一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為顱腦損傷,已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征,生命體征穩(wěn)定。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)
1.臨床表現(xiàn)
(1) 意識(shí)障礙
(2) 運(yùn)動(dòng)功能障礙
(3) 感覺功能障礙
(4) 言語功能障礙
(5) 吞咽功能障礙
(6) 認(rèn)知功能障礙
(7) 精神、情感、心理障礙
(8) 膀胱及直腸功能障礙
(9) 日常生活功能障礙
(10) 腦神經(jīng)麻痹
2.影像檢查:頭顱CT、MRI或X線可證實(shí)顱腦損傷改變。
(三)康復(fù)評(píng)定。
根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號(hào))
1.一般情況。包括生命體征,飲食、睡眠和大小便等基本情況。
2.康復(fù)??圃u(píng)定。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定,住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定(大約住院2周左右),出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括:
(1)意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定
(2)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定
(3)感覺功能的評(píng)定
(4)言語功能的評(píng)定
(5)吞咽功能的評(píng)定
(6)認(rèn)知功能的評(píng)定
(7)精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定
(8)膀胱及直腸功能的評(píng)定
(9)日常生活功能的評(píng)定
(四)治療方案的選擇。
根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)、《康復(fù)醫(yī)學(xué)(第5版)》(人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床常規(guī)治療:
2.康復(fù)治療
(1)體位擺放與處理
(2)意識(shí)障礙處理
(3)運(yùn)動(dòng)治療
(4)作業(yè)治療
(5)物理因子治療
(6)認(rèn)知功能訓(xùn)練
(7)言語治療
(8)吞咽治療
(9)矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練
(10)心理行為治療
(11)中醫(yī)治療
(12)痙攣處理
3.常見并發(fā)癥的處理,
(1)感染的治療
(2)深靜脈血栓的治療
(3)壓瘡的治療
(4)異位骨化的治療
(5) 其它:如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。
(五)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。
(六)進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合顱腦損傷。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
3.患者生命體征穩(wěn)定,神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束,且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。
(七)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。
(3)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。
(4)心電圖檢查。
2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目:
(1) 頭顱MRI,CTA、MRA或DSA
(2) 心、肺功能檢查
(3) 超聲檢查:心臟、血管、腹部等
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo),功能已進(jìn)入平臺(tái)期
2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。
(九)變異及原因分析。
1.合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。
2.輔助檢查結(jié)果異常,需要復(fù)查,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。
3.住院期間病情加重,出現(xiàn)并發(fā)癥,需要進(jìn)一步診治,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。
4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病,住院期間既往疾病加重而需要治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。
二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為顱腦損傷,已行或未行手術(shù)治療。
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào):
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:21-28天
時(shí)間
住院第1天
主
要
診
療
工
作
□ 采集病史,體格檢查
□上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定
□ 完善輔助檢查
□ 評(píng)估既往輔助檢查結(jié)果,確定復(fù)查時(shí)間
□ 確定初步診斷及治療方案
□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議
□ 完成首次病程記錄,入院記錄等病歷書寫
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)
□二級(jí)護(hù)理
□ 基礎(chǔ)疾病用藥
□ 神經(jīng)系統(tǒng)用藥
□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 初期康復(fù)評(píng)定
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜
□ 乙肝五項(xiàng)、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體
□ 心電圖、X線胸片,B超
□ 其他臨時(shí)醫(yī)囑
主要護(hù)理工作
□ 入院宣教及護(hù)理評(píng)估記錄。
□ 正確體位擺放
□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑
□ 觀察病情變化
病情
變異
記錄
□無 □有,原因:
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
