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妊娠合并心臟病是指妊娠婦女既往有心臟病史或妊娠期間新發(fā)心臟病，發(fā)病率為0.5%～3.0%［2］，妊娠期血流動(dòng)力學(xué)、凝血機(jī)制、代謝等生理性改變會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，可以使原有病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。目前，妊娠合并心臟病分類中，《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）》（以下簡稱《共識(shí)》）分為結(jié)構(gòu)性心臟?。òㄏ忍煨孕呐K病、瓣膜性心臟病和心肌?。⒐δ苄孕呐K?。ò焖傩秃吐傩托穆墒С＃?、妊娠特有心臟病（包括妊娠高血壓心臟病和圍產(chǎn)期心肌?。┕?/span>3類，此分類方式簡潔明了，適用于絕大多數(shù)心臟病患者［2］；2018歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）《妊娠期心血管疾病管理指南》（以下簡稱《指南》）［3］與2019年《ACOG實(shí)踐簡報(bào)：妊娠與心臟?。?/span>No.212）》（以下簡稱《簡報(bào)》）［4］分類則更加具體詳細(xì)，前者分為先天性心臟病和肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈疾病、瓣膜疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病和心力衰竭、心律失常、高血壓及靜脈血栓共8類，后者分為肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病、非先天性瓣膜疾病、機(jī)械性瓣膜置換后、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瘤與主動(dòng)脈夾層、房性心律失常、室性心律失常、急性心肌梗死與急性冠脈綜合征、心搏驟停共11類，這兩種分類涵蓋了更多的妊娠期心血管疾病。MDT（multi disciplinary team）體現(xiàn)了多學(xué)科合作和綜合診治能力，對(duì)危重患者的治療更加專業(yè)及時(shí)，是目前醫(yī)學(xué)行業(yè)臨床診療模式的發(fā)展趨勢(shì)。目前報(bào)道心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的非產(chǎn)科因素首位因素，從心臟病分類上可以看出，育齡女性心臟病患者在妊娠分娩期可能涉及到心內(nèi)科、心外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科等多學(xué)科。建立有效的MDT多學(xué)科診療模式包括：孕前孕期盡早識(shí)別心臟疾病，準(zhǔn)確評(píng)估心功能，及時(shí)實(shí)施矯正心臟結(jié)構(gòu)異常的手術(shù)；孕期動(dòng)態(tài)評(píng)估心功能以及妊娠風(fēng)險(xiǎn)；掌握恰當(dāng)?shù)慕K止妊娠的時(shí)機(jī)，圍手術(shù)期多學(xué)科聯(lián)合參與，嚴(yán)重心臟病孕產(chǎn)婦需要在重癥監(jiān)護(hù)室度過最初的危險(xiǎn)期。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理才能提高妊娠合并心臟病患者的搶救效率，提高搶救成功率，改善妊娠結(jié)局。

妊娠合并心臟病是一類涉及多個(gè)學(xué)科和專業(yè)的復(fù)雜疾病，對(duì)此類患者的管理也涉及多個(gè)學(xué)科，國內(nèi)外指南均提出要進(jìn)行多學(xué)科合作。《指南》與《簡報(bào)》則明確提出妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)的概念，妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)女性應(yīng)在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的診治中心行孕前咨詢、孕期和分娩期管理，該團(tuán)隊(duì)至少要有一個(gè)心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，此外，根據(jù)個(gè)體情況，可能還需要遺傳學(xué)醫(yī)生、心胸外科醫(yī)生、兒科心臟病醫(yī)生、胎兒醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、?？谱o(hù)士以及肺部疾病專家和其他可能需要的人員等。《共識(shí)》推薦對(duì)于心臟病婦女需要聯(lián)合管理和分層管理。中國孕產(chǎn)婦保健三級(jí)網(wǎng)絡(luò)以及綜合性醫(yī)院和婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院的存在具有中國醫(yī)療特色，實(shí)施中國數(shù)量龐大的婦女孕產(chǎn)期保健功能，但也有其弊端，即醫(yī)療技能和醫(yī)療資源不均等的問題。妊娠合并心臟病的診治涉及諸多臨床專業(yè)領(lǐng)域，有時(shí)?？漆t(yī)院以及下級(jí)醫(yī)院對(duì)于疾病的早期識(shí)別以及嚴(yán)重疾病的處置能力往往不夠，因此，更要強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科醫(yī)生除了對(duì)本專業(yè)問題進(jìn)行縱向診斷、決策、處理外，對(duì)其他相關(guān)專業(yè)問題也需要了解，并根據(jù)婦女妊娠期的特殊性等進(jìn)行縱向分層管理和橫向科學(xué)交叉管理以及聯(lián)合管理，而各學(xué)科之間如何溝通并有效合作是妊娠合并心臟病診治的關(guān)鍵。

