郁證發(fā)微(二十)——郁證多寐論
多寐病名始見于清代沈金鰲的《雜病源流犀燭》 ， 此外尚有 “多眠 ” 、 “嗜臥 ” 、 “嗜睡” 、 “好臥” 、 “多眠睡” 和 “但欲寐” 等別稱， 是指以白晝時(shí)時(shí)犯困、 昏昏欲睡、 精神困頓委靡為特征的病證。本病輕者昏昏欲睡， 重 者無分場(chǎng)合倒頭沉睡。至若體力勞作或飽食后出現(xiàn)短 暫的困倦嗜睡， 或年老體衰神困目合， 或妊娠期女性出 現(xiàn)階段性嗜睡， 或因個(gè)體差異睡眠時(shí)間較一般人偏多 等， 均非多寐病證之義。
雖然多寐在臨床上較不寐少見， 但在人群中的發(fā) 生率也有 5% ～15%左右 ［1 ］ 。中醫(yī)論及多寐， 一般但知 多為濕邪作祟， 不知多寐存在多種證治， 包括郁證性多寐。
1 郁證性多寐的中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)
1． 1 病因 憂悲、 思慮、 悒郁、 惱怒等情志不遂均可致 多寐。
1． 1． 1 憂悲 《靈樞·天年》 載 : “六十歲， 心氣始衰， 苦憂悲， 血?dú)庑付瑁?故好臥。 ” 對(duì)此作以下解讀均無不 可: 年高體弱， 心氣始衰， 故致多寐; 倘無憂悲之苦， 雖 年高不致于多寐; 年邁易感悲憂而致多寐( 相當(dāng)于老年 性抑郁癥) 。
1． 1． 2 思慮 金代張從正《儒門事親·九氣感疾更相 為治衍》 載 : “ 《靈樞》 論神意魂魄志精所主之病， 然無 寒暑驚勞四證， 余以是推而廣之。……思?xì)馑粒?為不 眠， 為嗜臥， 為昏瞀， 為中痞， 三焦閉塞， 為咽嗌不利， 為 膽癉嘔苦， 為筋痿， 為白淫， 為得后與氣快然如衰， 為不 嗜食。 ” 其認(rèn)為思慮過度可導(dǎo)致包括不寐與多寐在內(nèi)的 種種郁證性臨床表現(xiàn)。清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·郁 癥》 載 : “一女與母相愛， 既嫁， 母喪， 女因思母成疾， 精神短少， 倦怠嗜臥， 胸膈煩悶， 日常懨懨， 藥不應(yīng)。 ”
1．1． 3 悒郁 《續(xù)名醫(yī)類案·郁癥》 載 : “一人功名不 遂， 神思不樂， 飲食漸少， 日夜昏默， 已半年矣， 諸治不 效。 ” 其中的昏默即有多寐之意。
1． 1． 4 惱怒 清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·產(chǎn)后門》 載 : “產(chǎn) 后失調(diào)氣血弱， 風(fēng)寒外客內(nèi)停瘀， 飲食過傷兼勞怒， 不 足之中挾有余。寒熱往來臍腹痛， 懶食多眠頭暈迷， 骨 蒸盜汗痰嗽喘， 面黃肌瘦力難支。 ” 是說惱怒也是可以 引起多寐的原因之一。
1． 2 病機(jī) 《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2 ］
第二版將多寐的病 機(jī)主要?dú)w納為痰濕困阻、 脾氣虛弱、 腎精虧虛、 心氣不 足、 瘀血阻滯等， 分別治以溫膽湯、 香砂六君子湯、 河車 大造丸、 養(yǎng)心湯、 通竅活血湯。在此著重補(bǔ)充并討論郁 證相關(guān)的主要病機(jī)。
