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內(nèi)分泌科臨床路徑(5個(gè))
1型糖尿病臨床路徑
(2009年版)
一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥)(ICD-10:E10.2- E10.9)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年),《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南》(2007年)
1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.具備1型糖尿病特點(diǎn):
(1)通常年輕起病,起病迅速,癥狀明顯,中度至重度的臨床癥狀,包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。
(2)空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏;可出現(xiàn)免疫標(biāo)記:胰島素自身抗體(IAA)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、胰島抗原抗體(IA-2);需要胰島素治療;可伴有其他自身免疫性疾病。
3.分型:(1)免疫介導(dǎo)(1A型);(2)特發(fā)性(1B型)。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年),《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南》(2007年)
1.糖尿病宣傳教育和管理。
2.飲食療法。
3.運(yùn)動(dòng)療法。
4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。
5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。
6.胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥物治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為≤20天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:E10.2- E10.9 1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥)疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī);
(2)全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等);
(3)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂;
(4)胸片、心電圖、腹部及婦科B超;
(5)糖化血紅蛋白(HbA1c),胰島β細(xì)胞自身抗體(ICA、GAD),口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)(病情允許時(shí));
(6)并發(fā)癥相關(guān)檢查(新診斷糖尿病和病程超過(guò)5年定期復(fù)診者):尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。
2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目:
(1)血?dú)夥治?,糖化血清蛋白(果糖胺),胰島β細(xì)胞自身抗體(IAA、IA-2等),行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者);
(2)相關(guān)免疫指標(biāo)(血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA),自身抗體(抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等),內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估(甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體)。
(七)選擇用藥。
1.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整:
(1)餐前短效(或速效)和睡前中效(長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類(lèi)似物)胰島素方案;
(2)三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案;
(3)預(yù)混胰島素注射方案;
(4)胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。
2.口服降糖藥:二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑(18歲以下不宜使用)。
3.對(duì)癥治療。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.治療方案確定,血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。
2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。
3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(九)變異及原因分析。
1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥(低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等),則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治,退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。
3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物,或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí),導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足),或合并感染,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
二、1型糖尿病臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10:E10.2- E10.9)
患者姓名:        性別:     年齡:    門(mén)診號(hào):       住院號(hào):
住院日期:  年  月  日    出院日期:  年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤20天
時(shí)間
住院第1天
住院第2-10天
住院第10-20天
(出院日)
□  詢問(wèn)病史及體格檢查
□  完成病歷書(shū)寫(xiě)
□  開(kāi)化驗(yàn)單
□  上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估
□  初步確定治療方案
□  監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)
□  上級(jí)醫(yī)師查房
□  完成相關(guān)科室會(huì)診
□  復(fù)查相關(guān)異常檢查
□  注意病情變化
□  確定胰島素注射方案,調(diào)整胰島素劑量
□  上級(jí)醫(yī)師查房,明確是否出院
□  完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等,向患者交代出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期
點(diǎn)
醫(yī)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□  二級(jí)護(hù)理
□  糖尿病飲食
□  全天血糖譜
□  初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體
□  肝腎功能、電解質(zhì)、血脂
□  糖化血紅蛋白、胰島β細(xì)胞自身抗體
□  并發(fā)癥相關(guān)檢查
□  胸片、心電圖、腹部及婦科B超
□  血?dú)夥治?、態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(必要時(shí))
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  同前
□  調(diào)整胰島素劑量
□  降糖藥
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)
□  加測(cè)凌晨0AM,3AM毛細(xì)血管血糖(必要時(shí))并發(fā)癥相關(guān)檢查
□  免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估(必要時(shí))
□  并發(fā)癥的相關(guān)處理
出院醫(yī)囑:
□  出院帶藥
□  門(mén)診隨診
主要
護(hù)理
工作
□  介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□  入院護(hù)理評(píng)估
□  糖尿病及其并發(fā)癥宣教
□  胰島素注射方法培訓(xùn)
□  血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)
□  營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)
□  病情觀察
□  指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情
變異
記錄
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
2型糖尿病臨床路徑
(2009年版)
一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2-E11.9)進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,《2007年版中國(guó)糖尿病防治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì),2007年)
1.有糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等)者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:
(1)任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl);
(2)空腹(禁食時(shí)間大于8小時(shí))血漿葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl);
(3)75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。
