作者：靳雨東1 王咸棋2 潘慶山3
1.伴侶動(dòng)物麻醉委員會(huì) 2. 臺(tái)灣中興大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)系 3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)系
摘要：局部麻醉技術(shù)以多種形式應(yīng)用于犬貓臨床，在吸入麻醉基礎(chǔ)上可進(jìn)行復(fù)合麻醉；規(guī)避全身麻醉帶來的危險(xiǎn)及副反應(yīng)，也可配合鎮(zhèn)靜和安神劑獨(dú)立進(jìn)行應(yīng)用；局部麻醉可對(duì)進(jìn)行全身麻醉及手術(shù)的動(dòng)物提供復(fù)合鎮(zhèn)痛效果；利用B超技術(shù)用來分辨神經(jīng)，并進(jìn)行合理的局部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，并增加安全性。
在犬貓局部麻醉中常見技巧包括浸潤式麻醉、特定神經(jīng)阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯、區(qū)域性阻滯、硬膜外麻醉、肋間神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)后阻滯等；其用藥目前也很多元化，除運(yùn)用常見的局部麻醉劑外，還可運(yùn)用阿片類，a2激動(dòng)劑等給予止痛，在術(shù)后均可提供更長效的鎮(zhèn)痛效果。
關(guān)鍵詞：犬貓；局部麻醉；硬膜外；臂神經(jīng)叢；眶上/下神經(jīng)
一．藥物
1.1 利多卡因：
在犬的劑量為1~2mg/kg，如果確實(shí)需要，犬可以耐受利多卡因的最大劑量為4mg/kg，除非需要注射部位的血管吸收性很強(qiáng)，例如肋間區(qū)或有炎癥的區(qū)域。貓對(duì)利多卡因的副作用非常敏感，因此要盡可能使用低劑量0.25~1mg/kg。
1.2 布比卡因：
起效稍慢：10~15min作用時(shí)間長：大約3~8h，高蛋白結(jié)合性，95%在肝臟內(nèi)代謝，通過尿液排泄。阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。不應(yīng)該進(jìn)行靜脈內(nèi)注射。對(duì)心臟的毒性比利多卡因大。在犬的劑量為2mg/kg，在貓的劑量為0.5~1mg/kg。注射前要先抽吸，以免注入靜脈內(nèi)。注射布比卡因的部位距神經(jīng)越近，起效越快。具有良好的解剖知識(shí)會(huì)使注射靠近神經(jīng)，這樣就會(huì)起效更快。當(dāng)正確使用時(shí)通常會(huì)在1~2min內(nèi)提高有效的鎮(zhèn)痛。當(dāng)對(duì)皮膚和其他無特定神經(jīng)的區(qū)域進(jìn)行阻斷時(shí)，完全起效可能總共需要15~20min。
禁忌：
不推薦將利多卡因和布比卡因混合，因?yàn)橄鄬?duì)于單獨(dú)使用，混合使用會(huì)延長起效時(shí)間，減少作用時(shí)間。當(dāng)在同一動(dòng)物的不同部位分別使用這兩種藥物時(shí)，要記住劑量有累積性，無論是單獨(dú)使用還是一起使用，總量都不要超過1~2mg/kg。
1.3 注意事項(xiàng)：
局部麻醉劑中毒的癥狀包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如動(dòng)物清醒時(shí)出現(xiàn)抽動(dòng)、震顫和抽搐，或在麻醉動(dòng)物出現(xiàn)心臟抑制。如果靜脈注射，布比卡因能引起致死性心臟毒性。局部麻醉劑中毒的治療包括停用該藥或減量，以及支持治療。如果需要，用地西泮控制抽搐。
二．局部麻醉技術(shù)及種類
2.1 線性阻斷 :
