮壓的升高與HT的發(fā)生有關(guān)，2018版美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（American HeartAssociation/American Stroke Association，AHA/ASA）急性缺血性腦卒中早期管理指南建議在溶栓前控制血壓<185/110mmHg（I級推薦，B級證據(jù)）（1mmHg=0.133 kPa）。Acampa等通過24h血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測，將動(dòng)脈僵硬指數(shù)（arterial stiffness index，ASI）作為評估動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，其中ASI=1-舒張壓與收縮壓的線性回歸斜率，提出動(dòng)脈僵硬度可以作為HT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
4. 血糖：研究表明高血糖與HT密切相關(guān)，2018版AHA/ASA急性缺血性腦卒中早期治療指南建議控制血糖水平在140-180mg/dl （7.8-10.3 mmol/L）以內(nèi)，另外密切監(jiān)測血糖水平以避免低血糖（IIa級推薦，C級證據(jù)）。Shin等的研究顯示，葡萄糖基線>144mg/dl即可顯著增加HT的發(fā)生率。一項(xiàng)針對國人的研究發(fā)現(xiàn)血糖高于9.0mmol/L（162mg/dl）是HT的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對我國人群特點(diǎn)制定一個(gè)更為精確的血糖控制界值是非常有意義的。
5. 腦微出血：腦微出血對HT的影響存在爭議。Chacon-Portillo等發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷腦微出血（>10）增加溶栓治療后sICH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但總的來說sICH的發(fā)生率極低，由此提出腦微出血的存在不應(yīng)影響溶栓治療。一項(xiàng)對新發(fā)腦微出血的研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)腦微出血的存在并不能獨(dú)立預(yù)測溶栓后新發(fā)腦微出血。由此我們推測基礎(chǔ)腦微出血或許也不能成為HT的獨(dú)立預(yù)測因素，這一推理需要接下來的研究證實(shí)。
6. 心房顫動(dòng)：研究顯示心房顫動(dòng)是溶栓后HT的危險(xiǎn)因素之一，伴有心房顫動(dòng)的急性缺血性卒中患者發(fā)生sICH的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與心房顫動(dòng)患者側(cè)支循環(huán)形成較差導(dǎo)致低灌注區(qū)面積較大有關(guān)。心房顫動(dòng)與溶栓后HT明顯相關(guān)，Muengtaweepongsa等和zhao等認(rèn)為其應(yīng)作為sICH的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因子。
7. 抗栓藥物的應(yīng)用：研究表明溶栓治療前雙抗血小板預(yù)處理（dual antiplatelet therapy pretreatment，DAPP）可增加sICH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Mazya等分析了NIHSS評分、血壓、血糖等9個(gè)sICH獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提出雙抗血小板預(yù)處理史是sICH的最強(qiáng)預(yù)測因子。然而Tsivgoulis等提出平衡所有可用基線特征后，DAPP與sICH風(fēng)險(xiǎn)增高無關(guān)；最新的一項(xiàng)前瞻性多中心研究也提出，接受DAPP的患者相對年齡更大，危險(xiǎn)因素明顯更多，調(diào)整潛在混雜因素后，DAPP與溶栓后sICH無關(guān)。
8. 其他：仍有諸多其他危險(xiǎn)因素在不斷探索中：低水平低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）增加HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此對于低水平LDL患者，尤其是伴有其他HT相關(guān)如NIHSS評分高等危險(xiǎn)因素的溶栓患者，應(yīng)謹(jǐn)慎行降脂治療。Willer等的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）是HT的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可使溶栓后HT及sICH的風(fēng)險(xiǎn)加倍，但不足以抵消溶栓帶來的益處，因此不提議LA作為排除溶栓的標(biāo)準(zhǔn)；鐵過載也可能通過氧化應(yīng)激途徑等增加溶栓后HT的風(fēng)險(xiǎn)。
（一）影像學(xué)預(yù)測
MRI的應(yīng)用可使HT檢出率優(yōu)于CT，但是由于時(shí)間窗的限制，很多患者常常無法行MRI檢查，因此探索CT在急性期的使用更具有實(shí)用價(jià)值，其中CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）的研究成為熱點(diǎn)。Puig等提出灌注CT高滲透區(qū)的大?。℉Prs-PCT）可預(yù)測溶栓后HT的發(fā)生，多元回歸分析提示HPrs-PCT（Ktrans為7ml/100g/min）與低血小板和高NIHSS評分相結(jié)合可作為預(yù)測HT的最佳模型，HPrs-PCT主要在識別低HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者方面具有優(yōu)勢。Yen等提出灌注CT成像的PS值在評估血腦屏障損傷及預(yù)測卒中患者HT的發(fā)生方面具有相對高的敏感度和特異度，但是其不能預(yù)測HT的嚴(yán)重程度，無法區(qū)分HI和PH。另一項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈溶栓后CTP預(yù)測HT發(fā)生率的研究顯示：整體高Ktrans值可預(yù)測HT或sICH的發(fā)生，而局部低Ktrans值可預(yù)測HT的空間分布（敏感度和特異度分別為55％和68.2％），這一研究結(jié)果是否可推廣到靜脈溶栓仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。
（二）生化指標(biāo)預(yù)測