2.無(wú)糖尿病癥狀者,需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。
(三)治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《2007年版中國(guó)糖尿病防治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì),2007年)等
1.一般治療:
(1)糖尿病知識(shí)教育;
(2)飲食治療;
(3)運(yùn)動(dòng)療法。
2.藥物治療:
(1)口服降糖藥治療;
(2)胰島素治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病編碼。
2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。
3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn):符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。
4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)(包括酮體)、大便常規(guī);
(2)全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等),動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者);
(3)肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度;
(4)糖化血紅蛋白(HbA1c)和糖化血清蛋白(果糖胺);
(5)口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn);
(6)胸片、心電圖、腹部B超。
2.并發(fā)癥相關(guān)檢查:尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。
3.根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目:
(1)ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測(cè)定,血乳酸;
(2)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影;
(3)震動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查;
(4)腫瘤指標(biāo)篩查,感染性疾病篩查。
(七)選擇用藥。
1.降血糖藥物:口服降糖藥、胰島素或胰島素類(lèi)似物。
2.針對(duì)伴發(fā)疾病治療的藥物:降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。
3.對(duì)癥治療藥物:根據(jù)患者情況選擇。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。
2.降糖治療方案確定,血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定,無(wú)低血糖事件發(fā)生。
3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開(kāi)始對(duì)癥治療。
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(九)變異及原因分析。
1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥(低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等),則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治,退出本路徑。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥,延長(zhǎng)住院時(shí)間,則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。
3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物,或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí),導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥(糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足),或合并感染,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
二、2型糖尿病臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10:E11.2-E11.9)
患者姓名:          性別:     年齡:    門(mén)診號(hào):      住院號(hào):
住院日期:   年   月  日  出院日期:   年  月  日標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤14天
時(shí)間
住院第1-2天
住院第3-7天
□  詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)
□  血糖監(jiān)測(cè)
□  完善項(xiàng)目檢查
□  糖尿病健康教育
□  營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療
□  藥物治療
□  上級(jí)醫(yī)師查房,確定進(jìn)一步診療方案
□  向患者家屬初步交代病情
□  上級(jí)醫(yī)師查房,確定進(jìn)一步的檢查和治療
□  完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□  調(diào)整降糖治療方案
□  根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、調(diào)脂治療方案
□  并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療
點(diǎn)
醫(yī)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)
□  一/二級(jí)護(hù)理
□  糖尿病飲食
□  糖尿病健康宣教
□  毛細(xì)血糖測(cè)定×7/天
有急性并發(fā)癥者
□  記24小時(shí)出入量
□  每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖
□  建立靜脈通道
□  吸氧、重癥監(jiān)護(hù)(必要時(shí))
臨床醫(yī)囑:
□  血常規(guī)、尿常規(guī)(包括酮體)、大便常規(guī)
□  血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、果糖胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn);
□  心電圖、胸片、腹部B超
□  并發(fā)癥相關(guān)檢查
□  根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng)目
□  靜脈補(bǔ)液(必要時(shí))
□  對(duì)癥處理
□  必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  糖尿病護(hù)理常規(guī)
□  根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別
□  糖尿病飲食
□  口服降糖藥或胰島素的調(diào)整
□  降壓藥、調(diào)脂藥及其他藥物(必要時(shí))調(diào)整
□  并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療
臨床醫(yī)囑:
□  根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查
主要
護(hù)理
工作
□  協(xié)助患者或其家屬完成住院程序,入院宣教
□  執(zhí)行醫(yī)囑
□  觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)
□  危重病人的特殊處理
□  糖尿病護(hù)理常規(guī)
□  執(zhí)行醫(yī)囑
病情
變異
記錄
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
□無(wú) □有,原因:
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
住院第8-10天
住院第10-14天
(出院日)
□  上級(jí)醫(yī)師查房:并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估,完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策和方案的調(diào)整
□  完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□  請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療
□  確定出院日期
□  通知出院處
□  通知患者及其家屬出院
□  向患者交待出院后的注意事項(xiàng),血糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率,血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法,預(yù)約復(fù)診日期
□  將“出院總結(jié)”交給患者
□  如果患者不能出院,在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案
點(diǎn)
醫(yī)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  糖尿病護(hù)理常規(guī)
□  二~三級(jí)護(hù)理
□  運(yùn)動(dòng)及飲食治療
□  降糖藥物的調(diào)整
□  其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整
□  并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  根據(jù)病情下達(dá)
出院醫(yī)囑:
□  出院帶藥
□  門(mén)診隨診
主要護(hù)理工作
□  糖尿病護(hù)理常規(guī)
□  執(zhí)行醫(yī)囑
□  Ⅱ級(jí)預(yù)防教育
□  進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法
□  正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法
□  告知患者低血糖的可能原因及處理原則
□  協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
□  出院指導(dǎo):Ⅱ級(jí)預(yù)防教育,復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)
病情
變異
記錄
□無(wú) □有,原因:
1.
