椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的預(yù)防與處理
目前，椎管內(nèi)麻醉是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院常用的麻醉方法之一，主要包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯和腰硬聯(lián)合阻滯等。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯因使用25G的細(xì)針穿刺，對(duì)組織損傷較小，故術(shù)后腰背痛發(fā)生率較低。硬膜外阻滯后腰背痛的發(fā)生率為2%~31%，且有部分的硬膜外阻滯后腰背痛將轉(zhuǎn)換為持續(xù)性腰背痛，給患者造成很大的傷害并不同程度地影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量,因而椎管內(nèi)麻醉后引起的腰背痛越來(lái)越受到人們的關(guān)注。本文結(jié)合近期相關(guān)文獻(xiàn)，就椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的發(fā)生原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及預(yù)防作一綜述。
1 椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的發(fā)病機(jī)制
目前研究認(rèn)為，腰背痛的發(fā)生機(jī)制主要與以下幾方面有關(guān)：
①機(jī)械性壓迫：Mixter等報(bào)導(dǎo)，突出的椎間盤組織可導(dǎo)致患者腰腿部疼痛，腰腿痛癥狀的有無(wú)、輕重與突出的椎間盤指數(shù)大小有密切的關(guān)系。
②化學(xué)性神經(jīng)根炎：椎間盤退行性變可導(dǎo)致髓核內(nèi)的糖蛋白、β蛋白、組胺等進(jìn)入硬膜外間隙和神經(jīng)根周圍, 引起局部的炎癥反應(yīng), 從而導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生。Habtemariam等通過在體試驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物突出的椎間盤中檢測(cè)到了白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。隨后，大量研究逐漸證實(shí)磷脂酶A2(PLA2)、金屬蛋白酶、一氧化氮、白介素（IL-6）和前列腺素E2（，PGE2）也在患者的椎間盤組織中相繼被檢出。
③自身免疫作用：在病理狀態(tài)下，纖維環(huán)出現(xiàn)破裂或縫隙,髓核即與自身免疫系統(tǒng)相接觸,形成免疫應(yīng)答,在髓核即周圍組織引起自身免疫反應(yīng),從而引發(fā)患者的腰背部疼痛。
椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的主要原因之一是不可避免的有創(chuàng)操作，雖然其發(fā)病機(jī)制與上述非特異性腰背痛存在一定的共同之處，但椎管內(nèi)麻醉可導(dǎo)致已存在的腰背痛癥狀進(jìn)一步加重，提示椎管內(nèi)麻醉后所致腰背痛存在其一定的特殊性。
1.1 發(fā)病原因
影響椎管內(nèi)麻醉后腰背痛發(fā)生率的因素很多，如操作方法、穿刺次數(shù)、穿刺針粗細(xì)、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)采取的體位、肌肉松弛程度、患者的一般情況等。Hakim等觀察了483例行硬膜外阻滯的非產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后13周內(nèi)腰背痛的發(fā)生情況，結(jié)果顯示2.1%（10例）患者術(shù)后發(fā)生了持續(xù)性腰背痛（≥13周）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯后腰背痛相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：較高的身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、多次硬膜外穿刺、截石位、手術(shù)時(shí)間>2.5h。當(dāng)BMI>24 h，機(jī)體脂肪組織過剩，積聚于腹部和臀部后易造成腰椎負(fù)重過大，此類患者硬膜外阻滯后易發(fā)生腰背痛。硬膜外阻滯后腰背部肌肉松弛，加之手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)（>2.5h）或采用截石位體位，長(zhǎng)時(shí)間壓迫和不適體位對(duì)腰背部肌肉造成一定損傷，易致術(shù)后腰背痛發(fā)生。此外，多次暴力穿刺可造成韌帶損傷，也易致術(shù)后腰背痛的發(fā)生。
