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薛伯壽教授是著名中醫(yī)學(xué)家蒲輔周先生的入室弟子，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師，首屆首都國(guó)醫(yī)名師，第三屆國(guó)醫(yī)大師。臨床長(zhǎng)于治療各種發(fā)熱性疾病和內(nèi)、婦、兒科等疑難病癥，尤以擅治各類(lèi)熱病而著稱(chēng)，對(duì)小兒發(fā)熱性疾病屢收一劑熱退，三劑病已之功。

筆者作為全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才項(xiàng)目學(xué)員，有幸侍診其旁，聆聽(tīng)教海，受益匪淺。今將薛老臨床化裁治療小兒發(fā)熱方法作初步探討和總結(jié)。

外感熱病，是指由外邪侵襲肌表，由皮毛或從口鼻而入，以發(fā)熱為主要癥狀的一類(lèi)疾病。薛師指出，外感發(fā)熱是兒童最常見(jiàn)、多發(fā)病，一年四季均可發(fā)生。由于感邪性質(zhì)不同，治法各異，總以引邪外出為要，解表透邪解熱是其大法。

外感風(fēng)寒，見(jiàn)發(fā)熱、畏寒、鼻流清涕、四肢酸楚，則用辛溫解表法，方如香蘇飲、十神湯升陽(yáng)解肌，宣肺散寒，宣透解肌，行氣調(diào)血，癥狀重者可選用麻黃湯，然應(yīng)中病即止，小劑少味投以 1 ～2 劑，汗出熱解即停，不宜再汗以防傷陰;

外感風(fēng)熱，見(jiàn)發(fā)熱、微汗、咽痛、鼻流濁涕，則用辛涼解表法，方如銀翹散加減;若咳嗽為主，兼有微熱，方如桑菊飲加味;暑邪外感則用清暑解表，選用新加香薷飲。

患兒惡寒重，發(fā)熱輕，熱在內(nèi)而寒在外，常用《傷寒溫疫條辨》之增損雙解散，解外清里，大便不干，則棄瀉下通腑之大黃、芒硝，酌加麻黃辛溫發(fā)散風(fēng)寒，宣肺止咳平喘，共奏辛涼宣透之功。

小兒外感表證，多兼見(jiàn)咳嗽、痰多等肺系癥狀，咳嗽、喘咳為主的風(fēng)寒證，取三拗湯化裁，據(jù)其外寒肺熱，可用麻杏石甘湯;若喘咳帶哮者，則射干麻黃湯變通;若以咳嗽、咽痛為主，寒熱不明顯者，則以桑杏石甘湯或桑杏湯加減。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，發(fā)熱常伴見(jiàn)納呆腹脹、泛惡嘔吐等癥狀，解表透邪劑中常配神曲、黨參、大棗等健脾和胃、行氣助運(yùn)之品，另常囑家長(zhǎng)，若患兒便秘，則可加蜂蜜，補(bǔ)中潤(rùn)腸;若腹瀉，則加冰糖，緩中止瀉，以求治病不損正，祛邪勿傷本。

少陽(yáng)樞機(jī)，為邪之入里必經(jīng)門(mén)戶(hù)，正邪相爭(zhēng)，樞機(jī)不利，則發(fā)熱惡寒。明代萬(wàn)全《育嬰家秘·五臟證治總論》云:“春乃少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所以發(fā)生者也。小兒初生曰芽?jī)赫?，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)未已?！?/span>首先提出“小兒體稟少陽(yáng)”的觀點(diǎn)。

小兒稚陰稚陽(yáng)之體，稟春升之氣，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，但膽氣怯弱，脾胃虛弱，邪氣侵犯，升發(fā)之氣易被遏，易入少陽(yáng)，阻遏少陽(yáng)輕清沖和升發(fā)之氣，樞機(jī)不利而發(fā)寒熱。

小兒發(fā)熱之病，薛老倡導(dǎo)謹(jǐn)守樞機(jī)，和解少陽(yáng)，通調(diào)三焦，發(fā)散表邪，常從少陽(yáng)膽論治，方選大、小柴胡湯為主，斡旋表里氣機(jī)，使邪從少陽(yáng)外達(dá)。

臨證變通合用經(jīng)方或時(shí)方，如暑邪困表，加用新加香薷飲祛暑解表，清熱化濕，和解少陽(yáng)。外邪襲肺，發(fā)熱咳嗽為主，配合銀翹散或桑菊飲疏風(fēng)清肺，和解樞機(jī)。兼食積便秘，則用大柴胡湯和解表里。邪氣入里，薛老擅用小柴胡湯合升降散，調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，通利三焦，分消邪熱。患兒若是脾胃素虛，中氣不和，小柴胡湯合越鞠保和丸健脾和胃，調(diào)暢中氣。

