與中青年患者相比，相同程度的血壓升高，老年人發(fā)生心腦血管事件的危險顯著升高。因此，老年高血壓的診治存在特殊性。12月13日（周三），“相約星期三”特邀請了《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版）》（以下簡稱“共識”）執(zhí)筆北京大學第一醫(yī)院的劉梅林教授為我們帶來對該共識的要點解讀，以及共識不斷強調的應重視群體特征和治療措施的個體化的緣由。 來源丨醫(yī)學界心血管頻道 由于老年人高血壓的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)都存在特殊性，所以《共識》強調老年人降壓治療目標是，保護靶器官，最大限度降低心血管事件和死亡風險；具體的血壓目標則應控制在150/90 mmHg，如果患者能夠耐受可將血壓降至140/90 mmHg。 針對合并有心、腦、腎等靶器官損害的老年高血壓患者，《共識》提倡以個體化、分級達標的治療策略為主，劉教授強調，即對老年患者安全、無害的個體化治療方案—— · 首先將血壓降低至＜150/90 mmHg，如果患者能夠良好耐受，可繼續(xù)降低至＜140/90 mmHg； · 對于＜80歲且健康狀況良好，并能耐受降壓治療的患者，其血壓應＜130/80 mmHg；而≥80歲的高齡患者，則應＜140/90 mmHg。 · 《共識》還給出了老年高血壓的診治流程，供臨床借鑒。
老年高血壓診治流程
什么才是老年高血壓治療的理想降壓藥物？
我們知道，合理選擇降壓藥物有利于提高血壓達標率，同時降低心血管病的患病率及死亡率，還能預防靶器官損害，例如卒中、冠心病、心衰和腎功能不全等。
劉教授為我們列舉了三大原則：首先，平穩(wěn)、有效降壓；其次，安全性好，不良反應少；第三，服用簡便，依從性好。
《共識》將目前市面上常見的鈣拮抗劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及β受體阻滯劑均歸為老年高血壓初始治療可供選擇的藥物種類，但也同時強調了應根據(jù)患者是否存在靶器官損害、并存疾病以及心腦血管病等危險因素而進行個體化選擇。
此外，降壓藥物聯(lián)合治療也是臨床常用的治療策略。針對老年群體，往往單藥常規(guī)劑量無法使降壓達標，而根據(jù)患者個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，便可協(xié)同增效，降壓達標的同時減少不良反應發(fā)生。固定復方制劑也有助于提高患者服藥的依從性。
如何使用β受體阻滯劑？
劉教授指出，近年來國外一些指南已經(jīng)將β受體阻滯劑排除到一線治療藥物之外，但對于老年高血壓患者而言，β受體阻滯劑其實仍具有其一定的應用地位，主要體現(xiàn)在老年高血壓合并冠心病以及慢性心力衰竭（特指穩(wěn)定、慢性心功能不全）這兩部分人群之中，通過逐步遞增β受體阻滯劑的劑量，以達到有效保護心臟的功能。
β受體阻滯劑顯著降低高血壓伴心衰患者的全因死亡率有著明確的臨床證據(jù)：MERIT-HF研究的亞組分析結果顯示，應用美托洛爾控釋片/緩釋片組較安慰劑組，僅隨訪1年，便可明顯觀察到全因死亡率的降低（達39%）。MAPHY研究結果亦證實，美托洛爾緩釋片顯著降低高血壓患者死亡風險達22%，降低猝死風險達30%。
老年高血壓患者血壓到底應該降至多低？
《共識》中對高齡以及虛弱老年患者的血藥目標給出了明確規(guī)定。
■ 高齡老年患者的降壓治療
80歲或以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態(tài)良好，建議將血壓控制在150/90 mmHg以內，如果患者能夠耐受，可降至<140/90 mmHg。
由于高齡患者常合并多種疾病并聯(lián)合使用多種藥物，臨床表現(xiàn)復雜，容易發(fā)生藥物不良反應。在強調降壓達標的同時，需要注意伴隨疾病的影響并加強靶器官的保護，避免過度降低血壓。
高齡患者選擇降壓藥物應更謹慎，從小劑量開始，盡量避免血壓降低速度過快和大幅度血壓波動，警惕體位性低血壓與餐后低血壓，根據(jù)患者對降壓藥的反應調整劑量或種類。在患者能耐受降壓治療的前提下，逐漸使血壓達標。若治療過程中出現(xiàn)頭暈、心絞痛等心、腦血管灌注不足癥狀時應減少降壓藥物劑量并尋找可能的誘因。
■ 虛弱患者的降壓治療
老年人虛弱的定義尚不統(tǒng)一，一般是指具備以下3項或以上臨床特征：一年內不明原因體重減輕≥5 kg；自覺疲乏無力；握力降低；行走速度慢；體力活動下降。
老年人在啟動降壓治療前，應評估衰弱狀態(tài)后確定個體化治療方案。對于虛弱的老年人，應根據(jù)綜合評估結果確定降壓治療方案，部分患者需維持較高的血壓以保證組織器官的灌注，應避免血壓過低和血壓波動過大。
最后，劉教授還提倡，針對老年高血壓患者的治療，應關注特殊人群在特殊背景下降壓藥物的調整，并借鑒《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版）》中內容，使更多患者獲益。
專家簡介
劉梅林教授
劉梅林，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，工作于北京大學第一醫(yī)院
1984年畢業(yè)于北京醫(yī)學院（現(xiàn)北京大學醫(yī)學部）醫(yī)學專業(yè)。1997年6月至1998年7月在香港葛量洪醫(yī)院（Grantham Hospital）學習冠心病介入治療技術。1999年9月至2002年12月在瑞典烏普薩拉大學（Uppsala University）從事脂代謝及抗氧化劑與心血管疾病臨床及發(fā)病機制研究，2002年12月獲烏普薩拉大學醫(yī)學博士學位。
現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會常委、副會長，中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會副主任委員、總干事，中華醫(yī)學會心血管病學分會常委，北京醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會副主任委員，中國老年醫(yī)學會高血壓分會副會長。為中華醫(yī)學會心血管分會專家會員、美國心臟病學學院專家會員（FACC），歐洲心臟病學會專家會員（FESC)，中國老年學和老年醫(yī)學學會理事，中國高血壓聯(lián)盟理事。
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