2.
□無(wú) □有,原因:
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑
(2009年版)
一、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(ICD-10:D35.0,M8700/0;M8693/1)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年)
1.高血壓,并具有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀,部分病人血壓正常,且無(wú)癥狀。
2.血壓監(jiān)測(cè)提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。
3.血或24小時(shí)尿兒茶酚胺(CA)或其代謝產(chǎn)物增高,發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物較對(duì)照日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。
4.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。
5.131I或125I MIBG同位素功能顯像陽(yáng)性。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年)
1.控制血壓及對(duì)癥治療。
2.手術(shù)切除腫瘤。
3.同位素治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日(內(nèi)分泌科)為≤28天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:D35.0,M8700/0; M8693/1嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物;
(3)血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定,激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn);
(4)胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:
(1)靜脈分段取血測(cè)定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物;
(2)131I或125I MIBG。
3.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。
(七)選擇用藥(術(shù)前)。
1.腎上腺素能受體阻斷劑。
2.鈣通道阻斷劑。
3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
4.血管擴(kuò)張劑。
5.兒茶酚胺合成抑制劑。
6.鎮(zhèn)靜劑。
(八)出院(轉(zhuǎn)科)標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。
2.滿足手術(shù)條件。
(九)變異及原因分析。
1.病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床表現(xiàn)不典型,造成診斷和治療困難,延長(zhǎng)住院時(shí)間。
2.伴有其他系統(tǒng)合并癥,需要特殊診斷治療措施,治療和住院時(shí)間變異。
3.出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥,治療效果不佳,延長(zhǎng)住院時(shí)間。
二、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤(ICD-10:D35.0,M8700/0; M8693/1)
患者姓名:        性別:   年齡:   門(mén)診號(hào):        住院號(hào):
住院日期:    年 月  日    出院日期:   年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤28天
時(shí)間
住院第1天
住院第2-7天
住院第2-4周
□  詢問(wèn)病史及體格檢查
□  完成病歷書(shū)寫(xiě)
□  完善檢查
□  上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估
□  初步確定治療方案
□  上級(jí)醫(yī)師查房
□  完成第一天所開(kāi)檢查及評(píng)價(jià)檢查結(jié)果
□  手術(shù)前藥物準(zhǔn)備及評(píng)價(jià)藥物準(zhǔn)備效果
□  外科及相關(guān)科室會(huì)診,制定腫瘤處理方案,明確轉(zhuǎn)科時(shí)間
□  完善術(shù)前檢查
□  轉(zhuǎn)科
點(diǎn)
醫(yī)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)
□  一級(jí)護(hù)理
□  低鹽飲食普食
□  “嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”(參見(jiàn)相關(guān)治療須知)
□  24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血
□  肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物
□  血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定,激發(fā)試驗(yàn)和/或抑制試驗(yàn)
□  胸片、心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI
□  嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢查、定位檢查及并發(fā)癥的相關(guān)檢查(必要時(shí))
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)
□  一級(jí)護(hù)理
□  普食
□   “嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”(參見(jiàn)相關(guān)治療須知)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)
□  一~二級(jí)護(hù)理
□  普食
□  “嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”(參見(jiàn)相關(guān)治療須知)
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  藥物準(zhǔn)備2周及4周時(shí)檢查
□  體重
□  血糖(譜)
□  24小時(shí)尿兒茶酚胺
□  血壓監(jiān)測(cè)
□  超聲心動(dòng)(必要時(shí))
□  血常規(guī)
□  尿常規(guī)
主要
護(hù)理
工作
□  入院宣教護(hù)理評(píng)估
□  正確執(zhí)行醫(yī)囑
□  高血壓及體位性低血壓護(hù)理
□  正確執(zhí)行醫(yī)囑
□  高血壓及體位性低血壓護(hù)理
□  正確執(zhí)行醫(yī)囑
□  完成轉(zhuǎn)科
病情
變異
記錄
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
庫(kù)欣綜合征臨床路徑
(2009年版)
一、庫(kù)欣綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為庫(kù)欣綜合征(ICD-10:E24),入院行定性、定位診斷。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年)
1.臨床表現(xiàn):向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等。
2.血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。
3.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不能抑制。
4.影像學(xué)檢查提示。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年)
1.經(jīng)蝶垂體手術(shù):適用于臨床診斷庫(kù)欣病的患者。
2.腎上腺占位切除手術(shù):適用于臨床診斷腎上腺病變包括腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者。
3.異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù):適用于臨床診斷異位ACTH綜合征,且有疑診病灶的患者。
