導(dǎo)語
張宇清 阜外心血管病醫(yī)院
“高血壓患者應(yīng)常規(guī)測量心率，但心率的目標(biāo)值仍然無解。ESH關(guān)于心率增快的高血壓患者管理第二次共識最終的建議是需要進(jìn)行深入研究?！?/p>
馮穎青 廣東省人民醫(yī)院
“有流行病學(xué)資料支持心率增快與預(yù)后相關(guān)，然而在高血壓人群中沒有以控制心率為目標(biāo)的臨床研究, 因此只能提出應(yīng)關(guān)注，但無法提出“度”在哪? 但這份共識確實很好地提出了規(guī)范的靜息心率監(jiān)測?！?/p>
孫寧玲 北京大學(xué)人民醫(yī)院
“應(yīng)當(dāng)規(guī)范靜息心率的監(jiān)測?！?/p>
牟建軍 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
“關(guān)鍵是缺乏獨(dú)立于降低血壓之外減慢心率帶來臨床獲益的證據(jù)！此外，健康成人心率偏快者，除建議其運(yùn)動鍛煉以外，是否需用β受體阻斷劑？能否獲益？也是很值得探究的問題！”
陳魯原 廣東省人民醫(yī)院
“@牟建軍 言之有理。還有實踐中遇到的一些具體問題：β阻滯劑聯(lián)合降壓受限，心率達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)時就會遇上，抑或血壓十分理想但心率未控制，此時調(diào)整降壓方案是否會血壓波動？”
劉靖 北京大學(xué)人民醫(yī)院
“這個問題幾年前曾與Williams教授 和Parati教授溝通過，大家的看法其實基本一致，觀點(diǎn)在文中有所體現(xiàn)，值得關(guān)注。感謝宇清提供最新文獻(xiàn)，使我們得以了解國際同行的觀點(diǎn)和領(lǐng)袖的意見，使我們看得更清，更遠(yuǎn)?？傊哐獕夯颊叩男穆使芾恚簯叶礇Q，不宜操之過急。”
王文 阜外心血管病醫(yī)院
“高血壓伴心率增快是心血管危險增加，需要關(guān)注。減慢心率是否可降低心血管風(fēng)險需要臨床試驗的評估?！?/p>
郭藝芳 河北省人民醫(yī)院
“心率與血壓是最為重要的生命體征之一，伴有心率增快的高血壓患者其整體心血管危險水平進(jìn)一步升高。關(guān)于心率增快與高血壓之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)尚未完全清楚，因此可否應(yīng)用降低心率的藥物（特別是選擇性β-1-受體阻滯劑）進(jìn)行治療尚存爭議。
回顧近年來循證醫(yī)學(xué)所走過的歷程，我們曾遇到過很多“悖論”：對于存在嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者，室性心律失?？梢燥@著增高死亡率，然而CAST試驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Ic類抗心律失常藥雖能顯著減少心律失常數(shù)量，卻進(jìn)一步增高了患者死亡率；高密度脂蛋白膽固醇水平降低與不良心血管結(jié)局密切相關(guān)，但HPS2與AIM-HIGH等研究卻顯示，應(yīng)用藥物升高高密度脂蛋白膽固醇未能使患者獲益；穩(wěn)定性冠心病患者心率增快與不良預(yù)后密切相關(guān)，但SIGNIFY研究顯示，應(yīng)用伊伐布雷定降低心率也未能改善患者預(yù)后。
人體的生命活動是非常復(fù)雜的，目前我們所能了解的只是浮在水面上的冰山一角。流行病學(xué)研究對于臨床實踐具有重要指導(dǎo)意義，但流行病學(xué)研究只可為臨床研究提供初步線索與方向，而不能做為制定臨床決策的直接依據(jù)。
對于高血壓患者，心率增快是危險因素還是伴隨現(xiàn)象仍有待探討，不應(yīng)因為心率增快的高血壓患者具有更高的危險性就簡單地認(rèn)為應(yīng)該使用減慢心率的藥物進(jìn)行干預(yù)。正是由于這種原因，歐洲高血壓協(xié)會的專家共識聲明對于選擇性β1受體阻滯劑在高血壓患者中的應(yīng)用做出了謹(jǐn)慎但靈活的建議，而未簡單的推薦為所有伴心率增快的高血壓患者使用此類藥物。部分高血壓患者存在心率增快相關(guān)的臨床癥狀，應(yīng)用β-受體阻滯劑控制心率當(dāng)然是合理的。但對于大多數(shù)高血壓患者，還是應(yīng)該將降低血壓作為第一要務(wù)，根據(jù)現(xiàn)行指南原則應(yīng)用一線降壓藥物積極控制血壓并使之持久達(dá)標(biāo)。
