隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腦梗死的診斷變得越來越明確、簡單和直接。特別是 DWI 可早期診斷超急性腦梗死，發(fā)病 2 h 時內(nèi)即可顯示缺血病變，即診斷為腦梗死。但并不是所有的腦梗死超急性期 DWI 均能顯影。DWI 延遲顯影是指腦梗死超急性期（<6 小時）DWI 信號未見改變，后復查核磁病灶 DWI 呈高信號，在臨床上極易誤診。突發(fā)視物重影 3 小時， CT/MRI 未見明顯異常
患者，男，56 歲，系「突發(fā)視物重影 3 小時」入院，既往有高血壓病病史，否認有糖尿病病史，3 小時前患者出現(xiàn)視物重影，自覺左眼運動障礙，自行捂住左眼，頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，查體：??上下滑動查看
神志清，兩瞳孔等大等圓，直徑約 2.5 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋等對，雙側(cè)眼瞼無下垂，患者向右側(cè)凝視出現(xiàn)復視，左側(cè)眼球內(nèi)收差，外展正常，單眼無復視，向左側(cè)復視不明顯。
雙側(cè)鼻唇溝等對，伸舌居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，頸軟，氣管居中，兩肺呼吸音清，無明顯的干濕啰音，HR 80 次/分，律齊，四肢肌力、肌張力正常。
入院診斷為 ：左側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹，急性腦梗死待排。該患者出現(xiàn)左側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹導致復視的病因鑒別：
綜合考慮仍考慮為急性腦梗死導致的左側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹，部位考慮為中腦可能，再次給予頭顱磁共振檢查，顯示導水管周圍急性腦梗死。目前診斷：1. 左側(cè)動眼神經(jīng)不全麻痹 2. 急性腦梗死（中腦導水管周圍）早在 2016 年就有研究報道了 DWI 陰性的急性卒中。研究納入 264 名非致殘性缺血性卒中患者，發(fā)病后四天內(nèi)均進行了 DWI 檢查，結(jié)果有 76 名（28%）患者 DWI 未顯示病灶。而后期隨訪中，76 名卒中患者中有 11 名出現(xiàn)卒中復發(fā)或 TIA 發(fā)作，25 名出現(xiàn)認知功能受損。上述結(jié)果與 DWI 結(jié)果陽性組并無顯著差別。研究發(fā)現(xiàn)，DWI 對腦組織缺血很敏感，當腦血流量小于 20～25 mL/100 g/min 即可出現(xiàn) DWI 病灶，但可能神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)對腦組織缺血更敏感，當腦血流量小于 30 mL/100 g/min 即可能出現(xiàn)臨床癥狀。因此，當腦血流量在兩者之間時，就出現(xiàn)了所謂的 DWI 陰性的腦梗死。此外，腦干及腔隙性梗死中，微小病灶易被磁共振切面錯過，也易被讀片醫(yī)生遺漏，同時腦干尚存在顱骨偽影影響。而且，研究發(fā)現(xiàn)，DWI 對于急性缺血性腦卒中存在假陰性的現(xiàn)象，其在后循環(huán)及腔隙性卒中時發(fā)生率更高。2. 神經(jīng)功能缺損癥狀輕，NIHSS 評分較低5. 復查 DWI 大多能發(fā)現(xiàn)與癥狀相符的責任病灶。當神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)存在且頭部核磁未見新發(fā)梗死時，應(yīng)高度注意 DWI 延遲顯影的情況，認真閱片 FLAIR 像，必要時行 CT 灌注成像或 PWI 檢查，隔期復查 DWI。特別是治療效果欠佳時復查 DWI 非常必要，堅持影像檢查必須要與臨床癥狀相結(jié)合的原則，避免誤診、漏診，從而更好地治愈患者。作者：馬鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳國棟
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