4.腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù):適用于臨床診斷ACTH依賴性庫(kù)欣綜合征且無(wú)法明確病因的患者,切除腎上腺可緩解患者的臨床癥狀,為繼續(xù)隨診尋找病灶爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤20天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:E24庫(kù)欣綜合征疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間定性檢查和定位檢查≤20天。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn);
(3)胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖;
(4)垂體、腎上腺CT或MRI。
2.定位檢查:鞍區(qū)MRI(平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng))、雙腎上腺CT(平掃+增強(qiáng)+三維重建)、胸部或其他部位CT檢查(必要時(shí))。
3.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目:
(1)血?dú)夥治?、肺功能?div style="height:15px;">
(2)血ACTH(2-3次);聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn);血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測(cè)定、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定及過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)。
4.若病因仍不明確,根據(jù)病情可選擇:
(1)巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描(必要時(shí));
(2)必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)并發(fā)癥的檢查:骨密度測(cè)定等;
(3)除外MEN的檢查:甲狀旁腺激素(PTH)、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素的檢查;
(4)垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評(píng)估:生長(zhǎng)激素、甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類(lèi)激素(必要時(shí))。
(七)選擇用藥。
繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥,并根據(jù)患者的個(gè)體情況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。
(八)出院(轉(zhuǎn)科)標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。
2.滿足手術(shù)條件。
3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(九)變異及原因分析。
1.有影響本病治療效果的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
2.不能耐受手術(shù)的患者,可能需要病灶的放療和/或化療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
3.若出現(xiàn)化驗(yàn)結(jié)果和臨床情況不符合時(shí),需重復(fù)檢查,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
4.若合并MEN,則根據(jù)受累腺體的情況決定手術(shù)治療的先后順序,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
二、庫(kù)欣綜合征臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為庫(kù)欣綜合征(ICD-10:E24)擬明確定性、定位診斷
患者姓名:        性別:    年齡:     門(mén)診號(hào):      住院號(hào):
住院日期: 年  月  日     出院日期:  年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤20天
時(shí)間
住院第1天
住院第2-20天
住院第20天
□  詢問(wèn)病史及體格檢查
□  完成病歷書(shū)寫(xiě)
□  完善檢查
□  上級(jí)醫(yī)師查房
□  上級(jí)醫(yī)師查房
□  完成定性、功能、病因及定位診斷的各項(xiàng)檢查
□  完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查
□  根據(jù)檢查結(jié)果分析,確定診斷
若病因仍不明確:
□  行巖下靜脈取血測(cè)定ACTH、奧曲肽掃描、骨密度測(cè)定、PET掃描(必要時(shí))
□  行除外MEN的檢查:PTH、降鈣素、胃泌素及垂體其他相關(guān)激素等的檢查(必要時(shí))
□  垂體-腎上腺軸其他激素的術(shù)前評(píng)估(必要時(shí))
□  完成相關(guān)科室會(huì)診
□  完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)
□  準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科行手術(shù)
□  向患者及家屬交代病情
(1)根據(jù)疾病性質(zhì)及病灶部位決定轉(zhuǎn)科
(2)若病因仍不明確考慮轉(zhuǎn)泌尿外科手術(shù)切除腎上腺緩解病情,為患者爭(zhēng)取時(shí)間繼續(xù)尋找病灶
□  術(shù)后復(fù)查垂體-腎上腺軸激素水平
□  若有腎上腺皮質(zhì)功能低減予糖皮質(zhì)激素替代治療
□  出院后囑患者定期復(fù)查
點(diǎn)
醫(yī)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)
□  二級(jí)護(hù)理
□  飲食
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□  肝腎功能、電解質(zhì)、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗(yàn)、血脂、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物
□  胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖,垂體、腎上腺CT或MRI
□  血?dú)夥治?、肺功能(視情況而定)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  患者既往基礎(chǔ)用藥
□  并根據(jù)患者的個(gè)體情況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  血ACTH測(cè)定、地塞米松抑制試驗(yàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定、尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定等(視情況而定)
□  鞍區(qū)MRI、 雙腎上腺CT、胸部或其他部位CT(必要時(shí))
□  相關(guān)并發(fā)癥的檢查(必要時(shí))
□  若病因仍不明確則行相關(guān)檢查
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  繼續(xù)患者的基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  轉(zhuǎn)科手術(shù)
□  若有腎上腺皮質(zhì)功能低減,進(jìn)行激素替代治療,逐漸減量。
□  安排患者出院,并囑咐患者定期復(fù)查
主要
護(hù)理
工作
□  介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□  入院護(hù)理評(píng)估
□  宣教、指導(dǎo)患者控制飲食、預(yù)防跌倒、感染等意外
□  觀察患者病情變化
病情
變異
記錄
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
□無(wú)  □有,原因:
1.