在一些情況下很有效，例如在剖腹產(chǎn)和腹部手術(shù)，或者動(dòng)物可能因吸入較低麻醉維持濃度而受益。局部浸潤時(shí)每個(gè)部位0.3-0.5ml。不要超過最大劑量;如果需要的容量大，可以用滅菌生理鹽水一倍稀釋。利多卡因起效很快，會(huì)降低身體對(duì)手術(shù)疼痛反應(yīng)。在預(yù)測(cè)術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛的部位使用布比卡因會(huì)提高更長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。記住，在懷孕動(dòng)物，局部麻醉劑的劑量要降低50%~75%。（圖一）
2.2 區(qū)域阻斷 :
這是個(gè)非常好的技術(shù)，可以為小的和淺表的腫物切除提供鎮(zhèn)痛。全身麻醉下該方法也會(huì)為大腫物的切除提供幫助，但要小心不能超過局部麻醉劑的最大劑量；如果包含的范圍比較大，用滅菌生理鹽水一倍稀釋，增大注射容量。這種類型的阻斷需選用布比卡因，主要是因?yàn)槠湫g(shù)后的鎮(zhèn)痛作用比較長。理想狀況下，阻斷應(yīng)該在麻醉前用藥之后、誘導(dǎo)麻醉之前實(shí)施，使其有10~15min完全起效。（圖一）
2.3 周圍/環(huán)形阻斷 :
最常用于犬貓斷指術(shù)以及指部腫物切除或指切除術(shù)。阻斷應(yīng)該在麻醉前用藥之后、誘導(dǎo)麻醉之前實(shí)施，使其有10~15min完全起效。當(dāng)在貓斷指中合理使用時(shí)，布比卡因環(huán)形阻斷能在3~5min內(nèi)提供有效的鎮(zhèn)痛。（圖二）
2.4 睪丸內(nèi)阻斷 :
已經(jīng)被常規(guī)用于犬和貓的去勢(shì)，會(huì)大大降低全身維持麻醉程度，也會(huì)在術(shù)中處理精索時(shí)提供明顯的鎮(zhèn)痛效果。誘導(dǎo)麻醉之后，開始手術(shù)準(zhǔn)備前：2mg/kg利多卡因，用22G的1~1.5英寸針頭（中型到大型犬）或1~2mg利多卡因，用25G的5/8英寸針頭（貓和小型犬）。將針頭從后極向前刺入睪丸的中心；抽吸，確保未刺入血管中；緩慢注射三分之一到一半的利多卡因，感受注射的壓力，直到睪丸摸起來有腫脹。同樣對(duì)另一個(gè)睪丸進(jìn)行注射;可在1~2min內(nèi)起效。（圖三）
2.5 關(guān)節(jié)內(nèi)阻斷：
在關(guān)節(jié)切開前用利多卡因?qū)嵤?，也可以同時(shí)在閉合關(guān)節(jié)前采用布比卡因，但要記住，劑量有累加性；總劑量不能超過2mg/kg。布比卡因術(shù)后一般能提供4~6h的局部鎮(zhèn)痛。
2.6 肋間阻斷：
是一項(xiàng)非常好的技術(shù)，在一些情況下為動(dòng)物提供舒適性和鎮(zhèn)痛，例如肋間骨斷裂、胸導(dǎo)管放置或開胸術(shù)。選用的局部麻醉劑是布比卡因，應(yīng)該注射在所涉及部位之前和之后兩個(gè)肋間。應(yīng)該阻斷最少3個(gè)連續(xù)的肋間。這個(gè)區(qū)域血管很豐富，全身吸收率很高，因此在計(jì)算最大計(jì)量時(shí)要非常小心。根據(jù)需要，每8h可重復(fù)操作。要密切監(jiān)控是否有任何局部麻醉劑過量的癥狀，例如心動(dòng)過速、顫抖等等，并根據(jù)需要減量。應(yīng)該在每個(gè)肋骨的近端或后緣注射。要始終先抽吸，確保未注入血管內(nèi)。（圖四）
2.7 齒神經(jīng)阻斷：
多數(shù)牙科操作有強(qiáng)烈的感覺刺激，會(huì)影響對(duì)全身麻醉的需要和術(shù)后的蘇醒。齒神經(jīng)阻斷會(huì)局部阻斷這些感覺刺激，應(yīng)該作為整體疼痛管理的一部分。局部齒神經(jīng)阻斷能降低所需吸入麻醉的濃度，從而減少其副作用，比如低血壓、心動(dòng)過緩和通氣不足。此外，齒神經(jīng)阻斷使動(dòng)物易于從麻醉中蘇醒，因?yàn)榭谇惶弁吹臏p輕也會(huì)將術(shù)后的副作用降到最低，例如高血壓、心動(dòng)過速和呼吸急促。
局部麻醉劑完全阻斷了感覺神經(jīng)的傳遞，并防止繼發(fā)的（中樞性）疼痛感覺。因此，局部阻斷劑經(jīng)常與其他注射和全身性止疼劑配合使用。