1． 2． 1 心氣不足 心氣不足屬多寐的一般病機(jī)， 指稟 賦不足或思慮勞心過度， 心氣受損， 令人健忘欲寐、 精 神委靡、 易驚、 自汗等。然有關(guān)本證的證治， 以下幾點(diǎn) 頗為有趣。 ( 1) 病因與思慮勞心等情志因素有關(guān)， 而稟賦也與 氣郁質(zhì)體質(zhì) ［3 ］ 等郁證遺傳性人格特性 ［4-6 ］ 有關(guān)。 ( 2) 臨床表現(xiàn)符合郁證表現(xiàn)， 如乏力 ［7 ］ 、 健忘 ［8 ］ 、 易 驚恐心悸 ［9 ］ 、 自汗 ［10 ］ 等。張仲景更是刻畫出心氣不足 的郁證特點(diǎn) : “邪哭使魂魄不安者， 血?dú)馍僖? 血?dú)馍僬?屬于心， 心氣虛者， 其人則畏， 合目欲眠， 夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神 離散， 魂魄妄行 。 ” ( 《金匱要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證 治》 ) ( 3) 養(yǎng)心湯養(yǎng)心安神、 開竅醒神， 符合“從郁論治” 的內(nèi)涵 ［11 ］ 。 ( 4) 如同 《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 ［2 ］ 第二版中“陽(yáng)痿” 增 加了 “抑郁傷肝證” 一樣 ， “心氣不足證” 亦為第二版 “多寐” 之新加證型， 體現(xiàn)了隨著社會(huì)抑郁癥患者的日 益增多及對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深化， 中醫(yī)疾病譜及其“證 候譜” 也在逐漸發(fā)生變化。
1． 2． 2 心脾兩虛 心藏神而主神明， 思慮傷脾 ?！峨s 病源流犀燭·不寐多寐源流》 載 : “多寐， 心脾病也。一 由心神昏濁， 不能自主; 一由心火虛衰， 不能生土而健 運(yùn)。 ” 清代劉一仁 《醫(yī)學(xué)傳心錄·多睡者脾胃倦而神昏》 載 : “脾胃倦， 則怠惰嗜臥。神思短， 則懶怯多眠。 ”
1． 2． 3 肝熱肝虛 肝藏血而舍魂， 主疏泄而條暢情志 及全身氣機(jī)。清代葉桂 《葉選醫(yī)衡·寢食說》 載 : “嗜臥 之證， 若肝氣受熱， 或濁火亂其神明， 多睡少醒， 由于熱 也。 ” 清代程文囿《醫(yī)述·雜證匯參》 載 : “腎虛則氣趨 于腎， 故但欲寐為腎病。肝虛則血戀于肝， 故嗜臥為 肝病。 ” 以上論述說明凡肝郁化火及肝血虛皆令人多寐。
1． 2． 4 膽熱 膽主中正決斷。明代李梃《醫(yī)學(xué)入門· 臟腑》 載 : “人數(shù)謀慮不決， 故膽氣虛而溢為淚……火盛 水虧也， 故膽熱者亦流淚。熱則多眠， 虛則不眠， 獨(dú)臥 神無所附， 尤生驚畏， 善太息， 恐如人將捕， 或夢(mèng)細(xì)草。 ” 宋代 《圣濟(jì)總錄·膽門》 載 : “膽熱多睡者， 膽腑清凈， 決 斷所自出， 今肝膽俱實(shí)， 營(yíng)衛(wèi)壅塞， 則清凈者濁而擾， 故 精神昏憒， 常欲寢臥也。 ” 清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄· 方脈不寐合參》 載 : “夫膽為清靜之府， 與肝為運(yùn)， 以腎 為源， 當(dāng)其陰陽(yáng)和則開合得所， 動(dòng)靜合宜， 晝得干動(dòng)之 功， 夜得坤靜之義。若有濁氣， 如火如痰者擾之， 則不 眠， 無清氣， 若天若日者， 舉之則多眠。 ” 以上論述說明膽熱、 膽無清氣皆令人多寐。
