作者：醫(yī)法匯
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案情簡介
患者曹先生上午9時被家人發(fā)現(xiàn)倒地昏迷，120送至區(qū)醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)至市醫(yī)院急診，當(dāng)日下午16時28分入住市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院診斷：急性腦梗死、高血壓病3級極危重。
次日上午8時40分，胸部正側(cè)位DR片顯示：患者右上肺及縱膈改變，心影增大，醫(yī)生建議必要時SCT進一步檢查；心影增大，結(jié)合臨床。當(dāng)日病程記錄記載：上午10時55分，醫(yī)生查房安排當(dāng)日提早查頭顱MRI＋MRA（顱腦磁共振平掃、磁共振腦血管成像）。下午15時30分，用輪椅送患者做頭顱MRI＋MRA，返回病房途中，患者在電梯內(nèi)突發(fā)抽搐、嘴唇發(fā)紺、心跳呼吸停止，迅速將其送入二樓原病房，神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)班醫(yī)生和護士立即實施搶救，麻醉科、ICU急會診搶救。經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷：1.猝死；2.急性腦梗死；3.高血壓3級（極高危）。猝死原因考慮：1.心源性猝死？2.腦源性猝死？3.主動脈夾層破裂出血？4.肺梗死？該病程記錄無上午8時40分胸片報告處理結(jié)果及處理情況。
患方認(rèn)為，市醫(yī)院在診療過程中存在過錯導(dǎo)致患者死亡，起訴要求其賠償各項損失共計83萬余元。
法院審理
市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書分析意見認(rèn)為，市醫(yī)院存在患者胸片檢查提示縱膈增寬明顯，但臨床醫(yī)師未及時知曉檢查結(jié)果以及入院后兩次心電圖均提示ST-T改變，未請心內(nèi)科會診的診療瑕疵?；颊呤獠±碓\斷證實患者“主動脈夾層動脈瘤破裂，急性心包填塞造成死亡”，在目前的醫(yī)療條件下，即使及時診斷明確，也無法逆轉(zhuǎn)疾病的最終結(jié)果，患者死亡與市醫(yī)院醫(yī)療行為及診療瑕疵無關(guān)，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。
省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書分析意見認(rèn)為，鑒定組大部分專家認(rèn)為，患者死亡系自身疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的結(jié)果，與醫(yī)方的醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系。少數(shù)專家認(rèn)為，胸片明確提示患者有右上肺及縱膈改變（即縱膈明顯增寬、氣管影右移）和心影增大，放射科醫(yī)生本應(yīng)按照診療常規(guī)啟動臨床危急值報告制度，及時告知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師以進一步鑒別診斷，但放射科并沒有及時報告臨床醫(yī)生，一定程度上延誤了主動脈夾層的診斷，存在醫(yī)療過失行為，與患者的死亡有一定的因果關(guān)系。按多數(shù)專家意見認(rèn)定患者死亡系疾病自然轉(zhuǎn)歸，不構(gòu)成醫(yī)療事故。
一審法院認(rèn)為，市醫(yī)院對患者的胸片報告結(jié)果未持有足夠的警惕，放射科醫(yī)生本應(yīng)該按照診療常規(guī)啟動臨床危急值報告制度，但放射科并沒有及時報告臨床醫(yī)生。直至患者死亡病程記錄始終未記載胸片報告結(jié)果和處理情況，市醫(yī)學(xué)會分析意見及省醫(yī)學(xué)會少部分專家也認(rèn)為市醫(yī)院存在醫(yī)療過失，故采納省醫(yī)學(xué)會鑒定組少部分專家分析意見，酌定由市醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，判決賠償患方各項損失共計8萬余元。
醫(yī)方不服，提起上訴。醫(yī)方認(rèn)為一張普通胸片是不能明確診斷主動脈夾層的，主動脈夾層要通過CT血管造影或MR血管成像或插管血管造影才能確診，普通胸片上心影增大，縱隔增寬不屬于危急值報告范圍。
二審法院經(jīng)審理認(rèn)為，原審認(rèn)定屬于危急值報告范圍錯誤，但胸部正側(cè)位DR檢查結(jié)論雖然未能確診為主動脈夾層，但對主動脈夾層的診斷具有重要的提示價值。在患者胸部正側(cè)位DR檢查結(jié)論出來至當(dāng)天下午15時30分，主治醫(yī)生未根據(jù)DR檢查結(jié)果及時調(diào)整檢查項目，仍然執(zhí)行前一天的醫(yī)囑，存在疏怠過失。且患者從被運送到檢查結(jié)束的1個多小時的期間處于無護理狀態(tài)，醫(yī)方未盡到謹(jǐn)慎的護理義務(wù)。原審酌定由其承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，正確無誤，本院予以維持。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
危急值是提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢驗檢查結(jié)果，醫(yī)技部門應(yīng)當(dāng)以最快的速度通知臨床和患者，以采取及時的措施搶救生命和避免造成不良后果，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值即稱為“危急值”。危急值報告制度則是指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
提高檢查檢驗質(zhì)量是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平的基礎(chǔ)，醫(yī)療機構(gòu)要建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，優(yōu)化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時性、準(zhǔn)確性，以保障患者安全。原衛(wèi)生部早在2011年就將臨床“危急值”報告制度作為三級綜合醫(yī)院評審中患者安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)之一，要求根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。
“危急值”從本質(zhì)上講是一種出現(xiàn)患者安全事件的風(fēng)險，若不及時發(fā)現(xiàn)并控制，就有可能造成患者的重大人身損害。因此，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部必須建立“危急值”報告制度，建立科室之間報告的流程，以確保一旦出現(xiàn)危急值，能快速采取相應(yīng)的對策。
另外，本案中的醫(yī)療機構(gòu)還涉及未嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度的問題。“分級護理制度”與上述的“危急值報告制度”同屬十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，是指醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和自理能力對患者進行分級護理的制度，其目的是保障患者得到適宜的照護。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照分級護理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級護理的工作內(nèi)容。在實際工作中尤其要注意加強護理巡視工作，臨床護士要嚴(yán)格按照分級護理指導(dǎo)原則要求，加強患者巡視和病情觀察。本案中的患者是一級護理，按照規(guī)定需要每小時巡視患者，觀察患者病情變化，并根據(jù)患者病情，測量生命體征。而本案的患者進行磁共振腦血管成像（平掃）檢查時，被運送及返回病房期間，醫(yī)院均無安排護士陪同，從被運送到檢查結(jié)束的1個多小時的期間，患者處于無護理狀態(tài)，因此被二審法院認(rèn)定未盡到謹(jǐn)慎的護理義務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是是保障醫(yī)療安全，更好地維護人民群眾健康權(quán)益的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)不但要加強醫(yī)療質(zhì)量管理制度建設(shè)，還要加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動中，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地維護人民群眾的健康權(quán)益。
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