除上述因素外，有研究認(rèn)為術(shù)后腰背痛的發(fā)生還與術(shù)中姿勢(shì)性壓迫的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。該作者觀察了431例無(wú)腰背痛既往史的患者，分別行脊髓麻醉、全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯和骶管阻滯麻醉，結(jié)果術(shù)后腰背痛發(fā)生率分別為21%、19%、30%、30%，全身麻醉后腰背痛的發(fā)生率僅次于脊髓麻醉。并且，雖然仰臥位和截石位患者術(shù)后腰背痛的發(fā)生率較高，但隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者無(wú)論采用何種體位，術(shù)后腰背痛的發(fā)生率均逐步升高。因此，影響腰背痛發(fā)生率的主要因素是術(shù)中固定姿勢(shì)的持續(xù)時(shí)間，而麻醉技術(shù)和手術(shù)體位對(duì)術(shù)后腰背痛發(fā)生率的影響較小。
1.2 病理生理機(jī)制
有研究表明椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的發(fā)生主要與穿刺所致的腰背部韌帶損傷及其誘發(fā)的無(wú)菌性炎癥、無(wú)菌性骨膜炎和骨軟骨炎有關(guān)。由于韌帶血液供應(yīng)少，損傷后周圍組織細(xì)胞充血水腫，使血液供應(yīng)進(jìn)一步減少，不利于損傷組織的修復(fù)。另外，棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等結(jié)合部位富含神經(jīng)纖維，組織細(xì)胞的傷害性刺激可激活神經(jīng)纖維末梢致痛物質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致疼痛發(fā)生和疼痛程度的加劇。也有研究認(rèn)為硬膜外導(dǎo)管置入時(shí)對(duì)神經(jīng)根及血管等組織的損傷, 可致使創(chuàng)傷部位K+、H+、5-羥色胺等致痛物質(zhì)大量釋放從而誘發(fā)腰背痛。除此之外，硬膜外導(dǎo)管置入引起的組織排異反應(yīng)也是椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的一個(gè)潛在因素之一。
2 椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的診斷
椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)腰背痛，首先應(yīng)明確其是否由椎管內(nèi)麻醉所引起，再予以相應(yīng)的治療。蔣奕宏等認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的癥狀為術(shù)后24 h出現(xiàn)穿刺點(diǎn)壓痛，可能伴有輕度腰部活動(dòng)障礙，視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分1~6分，但不伴有感覺障礙。診斷時(shí)首先明確患者既往是否有脊柱病史，腰痛史，背部手術(shù)史等與背部疼痛相關(guān)的病史，若患者有脊柱手術(shù)史，可行脊柱增強(qiáng)MRI，判斷現(xiàn)有腰背部疼痛是否由手術(shù)瘢痕或（和）椎間盤病變復(fù)發(fā)所致，若兩者均無(wú)，且為術(shù)后24 h出現(xiàn)穿刺點(diǎn)壓痛，則可診斷椎管內(nèi)麻醉后腰背痛。
椎管內(nèi)麻醉引起的腰背痛主要與韌帶損傷引起無(wú)菌性炎癥有關(guān)，而CT骨掃描對(duì)鑒別感染、無(wú)菌性炎癥和隱性骨折很有價(jià)值。故必要時(shí)可行CT檢查以明確腰背痛是否由無(wú)菌性炎癥引起。此外，還可采用肌電圖等電生理檢查來(lái)鑒別腰背痛是否因背部肌肉病變所致[13]。
3 椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的預(yù)防