1． 2． 5 痰濕、 瘀血 如同筆者反復(fù)強(qiáng)調(diào)的那樣， 痰濁、 瘀血可以是屬于郁證的病機(jī)［8-9， 12-13 ］ ， 故自然也可以是 郁證性多寐的病機(jī)。明代孫文胤 《丹臺(tái)玉案·諸氣門》 宗丹溪六郁之說， 指出痰郁可致多寐 : “胸膈滿， 動(dòng)則喘 急， 起臥怠惰， 寸脈沉滑者， 為痰郁。 ” 古人較少論及以瘀血為病機(jī)的郁證性多寐， 但現(xiàn) 代中醫(yī)學(xué)有大量運(yùn)用活血化瘀法治療郁證性多寐的臨 床報(bào)道。
1． 3 治療
1． 3． 1 古代治療 《靈樞·大惑論》 中黃帝問岐伯如 何治療 “卒然多臥者” ， 岐伯曰 : “必先明知其形志之苦 樂， 定乃取之。 ” 說明遠(yuǎn)在《內(nèi)經(jīng)》 時(shí)代即已清醒地認(rèn)識(shí) 到治療多寐需要明察其有無情志因素， 如屬郁證性多 寐， 則首先需要調(diào)理情志。對(duì)此， 古人早已付諸實(shí)踐。 例如 ， 《續(xù)名醫(yī)類案·郁癥》 即有用“以怒勝思” 的 情志療法治愈一女因思母郁郁寡歡嗜臥的病案( 見本 文“1． 1． 2 思慮” ) : “ ……藥不應(yīng)。予視之曰: 此病自 思， 非藥可愈。彼俗酷信女巫， 巫托降神言禍福， 謂之 卜童。因令其夫假托賄囑之， 托母言女與我前世有冤， 汝故托生于我， 一以害我， 是以汝之生命克我， 我死皆 汝之故。今在陰司， 欲報(bào)汝仇， 汝病懨懨， 實(shí)我所為， 生 則為母子， 死則為寇仇。夫乃語(yǔ)其婦曰: 汝病若此， 我 他往， 可請(qǐng)巫婦卜之何如? 婦諾之。遂請(qǐng)卜， 一如夫所 言。女聞大怒， 詬曰: 我因母病， 母反害我， 我何思之? 遂不思， 病果愈， 此以怒勝思也。 ” 又如 ， 《續(xù)名醫(yī)類案·郁癥》 治功名不遂至日夜昏 默( 見本文 “ 1． 1． 3 悒郁” ) : “ ……諸治不效。此藥不能 治， 令灸巨闕百壯， 關(guān)元二百壯， 病減半。令服醇酒， 一 旦三度， 一月全安。原注∶ 失志不遂之病， 非排遣性情 不可， 以灸法操其要， 醉酒陶其情， 此法妙極。 ” 關(guān)于藥物治療， 清代顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡·虛勞》 即以逍遙散疏肝理氣從肝論治郁怒傷肝之嗜臥， 但是 古代更多的是從心論治。如宋代《太平圣惠方·治膽熱多睡諸方》 以茯神散治“膽熱， 神思不爽， 昏悶如睡 ( 醉) ， 多睡少起” ; 以遠(yuǎn)志丸治“膽熱多睡” ?！妒?jì)總 錄·膽門》 以半夏湯方治“膽熱精神不守， 昏困多睡” ; 以酸棗仁湯方治“虛實(shí)不調(diào)， 昏困多睡” 。清代林佩琴 《類證治裁·多寐論治》 載 : “心神昏濁， 不能自主， 脾氣 困頓， 食已即倦， 皆能致之。欲清心神， 如麥冬、 石菖 蒲、 芽茶、 南燭之屬。 ” 上述方劑多含茯神、 麥冬、 酸棗 仁、 沙參、 遠(yuǎn)志、 人參、 石菖蒲、 朱砂、 鐵粉、 赤茯苓等養(yǎng) 心安神、 化痰醒神之品， 多為治療郁證性病證的藥物。