口腔感覺神經(jīng)的支配起源于三叉神經(jīng)。上頜、下齒、軟組織和硬組織以及顎由上頜神經(jīng)支配，從蝶腭窩進(jìn)入上頜孔和眶下管。上頜神經(jīng)分支進(jìn)入眶下神經(jīng)，之后分支進(jìn)入后、中和前上齒槽神經(jīng)。下頜、下齒以及軟組織和硬組織由下頜神經(jīng)支配。在進(jìn)入下頜孔之前，下頜神經(jīng)分支進(jìn)入舌神經(jīng)，對(duì)舌和下齒槽神經(jīng)提供感覺神經(jīng)支配；這個(gè)分支進(jìn)入前、中和后頦神經(jīng)，對(duì)下臼齒、前臼齒、犬齒、切齒以及前下頜的軟組織和硬組織提供感覺神經(jīng)支配?？粝?、后上頜、中頦孔和下齒槽（下頜）是獸醫(yī)學(xué)中最常采用的局部齒神經(jīng)阻斷部位。有幾個(gè)不同的技術(shù)，包括口腔內(nèi)和口腔外進(jìn)針位置。（圖五）
2.8 注射管：
在術(shù)中放置，例如截肢術(shù)、大腫物切除和全耳道切除術(shù)等可能會(huì)有明顯的術(shù)后疼痛的手術(shù)。用手術(shù)刀在紅色橡膠管鉆孔，然后將其縫入手術(shù)區(qū)，與引流的放置非常相似。用蝶形膠帶或者中國指套縫合將其固定在皮膚上。在管的開頭端蓋上接頭。計(jì)算布比卡因的量，用滅菌生理鹽水一倍稀釋，然后注入管內(nèi)，然后沖入1~2ml的滅菌生理鹽水。根據(jù)需要，每12h重復(fù)一次。密切監(jiān)控是否有中毒癥狀，如果需要，降低布比卡因的劑量。注射管可以保留達(dá)5d，要仔細(xì)清潔；拔掉時(shí)很少需要鎮(zhèn)定。
2.9 硬膜外阻斷：
硬膜外麻醉是獸醫(yī)常用的麻醉技術(shù)，它將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱為硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。由于硬膜外麻醉能分別阻滯感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，所以它不僅能提供出色的鎮(zhèn)痛效果，還能達(dá)到良好的肌松效果，并減少術(shù)后全身鎮(zhèn)痛藥的使用。在實(shí)際臨床操作中，貓的硬膜外麻醉比犬的操作難度大，肥胖犬貓比身材適中的犬貓操作難度大。根據(jù)動(dòng)物的體型或者體重，需要準(zhǔn)備不同型號(hào)的脊髓穿刺針。
適應(yīng)癥和禁忌癥：
理論上講，硬膜外阻滯可以用除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于橫膈膜到尾部的手術(shù)，包括肛門和會(huì)陰部的手術(shù)，如會(huì)陰疝、肛門腺手術(shù)、尿道造口術(shù)等，后肢手術(shù)，如骨折、截肢手術(shù)等，及剖腹產(chǎn)術(shù)。一旦動(dòng)物發(fā)生嚴(yán)重全身感染或穿刺部位有炎癥或感染時(shí)，穿刺可能將致病菌帶入硬膜外腔；脊柱損傷或者嚴(yán)重變形時(shí)，椎外傷極易造成硬膜受損，硬膜外注入藥后大量藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊麻；脊柱畸形使穿刺針進(jìn)入椎管困難；除此 之外，硬膜外麻醉的禁忌癥還包括嚴(yán)重脫水，血容量不足、休克等，都要避免硬膜外麻醉。全身影響很小，會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩。監(jiān)控剛手術(shù)后是否有尿潴留，根據(jù)需要按壓膀胱或插管。