住院第2天
住院第3天
住院第4–12天
主
要
診
療
工
作
□常規(guī)血液,尿液,大便取樣檢查
□ 主治醫(yī)師查房
□ 追訪檢查結(jié)果
□ 書寫病程記錄
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目并簽訂治療知情同意書
□ 繼續(xù)觀察病情變化,并及時(shí)與患者家屬溝通
□ 康復(fù)訓(xùn)練
□ 主任/副主任醫(yī)師查房
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□ 相關(guān)科室會(huì)診
□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查
□ 完成初期康復(fù)評(píng)定并記錄
□ 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo),制定康復(fù)治療計(jì)劃
□ 康復(fù)訓(xùn)練
□ 三級(jí)醫(yī)師查房
□ 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況,調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 相關(guān)科室會(huì)診
□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查
□ 康復(fù)訓(xùn)練
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)
□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
□ 運(yùn)動(dòng)療法
□ 作業(yè)治療
□ 針灸治療
□ 認(rèn)知和言語治療
□ 促醒治療(昏迷患者)
□ 物理因子治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 康復(fù)評(píng)定
□ 必要的輔助檢查
□ 依據(jù)病情需要下達(dá)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)
□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
□ 運(yùn)動(dòng)療法
□ 作業(yè)治療
□ 針灸治療
□ 認(rèn)知和言語治療
□ 促醒治療(昏迷患者)
□ 物理因子治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查異常化驗(yàn)
□ 必要的輔助檢查
□ 初期康復(fù)評(píng)定
□ 依據(jù)病情需要下達(dá)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)
□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
□ 運(yùn)動(dòng)療法
□ 作業(yè)治療
□ 針灸治療
□ 認(rèn)知和言語治療
□ 促醒治療(昏迷患者)
□ 物理因子治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查異?;?yàn)
□ 必要的輔助檢查
□ 依據(jù)病情需要下達(dá)
主要
護(hù)理
工作
□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑
□ 正確體位擺放
□ 觀察病情變化
□ 生活與心理護(hù)理
□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑
□ 正確體位擺放
□ 觀察病情變化
□ 生活與心理護(hù)理
□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑
□ 正確體位擺放
□ 觀察病情變化
□ 生活與心理護(hù)理
病情
變異記錄
□無 □有,原因:
1.
2.
□無 □有,原因:
1.
2.
□無 □有,原因:
1.
2.
護(hù)士簽名
醫(yī)師簽名
時(shí)間
住院第13-19天
住院第20-27天
(出院前日)
住院21-28天
(出院日)
主
要
診
療
工
作
□ 三級(jí)醫(yī)師查房
□ 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□ 康復(fù)訓(xùn)練
□ 完成中期康復(fù)評(píng)定
□ 三級(jí)醫(yī)師查房
□ 根據(jù)中期康復(fù)評(píng)定調(diào)整治療方案
□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□ 康復(fù)訓(xùn)練
□ 完成末期康復(fù)評(píng)定
□ 完成出院康復(fù)指導(dǎo),交代注意事項(xiàng)
□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng),出院康復(fù)指導(dǎo)
□患者辦理出院手續(xù),出院
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)
□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
□ 運(yùn)動(dòng)療法
□ 作業(yè)治療
□ 針灸治療
□ 認(rèn)知和言語治療
□ 促醒治療(昏迷患者)
□ 物理因子治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查異?;?yàn)
□ 必要的輔助檢查
□ 依據(jù)病情需要下達(dá)
□ 中期康復(fù)評(píng)定
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)
□ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)
□ 運(yùn)動(dòng)療法
□ 作業(yè)治療
□ 針灸治療
□ 認(rèn)知和言語治療
□ 促醒治療(昏迷患者)
□ 物理因子治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□ 復(fù)查異常化驗(yàn)
□ 必要的輔助檢查
□ 依據(jù)病情需要下達(dá)
□ 末期康復(fù)評(píng)定
□ 矯形器制作
臨時(shí)醫(yī)囑:
□通知出院
□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo)
□出院帶藥
主要
護(hù)理
工作
□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑
□ 正確體位擺放
□ 觀察病情變化
□ 生活與心理護(hù)理
□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑
□ 正確體位擺放
□ 觀察病情變化
□ 出院用藥指導(dǎo)
□ 出院護(hù)理指導(dǎo)
□ 出院帶藥服用指導(dǎo)
□ 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)
□ 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)
病情
變異記錄
□無 □有,原因:
1.
2.
□無 □有,原因:
1.
2.
□無 □有,原因:
1.
2.
護(hù)士簽名
醫(yī)師簽名
來源:中華醫(yī)學(xué)會(huì)官網(wǎng)