1. RNA：Jickling等發(fā)現(xiàn)了HT患者外周血中29個(gè)RNA的差異性表達(dá)，包括SMAD4蛋白（SMAD4）、磷酸肌醇-5-磷酸酶（INPP5D）、血管內(nèi)皮生長抑制因子（VEGI）、雙向調(diào)節(jié)蛋白（AREG）、人多種凝血因子缺乏蛋白2（MCFD2）和膜相關(guān)鋅指蛋白7（MARCH7）等。其中表達(dá)增加的有SMAD4、AREG、MARCH7，表達(dá)下降的有VEGI、MCFD2。值得提出的是在卒中發(fā)生后3h這些基因即發(fā)生表達(dá)，這些基因是否可以作為HT發(fā)生的早期預(yù)測指標(biāo)仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。
2. 基質(zhì)金屬蛋白酶：MMP尤其是MMP-9在rt-PA溶栓患者HT的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)rt-PA可以使MMP-9水平升高，繼而參與介導(dǎo)HT的發(fā)生。Piccardi等發(fā)現(xiàn)與MMP-9單獨(dú)預(yù)測HT相比，MMP-9/金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）1和MMP9/TIMP2的相對增加與sICH獨(dú)立相關(guān)，認(rèn)為二者可作為sICH的預(yù)測指標(biāo)。
3. 血清白蛋白：國內(nèi)Che等提出低血清白蛋白是rt-PA溶栓后發(fā)生HT的獨(dú)立預(yù)測因子，建議溶栓24h內(nèi)評估血清白蛋白水平，通過輸入白蛋白糾正急性期低白蛋白血癥減少HT的發(fā)生，改善患者預(yù)后。
4. 血清離子水平：鈣離子作為凝血級聯(lián)反應(yīng)的輔助因子，在凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后24h內(nèi)血清低鈣水平與HT獨(dú)立相關(guān)，小于2.16mmol/L的溶栓患者組PH型更常見，提出血清鈣水平或許也可以作為HT的預(yù)測指標(biāo)之一；而據(jù)一項(xiàng)最新的病例對照研究結(jié)果，HT組鈣離子水平僅輕度低于非HT組，二者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低濃度鎂離子與HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，尤其是大動(dòng)脈粥樣硬化亞型。關(guān)于血清離子水平是否可以作為預(yù)測因子的研究尚不充分，進(jìn)一步探討血清離子水平與卒中各亞型之間的聯(lián)系至關(guān)重要。
5. 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率：近年來有研究表明中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）與HT存在相關(guān)性。國內(nèi)Guo等引提出溶栓后出血組NLR高于非出血組，NLR是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，指出治療后12-18h NLR高于10.59與PH和sICH的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，與對照組相比其使PH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加8.50倍，sICH風(fēng)險(xiǎn)增加7.93倍。
6. 血清堿性磷酸酶：一項(xiàng)針對伴有心房顫動(dòng)和（或）風(fēng)濕性心臟病的卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）可預(yù)測sICH的發(fā)生，高水平ALP組（>92IU/L）sICH發(fā)生率為低水平ALP組（<70IU/L）的8.96倍，但研究人員并未發(fā)現(xiàn)ALP水平與HT、HI、PH之間的相關(guān)性，ALP是否可以作為HT的預(yù)測因子，有賴于進(jìn)一步研究證實(shí)。
其他一些與HT相關(guān)的危險(xiǎn)因素如血糖水平、收縮壓變異度等指標(biāo)也被提出可作為HT預(yù)測指標(biāo)，未來仍需大樣本研究評估這些指標(biāo)的預(yù)測意義。
標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA（0.9mg/kg）增加sICH尤其是PH2的發(fā)生，嚴(yán)重影響溶栓患者的預(yù)后，因此低劑量rt-PA（0.6mg/kg）引起了人們的關(guān)注。一項(xiàng)來自中國臺灣的單中心回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn)，HT的發(fā)生隨rt-PA劑量的增加而增加，但sICH的發(fā)生在不同劑量組（0.6-0.9mg/kg）之間并沒有顯著差異，通過對患者功能性預(yù)后（早期神經(jīng)功能改善和早期神經(jīng)功能惡化）的比較，他們發(fā)現(xiàn)0.8mg/kg劑量組或許更優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量，這一觀點(diǎn)有賴于更多研究證實(shí)。Shin等發(fā)現(xiàn)，過量應(yīng)用rt-PA（>0.9mg/kg）與高HT發(fā)生率及臨床癥狀進(jìn)展顯著相關(guān)，這也提示溶栓前體重的測量是一個(gè)不容忽視的問題。Kim等對比了低劑量和標(biāo)準(zhǔn)劑量的療效，發(fā)現(xiàn)在有效性和安全性方面，低劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量組治療結(jié)果相當(dāng)，這為有高HT風(fēng)險(xiǎn)的患者（如老年患者）或者腎功能減退的患者提供了相對安全的低劑量選擇。針對劑量問題，未來可以根據(jù)卒中患者的基礎(chǔ)疾病及HT的危險(xiǎn)因素決定給予不同劑量的rt-PA，制定出合適的評估標(biāo)準(zhǔn)以求達(dá)到個(gè)體化治療。
由于靜脈溶栓存在一定的局限性，對于不適合靜脈溶栓的患者，是否可以采用動(dòng)脈溶栓、機(jī)械溶栓及聯(lián)合治療需要更進(jìn)一步的研究。另外，目前對HT的治療基本為以往對腦出血的經(jīng)驗(yàn)性和對癥治療，是否可以針對病因比如通過抑制潛在的生化過程維持血腦屏障完整性進(jìn)行特異性和高效治療需要科研工作者的進(jìn)一步探索。
中華神經(jīng)科雜志 2019年4月第52卷第4期
作者：許雯櫻 李進(jìn)偉 薛維爽 滕偉禹（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）田力（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛老年病科）
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