1． 3． 2 現(xiàn)代治療 現(xiàn)代中醫(yī)更多見到從郁論治郁證 性多寐的臨床報(bào)道， 主要可以歸納為以下幾個(gè)方面。 一是疏肝理氣解郁， 諸如運(yùn)用逍遙散 ［14 ］ 、 丹梔逍遙 散 ［15 ］ 、 小柴胡湯 ［16 ］ 、 柴胡舒肝散 ［17 ］ 、 柴胡加龍骨牡蠣 湯 ［18 ］ 、 四逆散 ［19 ］ 、 龍膽瀉肝湯 ［20 ］ 等方劑化裁治療， 也 有以疏肝解郁膠囊( 貫葉金絲桃、 刺五加) 及金絲桃素 標(biāo)準(zhǔn)液緩解抑郁癥嗜睡 ［21 ］ 。二是養(yǎng)心安神定志、 開竅 醒神， 諸如運(yùn)用養(yǎng)心湯 ［22 ］ 、 甘麥大棗湯 ［23 ］ 、 酸棗仁 湯 ［24 ］ 等方劑化裁治療。三是活血化瘀， 如以血府逐瘀 湯 ［25-26 ］ 、 通竅活血湯 ［27 ］ 、 自擬活血化瘀方 ［28 ］ 等方劑化 裁治療。四是祛痰化濁， 如以溫膽湯 ［29 ］ 、 導(dǎo)痰湯 ［30 ］ 、 自 擬化痰寧心方 ［31 ］ 等方劑化裁治療。此外， 亦有醫(yī)家強(qiáng) 調(diào)多寐當(dāng)以健脾益氣、 疏肝理氣、 溫腎助陽(yáng)、 活血化痰 方藥酌加開竅醒神等方藥進(jìn)行治療 ［19 ］ 。 需要指出的是， 以上活血、 化痰方劑所治均屬郁證 性多寐， 如抑郁癥嗜睡 ［27 ］ ; 或經(jīng)歷失戀 ［25 ］ 、 高考落 榜 ［26 ］ 、 師長(zhǎng)誤解打罵 ［29 ］ 、 長(zhǎng)期情緒挹郁 ［30-31 ］ 等生活負(fù) 性事件后， 因情志不遂而時(shí)時(shí)欲睡; 或在與人口角、 大 哭、 受驚等情志刺激后， 發(fā)作性睡病反復(fù)發(fā)作 ［28 ］ 。 宋立家等 ［32 ］ 就《中醫(yī)方劑大辭典》 治療多寐方劑 中的藥物使用頻次進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析， 使用頻次在 8 以 上的藥物除人參、 黃芪、 當(dāng)歸、 藿香等益氣養(yǎng)血化濕藥 物外， 還有就是柴胡、 茯神、 遠(yuǎn)志、 酸棗仁等疏肝理氣解 郁、 養(yǎng)心安神定志、 開竅醒神之品。以方藥之效測(cè)證候 之本， 提示所治當(dāng)屬郁證性多寐。
據(jù)此， 筆者提出 “郁證性多寐” 的新概念， 即多寐可 以是郁證的表現(xiàn)之一。
2 多寐與不寐同病及治療方藥的共性現(xiàn)象
多寐病證與不寐病證， 分則為二， 合則為一。即， 患者既可但見多寐而無不寐， 也可但見不寐而無多寐， 還可多寐與不寐在同一患者身上同時(shí)兼見。夜間該寐 時(shí)不寐， 白晝不該寐時(shí)多寐， 故多寐常與不寐共病。事 實(shí)上， 以多寐前來就診的患者多存在夜間多夢(mèng)、 寐淺易 醒或早醒等表現(xiàn)， 夜間總睡眠時(shí)間及質(zhì)量亦是白天嗜 睡的影響因素 ［1， 33 ］ 。 因此， 可以見到一個(gè)非常有趣的現(xiàn)象是， 治療郁證 性多寐與治療郁證性不寐 ［12 ］ 的治則及其方藥何其相似 乃爾! 之所以從郁論治方藥既可以治療多寐， 又可以 治療不寐， 不僅是因?yàn)槎嗝屡c不寐雖然臨床表現(xiàn)相反， 但郁證的病機(jī)則一， 而且也可能是因?yàn)槎嗝屡c不寐并 存。如同抑郁癥等精神心理障礙引起的睡眠障礙， 既 可以是失眠， 也可以是嗜睡 ［34 ］ 。一種神經(jīng)遞質(zhì)可同時(shí) 調(diào)節(jié)睡眠和覺醒， 多種神經(jīng)遞質(zhì)之間又可互相影響， 抑 制或促進(jìn)睡眠 ［35 ］ 。如杏仁核中 5- 羥色胺( 5- HT) 能神 經(jīng)元具有促進(jìn)睡眠的作用， 中縫背核及腹外側(cè)視前區(qū) 的 5- HT 能神經(jīng)元?jiǎng)t具有覺醒、 減少慢波睡眠作用; 不 同亞型的 5- HT 受體對(duì)睡眠的影響也不盡相同 ［36-37 ］ 。 