2 心臟病患者孕前及孕早期的MDT管理

孕前或孕早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和評(píng)估心臟疾病至關(guān)重要。由于受醫(yī)療保健意識(shí)和經(jīng)濟(jì)的制約，目前育齡女性進(jìn)行孕前全面咨詢和評(píng)估的人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)不盡如人意，在臨床中發(fā)現(xiàn)前來就診的屬于妊娠禁忌證的妊娠合并心臟病患者并不少見，所以，孕早期診斷非常重要。有回顧性研究顯示，很多死亡的心臟病婦女是孕期新發(fā)現(xiàn)、新診斷的心臟病。《簡報(bào)》推薦，對(duì)于所有妊娠婦女在孕前、孕期、產(chǎn)后都應(yīng)進(jìn)行心血管系統(tǒng)情況的評(píng)估［5］。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院是上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護(hù)中心，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，本中心接診近1/4的妊娠合并心臟病孕婦的心臟病是在孕期發(fā)現(xiàn)，故本中心產(chǎn)前檢查孕婦常規(guī)增加心臟彩超檢查，若檢查結(jié)果異常者，需進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查，例如實(shí)驗(yàn)室檢查［血紅蛋白、心肌酶學(xué)、血漿腦鈉肽（BNP）、pro-BNP、肌鈣蛋白、血氧飽和度、電解質(zhì)］、24h動(dòng)態(tài)心電圖、必要時(shí)行心臟磁共振等明確診斷心臟病變。對(duì)于以上檢查結(jié)果的分析，需聯(lián)合心臟?？漆t(yī)生共同評(píng)估心臟狀況。如孕前發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，可以請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行射頻消融手術(shù)；發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的瓣膜狹窄，可以心外科先進(jìn)行換瓣手術(shù)治療；發(fā)現(xiàn)紫紺型心臟病，如法洛四聯(lián)癥，進(jìn)行心臟矯正后妊娠安全性明顯提高，并減少醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。孕早期發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重心臟病，則建議終止妊娠，心臟干預(yù)后再妊娠。多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)提前至孕前和孕早期明顯提高了妊娠安全性，改善母嬰結(jié)局。

另外，《簡報(bào)》也強(qiáng)調(diào)了對(duì)心臟病婦女宣教對(duì)改善妊娠結(jié)局的重要性，需要告知患者：（1）妊娠可能導(dǎo)致心功能下降，并且產(chǎn)后可能無法恢復(fù)到產(chǎn)前的心功能。（2）母體死亡的可能性。（3）對(duì)于胎兒的影響，包括罹患先天性心臟病的可能、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)［6］。