對于高血壓患者，將心率作為干預(yù)目標(biāo)尚缺乏充分證據(jù)。過分強(qiáng)調(diào)高血壓患者的心率控制，可能不利于整個人群的血壓管理。”
祝之明 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院
“在有心血管病基礎(chǔ)上的心率增快可升高心血管風(fēng)險，目前對此質(zhì)疑相對較少。問題是普通無心血管病人群，這一假設(shè)是否還存立？β受體阻斷劑的效應(yīng)較為廣泛，在心率不快時使用對心率影響有限，可能產(chǎn)生其他效益。如同對血壓不高的心衰與心?；颊呤褂肁CEI不是為了降壓?！?/p>
李勇 上海華山醫(yī)院
“什么是藥？沒有病的人為什么要服藥呢？體檢未確診有心血管疾病或其它基礎(chǔ)疾病，但心率快，自覺無不適，是否需要服藥？如果自覺時有心悸，是否應(yīng)服藥？服藥的目的是減輕心悸癥狀，還是減慢心率？減慢到什么水平？如果心率減慢了仍感心悸，而未見心律失?；蚱渌膊?，那么減慢心率有臨床意義嗎？”
陳魯原 廣東省人民醫(yī)院
“準(zhǔn)確的講是伴有“高交感”的高血壓患者心血管風(fēng)險增高，但是心率不能完全代表交感激活。某些白大衣高血壓心率并不快?！?/p>
牟建軍 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院
“這個很有意思，人們都很關(guān)注，希望有研究探索！但目前沒證據(jù)！個人認(rèn)為目前只能建議運(yùn)動控制心率。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會強(qiáng)調(diào)：中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動更有效！”
周曉芳 四川省人民醫(yī)院
“高血壓患者的心率管理，確實是臨床上一道尚未解決的難題。歐洲專家共識為臨床醫(yī)生提供了決策的建議，但仍然有很多問題懸而未決……。郭教授提到的“悖論”，這些年學(xué)界經(jīng)歷不少。我們的患者為醫(yī)學(xué)研究貢獻(xiàn)出了他們的健康，以至生命。理論研究與臨床實踐之間的差距，可能部分源于人體的復(fù)雜性。而對此，也許我們還知之甚少。簡單的用藥物將病人、健康人的心率“統(tǒng)一”管理，也許又是一個悖論。”
張承宗 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
“病因檢查是重要的。但是高血壓伴有心率增快，β受體阻滯劑如果沒有禁忌癥，作為降壓治療的藥物同時控制心率應(yīng)該是有益的。在注意個體化的前提下，一般來說竇性節(jié)律脈搏和心率清晨醒來安靜狀態(tài)≥50次/分的正常竇性節(jié)律，沒有心排血量降低表現(xiàn)，應(yīng)該是非常合適的，至少沒有反作用。對高血壓當(dāng)然沒有一致的改善預(yù)后的試驗結(jié)果，個體化還是主要的，首先是降壓！然而，收縮功能衰竭患者降低心率大于或等于55次/分是有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的。當(dāng)然應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，一是逐漸下降，二是個體化，能夠耐受！冠心病心絞痛患者降低心率也有益。當(dāng)然沒有心臟病者主要是保持健康的生活方式，沒有必要服藥降心率，如果是快速性心律失常則另當(dāng)別論！”
張新軍 四川大學(xué)華西醫(yī)院
“交感異常激活是高血壓患者心血管事件風(fēng)險增加的重要原因，而心率增快僅僅是交感活化狀態(tài)的標(biāo)記。將心率指標(biāo)作為高血壓患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)是適宜的，但作為干預(yù)靶點(diǎn)缺乏依據(jù)?，F(xiàn)有研究證據(jù)支持抑制高血壓患者長期、慢性、過度的交感激活是控制血壓、減少心血管事件的重要干預(yù)靶點(diǎn)，通過抑制交感神經(jīng)過度激活（通常伴隨心率減慢）能夠顯著降低心血管事件風(fēng)險，而僅僅減慢心率本身并不能改善患者預(yù)后?！?/p>
對于高血壓患者的心率管理，
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