2.
□  無(wú)  □有,原因:
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
病臨床路徑
(2009年版)
一、Graves病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥)(ICD-10:E05.0)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年),《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì),2008年)
1.臨床表現(xiàn):有甲狀腺毒癥。
2.體征:心率加快,甲狀腺腫大(可伴血管雜音),手震顫,甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn),脛前粘液性水腫或類(lèi)杵狀指等。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查:血清游離甲狀腺激素(FT4和FT3)水平增加,血清超敏促甲狀腺素(sTSH)水平降低,血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽(yáng)性,和/或攝131I率升高。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2009年),《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì),2008年)
1.抗甲狀腺藥物治療:適用于病情輕,甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。
2.甲狀腺手術(shù):手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進(jìn)行。
3.同位素131I治療:妊娠和哺乳期婦女禁忌。
(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤20天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:E05.0 Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥)疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉;
(3)血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb;
(4)131I攝取率;
(5)胸片、心電圖、甲狀腺B超。
2.酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。
(七)選擇用藥。
1.抗甲狀腺藥物:甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。
2.放射性碘治療。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀好轉(zhuǎn),病情改善。
2.甲功(主要是FT4 、FT3)好轉(zhuǎn)。
3.治療方法選擇明確。
(九)變異及原因分析。
1.病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)不典型,造成診斷和治療困難,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
2.出現(xiàn)甲亢危象者,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
3.出現(xiàn)影響本病治療效果的甲亢并發(fā)癥,治療效果不佳,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
4.伴有其他系統(tǒng)合并癥,需要特殊診斷治療措施,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
5.服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)不良反應(yīng),導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
二、Graves病臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為Graves?。↖CD-10:E05.0)
患者姓名:        性別:   年齡:    門(mén)診號(hào):        住院號(hào):
住院日期:  年  月  日     出院日期:  年  月  日  標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤20天
時(shí)間
住院第1天
住院第2-10天
住院第11-20天
(出院日)
□  詢問(wèn)病史及體格檢查
□  完成病歷書(shū)寫(xiě)
□  完善檢查
□  上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估
□  初步確定治療方案
□  上級(jí)醫(yī)師查房
□  明確診斷
□  完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□  復(fù)查相關(guān)異常檢查
□  注意病情變化
□ 調(diào)整治療
□  上級(jí)醫(yī)師查房,明確是否出院
□  完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等
□  向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
點(diǎn)
醫(yī)
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□  二級(jí)護(hù)理
□  忌碘飲食
□  β受體阻滯劑
□  抗甲狀腺藥物的選用
□  并發(fā)癥和合并癥用藥
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□  肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉
□  TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb
□  131I攝取率
□  甲狀腺B超、胸片、心電圖
□  酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□  內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□  二級(jí)護(hù)理
□  忌碘飲食
□  β受體阻滯劑
□  抗甲狀腺藥物的選用
□  并發(fā)癥和合并癥用藥
臨時(shí)醫(yī)囑:
□  根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)檢測(cè)
□  根據(jù)病情補(bǔ)充相關(guān)治療
出院醫(yī)囑:
□  出院帶藥
□  門(mén)診隨訪
主要
護(hù)理
工作
□  介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□  入院護(hù)理評(píng)估
□  病情觀察
□  觀察治療反應(yīng)
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情
變異
記錄
□無(wú)  □有,原因:
1.
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□無(wú)  □有,原因:
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護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
抄送:國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部,衛(wèi)生部有關(guān)直屬單位,有
關(guān)大學(xué)醫(yī)院管理部門(mén),中華醫(yī)學(xué)會(huì),中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)。
 衛(wèi)生部辦公廳                 2009年10月26日印發(fā)
校對(duì):胡瑞榮
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