從發(fā)作性睡病相關(guān)機(jī)制及睡眠與神經(jīng)遞質(zhì)間的關(guān)系同 樣可知， 嗜睡與失眠作為睡眠障礙的主要表現(xiàn)， 雖形式 不同， 但其機(jī)理涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)協(xié)同作用的動(dòng)態(tài)平 衡遭到破壞， 從而造成睡眠- 覺醒狀態(tài)的失衡 ［38 ］ 。 現(xiàn)代藥理研究顯示， 疏肝解郁方藥如加味逍遙 散 ［39 ］ 、 柴胡疏肝散 ［40 ］ 、 柴胡加龍骨牡蠣湯 ［41 ］ 、 四逆 散 ［42 ］ 等， 可通過調(diào)節(jié)下丘腦- 垂體- 腎上腺軸( HPA) 活 性及神經(jīng)遞質(zhì)( 如 γ- 氨基丁酸、 5- HT、 5- 羥吲哚乙酸、 去 甲腎上腺素、 多巴胺等) 水平， 從而調(diào)節(jié)睡眠- 覺醒的穩(wěn) 態(tài)。這種調(diào)節(jié)作用對(duì)于不同腦區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響 有一定差異， 如四逆散有效組分可使小鼠前額葉皮質(zhì) 區(qū)和下丘腦部位 5- HT 的濃度產(chǎn)生明顯變化， 但對(duì)海馬 區(qū)濃度僅有輕微影響 ［42 ］ 。正是通過以上復(fù)雜的作用環(huán) 節(jié)， 和疏肝解郁藥與養(yǎng)心安神藥之藥性有相通之處一 樣 ［12 ］ ， 治療郁證性多寐之醒神與治療郁證性不寐之安 神藥性其實(shí)也有相通之處。
3 郁證性多寐的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)
3． 1 郁證性多寐的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病范疇 與郁證性多 寐相關(guān)的睡眠障礙， 包括原發(fā)性嗜睡癥( DSM- IV) 、 非 器質(zhì)性睡眠- 覺醒節(jié)律障礙( DSM- IV) 、 過度嗜睡障礙 ( DSM- V) 、 原發(fā)性過度嗜睡癥( ICSD-2) 以及神經(jīng)癥 ( CCMD-3) 、 抑郁障礙( CCMD-3) 等， 其主要表現(xiàn)含有 嗜睡; 還包括部分與精神心理因素密切相關(guān)的發(fā)作性 睡病( DSM- IV、 DSM- V、 ICSD-2、 ICSD-3、 《中國(guó)發(fā)作性睡 病診斷與治療指南》 ) ［43 ］ 。
3． 2 郁證性多寐的精神心理因素及其機(jī)制 精神心 理及人格特征等因素與原發(fā)性嗜睡癥、 非器質(zhì)性睡眠- 覺醒節(jié)律障礙、 神經(jīng)癥、 發(fā)作性睡病等嗜睡的發(fā)生有密 切聯(lián)系 ［34， 44-45 ］ 。抑郁是引起睡眠增多的最常見因 素 ［44 ］ ， 故睡眠過度可以是抑郁癥早期最常見的臨床癥 狀 ［34 ］ 。相關(guān)研究結(jié)果表明， 社交焦慮大學(xué)生嗜睡和過 度嗜睡發(fā)生率明顯高于非社交焦慮學(xué)生( P ＜0． 01) ［ 45 ］ 。 當(dāng)機(jī)體受到精神心理因素影響時(shí)， 可以引起大腦一系 列神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)物質(zhì)活動(dòng)異常， 從而導(dǎo) 致睡眠與覺醒周期的改變， 既可以表現(xiàn)為失眠， 也可以 表現(xiàn)為嗜睡 ［46 ］ 。 