麻醉操作技巧:動(dòng)物鎮(zhèn)靜或麻醉，俯臥或側(cè)臥保定，俯臥有利于進(jìn)行懸滴法，側(cè)臥可用于骨折動(dòng)物。觸摸兩側(cè)髂骨翼頂點(diǎn)，其連線在L7上方，該線頭側(cè)為L7棘突，其尾側(cè)可觸到一凹陷，對(duì)應(yīng)的腰薦結(jié)合部。腰薦結(jié)合部上方10cm*10cm范圍備毛，進(jìn)行外科準(zhǔn)備。在腰薦結(jié)合部形成 凹陷頂端垂直于皮膚方向進(jìn)針。如果使用的為套管式的穿刺針，一定要確保針芯在套管內(nèi)，以避免皮膚移入硬膜外腔。常用的方法是“懸滴法”和“無阻力法”；無阻力法常得到臨床上的廣泛應(yīng)用，動(dòng)物可俯臥或側(cè)臥保定，需要單獨(dú)準(zhǔn)備一支裝有3ml生理鹽水的（其他首選空氣）的注射器，如果針頭在硬膜外腔，注射空氣、鹽水或麻醉劑時(shí)遇到的阻力會(huì)極小，根據(jù)注射空氣或生理鹽水的阻力判斷穿刺針頭是否位于硬膜外腔，也可在裝有生理鹽水或藥物的注射器后端留有1ml氣體，觀察到注射器內(nèi)的小氣泡在注射時(shí)不被壓縮可進(jìn)一步確定沒有注射阻力。然后用裝有麻醉劑的注射器換下裝有鹽水的注射器，準(zhǔn)備將麻醉劑注入硬膜外腔。
確定針尖處于正確位置后方可注射藥物。首先，針尖穿透黃韌帶時(shí)有落空感，其次，針尖進(jìn)入硬膜外腔或注射藥液時(shí)有時(shí)會(huì)刺激馬尾神經(jīng)，引起輕打尾（尾部肌肉震顫），再者，為了避免誤將藥物注入椎體靜脈叢或蛛網(wǎng)膜下腔，小回抽一下，停留幾秒，確定無血液或CSF流出時(shí)再注射，而且在整個(gè)推液體的過程中無阻力，緩慢注入接近體溫的藥物，推注時(shí)間在30s~60s，注射后拔出針頭，并將手術(shù)部位置于倒側(cè)臥，以利于麻醉劑因重力作用向相應(yīng)的脊神經(jīng)根方向擴(kuò)散。
麻醉藥物:
常用的藥物包括局部麻醉藥物，阿片類藥物、血管收縮藥、碳酸氫鈉等，最為常用的是局部麻醉藥，主要為2%氯普魯卡因、1.5%~2%利多卡因、0.5%~0.75%布比卡因或左布比卡因、1.5%~2%甲哌卡因和0.5%~1%羅哌卡因。布比卡因和羅哌卡因廣泛用于外科手術(shù)中，二者在急性疼痛如外傷時(shí)的連續(xù)硬膜外阻滯有重要的使用意義。布比卡因和羅哌卡因一般能提供2~4h適度鎮(zhèn)痛。（圖六）
三. 小結(jié)
正確使用時(shí)，局部麻醉技術(shù)相對(duì)安全。且相關(guān)并發(fā)癥幾率非常低。有報(bào)道稱布比卡因的中毒劑量會(huì)引起人的心血管毒性，并致死，但這也非常罕見。盡管這些并發(fā)癥在寵物不常見，操作者仍然需要確保采用正確計(jì)量，選擇合適大小和長度的針頭，確認(rèn)正確的位置，刺入和將針頭前推時(shí)要輕柔，以免引起不必要的軟組織損傷，在注射藥物前要抽吸。經(jīng)過時(shí)間和正確的訓(xùn)練對(duì)于神經(jīng)的阻斷簡(jiǎn)單易學(xué)。該方法會(huì)明顯提高對(duì)動(dòng)物的看護(hù)質(zhì)量，并且是疼痛管理程序中非常重要的補(bǔ)充。
手術(shù)部位的繼發(fā)性疼痛閾值降低會(huì)引起組織損傷，因此需要圍手術(shù)期疼痛管理。由于損傷的硬組織和軟組織在術(shù)后存在進(jìn)行性炎癥反應(yīng)，術(shù)前和術(shù)中給的鎮(zhèn)痛劑經(jīng)常不足。因此產(chǎn)生的炎性介質(zhì)釋放能使外周和中樞感受性增強(qiáng)。為預(yù)防疼痛感覺過敏，操作者應(yīng)該考慮多重疼痛管理方法。
四. 參考文獻(xiàn)
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主筆：靳雨東
國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師
中國畜牧獸醫(yī)學(xué)會(huì)小動(dòng)物醫(yī)學(xué)分會(huì)麻醉專科委員
農(nóng)業(yè)部認(rèn)證中級(jí)獸醫(yī)師
伴侶動(dòng)物麻醉委員會(huì)秘書長
北京小動(dòng)物診療協(xié)會(huì)理事
曾于2012年先后擔(dān)任北京恒愛動(dòng)物醫(yī)院
麻醉科主管、手術(shù)中心主管、主治醫(yī)生、院長
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