文獻(xiàn)報(bào)道椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的發(fā)生率約為2%~31%，故預(yù)防腰背痛的發(fā)生就顯得尤為重要。除操作輕柔，避免反復(fù)穿刺；注意手術(shù)體位以及穿刺針粗細(xì)外，許多學(xué)者研究了預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的多種方法。
3.1 局部浸潤(rùn)麻醉
為比較局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)添加酮洛芬是否會(huì)降低非產(chǎn)科手術(shù)患者硬膜外阻滯后腰背痛的發(fā)生率，Hsieh等對(duì)1000例腰椎硬膜外阻滯麻醉下行痔切除術(shù)患者分別使用利多卡因復(fù)合酮洛芬和單用利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，結(jié)果顯示術(shù)后24h、48h、72h復(fù)合酮洛芬組腰背痛發(fā)生率分別為9.8%、4.6%、1.8%，而對(duì)照組三個(gè)時(shí)間段腰背痛的發(fā)生率分別為22.8%、17.4%、9.2%，組間比較P<>。因此，作者認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉前穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)時(shí)局麻藥中添加酮洛芬可降低低位硬膜外阻滯后腰背痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。
氯諾昔康是一種新型非甾體類抗炎藥，已證實(shí)對(duì)術(shù)后急性疼痛有良好鎮(zhèn)痛效果。Wang等觀察了穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉中添加氯諾昔康對(duì)非產(chǎn)科手術(shù)患者硬膜外阻滯后腰背痛發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示，單用利多卡因組患者術(shù)后三個(gè)時(shí)間段的腰背痛發(fā)生率（分別為22.8%、17.4%、9.2%），均顯著高于氯諾昔康組（分別為6.8%、4.0%、1.2%）。Muslu等的研究結(jié)果同樣支持以上觀點(diǎn)。因此，氯諾昔康復(fù)合利多卡因作穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，可顯著降低椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。
此外，小劑量地塞米松局部預(yù)處理在硬膜外麻醉術(shù)后腰背痛中的作用研究業(yè)已受到部分學(xué)者的關(guān)注。孟香果等研究認(rèn)為行硬膜外阻滯前，局麻藥中添加地塞米松作穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)可顯著降低腰背痛的發(fā)生率與嚴(yán)重程度。其作用機(jī)制可能是由于地塞米松能夠抑制穿刺部位環(huán)氧化酶的活性, 增加腦啡肽的合成及釋放，減少白三烯、前列腺素、血小板釋放因子等致痛物質(zhì)的合成, 減弱局部創(chuàng)傷部位的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)過程。
3.2 椎管內(nèi)用藥
Stevens等比較了利多卡因和氯普魯卡因用于硬膜外阻滯麻醉后對(duì)術(shù)后腰背痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響，結(jié)果顯示術(shù)后24 h患者可出現(xiàn)兩種不同范疇的腰背痛：淺層進(jìn)針處的局部疼痛和深部的燒灼性疼痛，且大劑量（≥40 ml）氯普魯卡因顯著增加深部燒灼性腰背痛的發(fā)生率。小劑量（≤25 ml）氯普魯卡因引起的腰背痛發(fā)生率和利多卡因組相似。氯普魯卡因?qū)е卵惩吹南嚓P(guān)因素有：①含乙二胺四乙酸以及偏亞硫酸鹽成分；②大劑量使用；③低pH；④用氯普魯卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。因此，為預(yù)防硬膜外阻滯后腰背痛的發(fā)生，應(yīng)盡量避免使用氯普魯卡因。