此為運(yùn)用具有消食導(dǎo)滯、理腸化濁作用的藥物，以導(dǎo)滯清熱的一種方法。薛師認(rèn)為，小兒“脾常不足”，加之飲食不知自節(jié)，易傷于飲食，腸胃失運(yùn)，升降失調(diào)而成積滯，積滯內(nèi)阻，郁阻氣機(jī)，郁久化熱，濕熱不得外達(dá)，若受外邪引動(dòng)，則發(fā)“積食熱”。

臨床常見(jiàn)患兒午后及夜間熱甚，伴納呆腹脹、口臭、噯腐吞酸、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、臍周腹壁灼熱、手心發(fā)熱、夜臥不安、苔白厚膩等癥。保和丸是治療食積的消導(dǎo)平劑，方中茯苓、半夏、陳皮、焦三仙消食化滯，重在調(diào)補(bǔ)脾胃，配伍連翹透邪解熱，升清降濁，暢達(dá)氣機(jī)，使脾胃健。

便秘配伍升降散以清熱通腑，升清降濁，暢達(dá)中焦，氣機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)，濕邪去，身熱退而脾胃健，營(yíng)衛(wèi)調(diào)。食積兼有外感者，則據(jù)感邪性質(zhì)不同配以相應(yīng)的解表之品，外感風(fēng)寒，則配伍辛溫解表劑，方如蔥豉湯、香蘇飲之屬;外感風(fēng)熱，則配伍用辛涼解表法，方如桑菊飲、銀翹散之類(lèi);暑邪外感則用清暑解表法，方用新加香薷飲;燥氣外感則用清燥解表法，方如桑杏湯加減。

薛師強(qiáng)調(diào)小兒具有“陽(yáng)常有余”“肝常有余”“氣常有余”等生理特點(diǎn)，急躁易怒，哭笑無(wú)常，又因其“臟腑薄，藩籬疏”，衛(wèi)外力弱，易罹外邪，易郁遏衛(wèi)氣，陽(yáng)不得伸，郁于里則發(fā)熱，陽(yáng)氣不得外達(dá)，則四肢發(fā)涼，治宜調(diào)暢氣機(jī)，疏肝理脾，透邪外達(dá)，方選四逆散加減。

《傷寒論》:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者，四逆散主之?！?/span>本方原用治少陰陽(yáng)郁證，由于氣機(jī)不暢、陽(yáng)氣內(nèi)郁，不能外達(dá)四肢而致高熱、四逆，具有疏肝解郁，條達(dá)氣機(jī)，開(kāi)胃行滯之功。

薛師師古而不泥古，正如柯琴說(shuō)四逆散:“此仿大柴胡之下法也?！闭J(rèn)為四逆散能調(diào)暢氣機(jī)，宣通郁閉。柴胡疏散升氣，枳實(shí)破滯降氣，芍藥養(yǎng)營(yíng)和血，甘草緩中補(bǔ)脾。柴胡、甘草行陽(yáng)，枳實(shí)、芍藥走陰。四藥相配，可和解樞機(jī)，發(fā)布陽(yáng)氣，條暢氣血，達(dá)邪外出。借其調(diào)暢氣機(jī)之功，助肺衛(wèi)宣發(fā)肅降，疏肝解郁，理脾泄?jié)?，使肝氣條暢，脾氣得運(yùn)，透邪外達(dá)，使邪熱外泄而解，則高熱、厥逆自除。

薛師臨證辨機(jī)，患兒發(fā)熱伴見(jiàn)肢厥腹痛、咳嗽等癥，多合止嗽散化裁治療。若咽癢干咳少痰，合用桑杏湯疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，大便不暢者合用升降散升清降濁，濕邪郁表多合用香蘇散化濕解表，乳食積滯合用保和丸和胃導(dǎo)滯，理氣止痛，療效頗佳。

薛師遵經(jīng)循典，倡導(dǎo)“必先歲氣，毋伐天和”，認(rèn)為不同季節(jié)、不同氣候的外感熱病有不同的特點(diǎn)，而濕氣為病多發(fā)于暑天，加之小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)，易致濕邪內(nèi)困脾胃，內(nèi)外合邪，形成內(nèi)濕停聚，阻礙氣機(jī)，外界之邪乘虛而入，與內(nèi)濕相合而釀成濕溫、濕熱之邪為病，導(dǎo)致氣機(jī)不利，三焦失暢，濕郁則熱生，熱蒸則濕動(dòng)，故濕不去則熱難清，加之現(xiàn)代社會(huì)空調(diào)的廣泛使用，患兒易感非時(shí)之寒，喜貪涼飲冷，臨床病情常纏綿難解。臨床常見(jiàn)午后熱勢(shì)浙增，身有汗而熱不解，既有胸悶、泛惡、納呆、苔膩等濕阻之象，又有頭暈、心煩、口渴等熱蘊(yùn)之象。