3 心臟病患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和孕期MDT管理

對(duì)于已經(jīng)妊娠的心臟病患者，接診產(chǎn)科醫(yī)生需要根據(jù)孕產(chǎn)婦疾病情況進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況及時(shí)規(guī)范轉(zhuǎn)診。關(guān)于預(yù)測(cè)妊娠期合并心臟病的母體妊娠風(fēng)險(xiǎn)有多個(gè)評(píng)估系統(tǒng)，《簡報(bào)》介紹CARPREG Ⅱ評(píng)分［7］、ZAHARA評(píng)分［8］和改良的世界衛(wèi)生組織（mWHO）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。目前國際上常用mWHO風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)（包含Ⅱ～Ⅲ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)），《共識(shí)》根據(jù)中國育齡期婦女心臟病疾病譜特點(diǎn)，借鑒其分類方法將妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，隨著妊娠風(fēng)險(xiǎn)級(jí)數(shù)增加，孕婦死亡率和母兒并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增加。對(duì)于Ⅳ～Ⅴ級(jí)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重心臟病婦女，應(yīng)充分告知其妊娠風(fēng)險(xiǎn)，并要求其盡早終止妊娠。對(duì)于妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者，需要及時(shí)轉(zhuǎn)診至有良好心臟專科的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院或綜合實(shí)力強(qiáng)的心臟監(jiān)護(hù)中心進(jìn)行孕前保健和分娩［9］。心臟病婦女經(jīng)過心臟專科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估后可以妊娠者，需要正規(guī)孕期檢查。由于妊娠期和分娩期生理變化，即使孕早期評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，也存在心臟病病情加重、出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能，嚴(yán)重者可危及生命，所以，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對(duì)所有心臟病孕婦充分告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)，并在妊娠期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心功能變化。《共識(shí)》推薦除常規(guī)產(chǎn)檢外，妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)增加者需縮短產(chǎn)檢檢查間隔時(shí)間和增加產(chǎn)檢次數(shù)?！吨改稀穭t對(duì)不同妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)患者前往妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行心功能評(píng)估的頻次提出了妊娠風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ～Ⅴ級(jí)，隨著妊娠風(fēng)險(xiǎn)增加產(chǎn)檢頻次也增加。妊娠風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ～Ⅴ級(jí)但拒絕終止妊娠者，更是需要在具有豐富經(jīng)驗(yàn)的心臟中心和心內(nèi)、心外和重癥技術(shù)強(qiáng)大的三甲綜合性醫(yī)院進(jìn)行孕期保健和分娩。因患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、心臟狀況、產(chǎn)科條件、胎兒發(fā)育情況各不相同，心臟病孕產(chǎn)婦終止妊娠時(shí)機(jī)、分娩方式也各不相同。需強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于心功能急劇下降或出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥、妊娠風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ～Ⅴ級(jí)者，需經(jīng)過臨床多學(xué)科評(píng)估，完善圍產(chǎn)期處理后再終止妊娠，貿(mào)然終止妊娠反而會(huì)增加分娩風(fēng)險(xiǎn)。

4 妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的MDT管理

妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期管理離不開臨床多學(xué)科，尤其是心臟?？啤⒙樽砜坪椭匕Y醫(yī)學(xué)科?！逗唸?bào)》明確指出，在孕20～30周時(shí)妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)需要考慮分娩方式，并將其記錄在病史記錄中。對(duì)于大多數(shù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)較低、心功能良好并能耐受陰道分娩者，推薦陰道分娩［10］。如果孕39～40周還沒有分娩跡象，可由妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，進(jìn)行引產(chǎn)。相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)都較低，但產(chǎn)時(shí)仍然要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)麻醉科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生保駕。嚴(yán)重心臟病患者為避免產(chǎn)程中的疼痛、緊張和屏氣等因素加重心臟負(fù)荷，或者已經(jīng)嚴(yán)重心衰和低氧無法耐受產(chǎn)程，則選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于需行剖宮產(chǎn)者，除常規(guī)產(chǎn)科術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)麻醉師評(píng)估患者情況，選擇合適的麻醉方式，目前常用椎管內(nèi)麻醉（包括腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉）和全身麻醉。手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的麻醉管理，并在維護(hù)生命體征的平穩(wěn)方面發(fā)揮著重要作用。麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生要既分工又合作，讓產(chǎn)婦渡過血流動(dòng)力學(xué)變化最為明顯的分娩關(guān)。產(chǎn)后72h也是心臟病患者最為艱難的時(shí)期，心臟病患者子宮收縮、回心血量驟然增加，產(chǎn)褥期組織間潴留液體也逐漸回到體循環(huán)，均可加重心臟負(fù)擔(dān)。循環(huán)不穩(wěn)定、低氧、低血壓、肺部感染、子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血等，一關(guān)又一關(guān)，需要重癥監(jiān)護(hù)室和產(chǎn)科醫(yī)生共同努力，才能幫助產(chǎn)婦渡過難關(guān)。產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生需立足于各自學(xué)科基礎(chǔ)之上，共同制定最佳監(jiān)測(cè)和治療方案，減少剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)科和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