生活負(fù)性事件或挫折等因素可引起患者不同的行 為反應(yīng)， 除可增強(qiáng)心理承受能力外， 也可導(dǎo)致焦慮、 憤 怒、 攻擊、 幻想、 偏執(zhí)等非理性行為， 或通過消極的自我 防御、 自我安慰等方式尋求逃避， 表現(xiàn)出包括整日昏昏 欲睡在內(nèi)的各種軀體癥狀， 此時(shí)多寐就成為患者維護(hù) 自尊、 尋求心理平衡、 使逃避行為“正當(dāng)化” 的“客觀” 理由。另一方面， 過度嗜睡又是導(dǎo)致或加重患者焦慮、 緊張等負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素之一 ［45， 47 ］ ， 從而形成惡性 循環(huán) ［43 ］ 。 發(fā)作性睡病半數(shù)以上存在諸如情緒、 壓力等外部 因素 ［48 ］ ， 且其猝倒癥狀常由情緒激動(dòng)、 驚嚇、 恐懼或憤 怒等精神心理因素所誘發(fā) ［43 ］ 。此類患者更易出現(xiàn)焦慮 癥特征 ［49 ］ ， 易伴發(fā)全身乏力、 口干、 注意力較難集中等 神經(jīng)癥癥狀 ［50 ］ ; 多具有對(duì)周圍事物冷漠、 拒絕與人接觸 等閉塞性性格特質(zhì)， 亦被稱 作“發(fā) 作 性 睡 病 樣 性 格” ［51 ］ 。
3． 3 抗抑郁治療的效果 盡管抗抑郁藥物用于治療 失眠者多于嗜睡， 但也有以帕羅西汀合并丙咪嗪治療 原發(fā)性嗜睡癥的臨床報(bào)道 ［52 ］ 。抗抑郁藥物可通過激活 突觸前的腎上腺素能神經(jīng)元活動(dòng)而改善發(fā)作性睡病的 猝倒癥狀， 并具有抑制快速眼球運(yùn)動(dòng)( ＲEM) 睡眠的作 用。選擇性 5- 羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑類 ( SNＲIs) 和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑( NaＲIs) 具有一定的促醒作用， 如氯米帕明、 氟西汀、 文拉法辛 等已作為指南推薦用藥在臨床廣泛應(yīng)用 ［43 ］ 。臨床以鹽 酸氟西汀( 百憂解) ［53 ］ 及文拉法辛、 安非他酮( 抗抑郁 藥物) 聯(lián)合乙酰膽堿激動(dòng)劑胞磷膽堿 ［54 ］ ， 或以認(rèn)知治 療聯(lián)合對(duì)抗式想象療法治療發(fā)作性睡病 ［55 ］ ， 均取得了 一定的療效。其機(jī)制或與精神心理障礙與睡眠調(diào)節(jié)的 生理基礎(chǔ)相通， 均為通過干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)遞質(zhì) 調(diào)節(jié)物質(zhì)而收效。
4 結(jié)語(yǔ)
郁證性多寐患者多伴有神情默默、 委靡不振、 倦怠 乏力、 注意力難以集中、 記憶力下降等表現(xiàn)， 多由壓抑、 緊張、 焦慮等情志因素所引起， 往往具有隱性郁證的特 點(diǎn)。郁證性多寐包括但不限于心氣不足， 治療郁證性 多寐通常包括養(yǎng)心安神定志、 開竅醒神、 疏肝理氣解 郁、 健脾除濕、 化痰祛濁以及活血化瘀等方法。 古今中外從理論到實(shí)踐均證明了臨床郁證性多寐 的客觀存在， 不可無視。
作者：蔣健
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