薛師對(duì)新感于寒又有暑熱內(nèi)蘊(yùn)者，則用新加香薷飲化裁。對(duì)于寒濕內(nèi)蘊(yùn)，癥見(jiàn)發(fā)熱，初起有汗熱不解，兼有腹痛、嘔惡、腹脹、苔白膩等癥，常用藿香正氣散加減。對(duì)于發(fā)熱重的患兒，選用解表宣透，多推崇辛涼之銀翹散為主，并力主辛涼解表藥佐以辛溫之品如防風(fēng)、藿香等，以暢達(dá)玄府，因勢(shì)利導(dǎo)，使三焦氣機(jī)暢通，蘊(yùn)積濕邪自化，每能收到事半功倍之效。

對(duì)于濕熱相合，膠結(jié)難解，日久不愈，薛師選用越鞠丸以開(kāi)郁理氣化濕，往往奏效?；純杭鎶A食積不化者，可配伍焦三仙或者保和丸。薛師強(qiáng)調(diào)氣化則濕化，濕化則熱退，祛濕之法必先調(diào)暢氣機(jī)，臨床多選用紫蘇葉、藿香等辛淡透達(dá)之品，給濕邪以出路，使氣通濕去，熱必孤亦。

濕熱蘊(yùn)結(jié)并重，三焦氣機(jī)升降失常，薛師則用甘露消毒丹清熱利濕，宣暢三焦，高熱者，常合梔子豉湯、黃連、膽南星等清熱解毒化濁，寧心安神，升降散調(diào)暢氣機(jī)，透達(dá)穢濕，使?jié)袢峄?，效果頗佳。濕熱日久纏綿，必傷陰分，后期濕熱病現(xiàn)陰氣不足之證，多以養(yǎng)陰生津法善后。

薛師對(duì)于溫病初起，邪熱初入氣分，病位在肺胃階段，發(fā)熱惡寒無(wú)汗，咽痛，舌紅舌面有紅點(diǎn)，苔黃，脈浮數(shù)者，以銀翹散解熱散結(jié)、輕解透表、除風(fēng)利咽，加玄參、全蝎、梔子利咽散結(jié)通絡(luò)止痛，多合用升降散升清降濁，散風(fēng)清熱，組方輕以去實(shí)，常獲速效，且熱退后不易反復(fù)。

小兒陽(yáng)氣旺盛，邪熱易入陽(yáng)明，胃腸氣分熱甚，治療以白虎湯清氣泄熱。若高熱腹脹、大便秘結(jié)、口渴，并見(jiàn)咽喉腫痛、咳嗽者，乃熱邪彌漫心膈，薛師擅用清心涼膈散加減治療，以清熱解毒、通腑泄熱，但應(yīng)注意切勿過(guò)用苦寒，以免傷及正氣。

因小兒陽(yáng)常有余，發(fā)病容易，且傳變迅速，感受外邪易入里化熱，內(nèi)傷營(yíng)血，迫血妄行出現(xiàn)高熱、口渴，舌邊尖紅絳，皮膚斑疹或者吐衄、腹痛、尿血諸癥，宗自葉天士《溫?zé)嵴摗贰靶l(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血，在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，常用清營(yíng)湯加減，透營(yíng)轉(zhuǎn)氣，使邪有出路。對(duì)于高熱煩躁舌絳紅者，配伍羚羊角粉沖服，以涼營(yíng)透熱，或加用紫雪丹。

薛師認(rèn)為，因小兒形氣未充，正氣易虛，陰陽(yáng)失衡，則會(huì)出現(xiàn)內(nèi)傷虛證發(fā)熱。

氣虛發(fā)熱多由于素體稟賦不足，或大病久病之后元?dú)馓澨?，衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，虛陽(yáng)外浮而發(fā)熱，臨床見(jiàn)低熱，多汗少氣，疲乏懶言，舌淡胖，苔白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。“勞則溫之”“損者益之”，方選補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯加減以固氣扶正，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以退熱。

陰虛發(fā)熱多于溫?zé)岵『?，津液耗傷，陰不斂?yáng)，虛陽(yáng)外越則發(fā)熱，臨床見(jiàn)午后及夜間低熱，形體消瘦，五心煩熱，夜間盜汗，大便干結(jié)，小便黃，胃納不佳。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。葉天士曰:“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，薛師臨證重視顧護(hù)津液，方選青蒿鱉甲湯加減，多配伍蒲老所創(chuàng)的三鮮飲(鮮生地黃、鮮竹葉、鮮白茅根)生津養(yǎng)陰。

薛伯壽教授強(qiáng)調(diào)，治療小兒發(fā)熱，應(yīng)該結(jié)合其體質(zhì)因素，結(jié)合發(fā)病季節(jié)、所在不同地域的環(huán)境因素等，辨明病邪性質(zhì)、病位、標(biāo)本虛實(shí)等情況，謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變，隨證施治，方能凸顯中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，快捷取效，無(wú)毒副作用，做到祛邪不傷正，治病不留寇。