5%重比重利多卡因可引起暫時(shí)性腰痛已見報(bào)道。暫時(shí)性腰痛常在術(shù)12h~24h發(fā)生，其發(fā)生與所用腰麻藥種類有關(guān)，利多卡因和布比卡因術(shù)后暫時(shí)性時(shí)腰痛的發(fā)生率分別為0%~40%和0%~1.3%。Davies等觀察100例因下肢血管疾病擬在5%重比重利多卡因腰麻下行小血管外科手術(shù)的患者，結(jié)果顯示有4例患者出現(xiàn)暫時(shí)性腰痛，持續(xù)時(shí)間分別為1.5 d、2 d、4 d和8 d，但僅1例需治療，余均自行恢復(fù)。此研究表明下肢血管外科手術(shù)合理使用5%重比重利多卡因，不僅術(shù)后暫時(shí)性腰背痛的發(fā)生率較低（4%），還可縮短潛在不良心血管效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間，故5%重比重利多卡因可安全用于短小手術(shù)的脊椎麻醉。
3.3 穿刺方法與穿刺技術(shù)
雖然一點(diǎn)法和兩點(diǎn)法腰硬聯(lián)合阻滯均可引起程度不一的腰背痛，但一點(diǎn)法穿刺后患者腰背痛的程度與兩點(diǎn)法相比相對(duì)較輕。其原因可能是：①患者硬膜外腔解剖學(xué)的差異；②穿刺手法；③穿刺針粗細(xì)等。雖然25G腰麻穿刺針幾乎不會(huì)引起腰背痛的發(fā)生，但因兩種穿刺方法引起腰背痛程度不一，故腰硬聯(lián)合阻滯時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮一點(diǎn)法穿刺。
硬膜外穿刺入路也可影響術(shù)后腰背痛的發(fā)生。與正中穿刺徑路相比，側(cè)入法穿刺可降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。側(cè)入法不經(jīng)過棘上韌帶及棘間韌帶，可以減少穿刺時(shí)對(duì)這兩個(gè)韌帶的損傷。因而側(cè)入法穿刺不僅可降低腰背痛的發(fā)生率，且即使發(fā)生腰背痛，其程度也較正中穿刺入路輕。
此外，有研究表明，椎管內(nèi)麻醉時(shí)穿刺針針尖的剖面與脊柱縱軸平面間的關(guān)系也可影響腰背痛的發(fā)生。穿刺針斜面與脊柱縱軸平行穿刺時(shí)，穿刺針斜面與韌帶纖維呈平行關(guān)系，穿刺針僅分開、擠開韌帶纖維，而不切斷韌帶纖維，因此纖維組織斷裂性損傷小。相反，穿刺針斜面與脊柱縱軸垂直時(shí)，穿刺針斜面與韌帶纖維呈垂直關(guān)系，穿刺時(shí)穿刺針切斷、分開、擠開韌帶纖維，故損傷較大。
4 椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的治療
4.1 類固醇激素
McCahon等對(duì)33例慢性腰背痛患者進(jìn)行隨機(jī)、雙盲的實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40 mg甲潑尼龍組功能障礙指數(shù)有所改善。作者認(rèn)為反復(fù)骶管內(nèi)注射類固醇可有效治療慢性腰背痛，且40 mg劑量的甲潑尼龍較80 mg更為有效，這對(duì)臨床上治療腰背痛具有較好的指導(dǎo)意義。另有文獻(xiàn)報(bào)道，硬膜外注射類固醇激素后，通過MRI觀察未發(fā)現(xiàn)硬膜外腔存在異常病理表現(xiàn)，表明硬膜外注射類固醇激素是安全的。
4.2 氯胺酮
氯胺酮是N-甲基-D-天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid， NMDA）受體的拮抗劑，可用于治療慢性腰背痛，尤其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛治療效果更佳，且可有效改善患者生活質(zhì)量。Amr等研究表明硬膜外給予氯胺酮復(fù)合類固醇激素是治療慢性腰背痛和慢性腰部神經(jīng)痛的一種安全有效的方法。
4.3 其他
除應(yīng)用上述不同種類藥物治療外，還有報(bào)道應(yīng)用超激光疼痛治療儀對(duì)椎管內(nèi)麻醉所致腰背痛也有很好的治療效果。
5 結(jié)語(yǔ)
椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生腰背痛的現(xiàn)象在臨床上時(shí)有發(fā)生，雖然針對(duì)這一并發(fā)癥目前已有很多研究。但如何更有效地預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的發(fā)生及發(fā)生后的診治，以最大限度地發(fā)揮椎管內(nèi)麻醉在手術(shù)麻醉與疼痛診療中的優(yōu)勢(shì)，還需臨床麻醉醫(yī)師們的不斷努力。
注：本文原作者為姚娟（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、孫建良（嘉興市第一醫(yī)院）。本文收錄入第九次全國(guó)麻醉學(xué)與復(fù)蘇進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議（2013 杭州）
————————————————
聯(lián)系客服