產(chǎn)后出院后至妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)處的隨訪計(jì)劃也很重要。對(duì)于心臟病婦女來講，建議產(chǎn)后7～14d至心臟科醫(yī)生或基層醫(yī)生處隨訪，并討論將來的妊娠意愿及指導(dǎo)避孕措施。尤其是妊娠高風(fēng)險(xiǎn)的婦女，產(chǎn)后3個(gè)月需要再次至專業(yè)心臟團(tuán)隊(duì)處行心臟功能評(píng)估，以后每年定期隨訪［11-12］。

5 MDT管理成效

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科自1993年成立上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護(hù)中心以來，已收治來自上海以及華東地區(qū)近5000例妊娠合并心臟病患者，2007年底成為上海市危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心，每年搶救上海市40%左右的危重孕產(chǎn)婦，10年搶救危重孕產(chǎn)婦903例，入住ICU占30.56%。依托綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)平臺(tái)，構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院成立“產(chǎn)科安全辦公室（以下簡稱產(chǎn)安辦）”，醫(yī)院分管醫(yī)療院長擔(dān)任“產(chǎn)安辦”主任，以院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，產(chǎn)科為中心，由ICU、麻醉科、感染科、外科、心內(nèi)科、呼吸科、血液科、腎臟科、護(hù)理部等多學(xué)科參與的綜合搶救小組，參與醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外協(xié)同區(qū)域內(nèi)的危重孕產(chǎn)婦會(huì)診和搶救，充分體現(xiàn)了多學(xué)科合作和綜合診治能力，提高了危重孕產(chǎn)婦的搶救成功率，同時(shí)使上海產(chǎn)科心臟病中心的疑難疾病診治水平上了一個(gè)新臺(tái)階。自2007年底上海市危重孕產(chǎn)婦救治網(wǎng)絡(luò)建立后，區(qū)域化、分片化的綜合管理成效突出，2008—2017年全市5家危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救中心救治孕產(chǎn)婦1956例（其中外地戶籍1396例），搶救成功率由2008年的92.70%上升到2017年的97.30%［13］，這和上海市各醫(yī)院“產(chǎn)安辦”的建立、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、及時(shí)轉(zhuǎn)會(huì)診以及危重中心多學(xué)科積極參與搶救是分不開的。

總之，心臟病種類復(fù)雜，因病因不同妊娠風(fēng)險(xiǎn)也不同，因此，接診的產(chǎn)科醫(yī)生需要提高對(duì)妊娠合并心臟病的識(shí)別和診斷能力，并根據(jù)自身醫(yī)療條件及時(shí)轉(zhuǎn)診。妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)需要對(duì)就診心臟病婦女的妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，充分告知妊娠風(fēng)險(xiǎn)，盡可能進(jìn)行孕前治療；對(duì)于不宜妊娠者應(yīng)盡早終止妊娠。因心臟病孕產(chǎn)婦分娩期及產(chǎn)褥期發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，所以，妊娠心臟病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)及分娩方式，并在圍產(chǎn)期進(jìn)行嚴(yán)格管理。加強(qiáng)各科室合作，實(shí)施高效的多學(xué)科管理，是降低危重孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn) 略