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三、出院后管理

按照《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》的要求，對(duì)出院后首次接受訪視或健康檢查的早產(chǎn)兒進(jìn)行建檔并實(shí)施專案管理。無條件的機(jī)構(gòu)將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專案管理。

（一）詢問既往信息

1.首次隨訪時(shí)了解家庭基本信息、母親孕產(chǎn)期情況、家族史、早產(chǎn)兒出生情況、患病情況及治療經(jīng)過，住院天數(shù)、出院時(shí)體重及出院時(shí)喂養(yǎng)情況等。

2.每次隨訪時(shí)詢問2次隨訪期間的喂養(yǎng)與飲食、體格生長和行為發(fā)育、睡眠、大小便、健康狀況及日常生活安排等情況。如患疾病，應(yīng)詢問并記錄診治情況。

（二）全身檢查

每次隨訪時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。首次隨訪時(shí)重點(diǎn)觀察早產(chǎn)兒哭聲、反應(yīng)、皮膚、呼吸、吸吮、吞咽、腹部、四肢活動(dòng)及對(duì)稱性等。

（三）體格生長監(jiān)測與評(píng)價(jià)

測量體重、身長（高）、頭圍，記錄測量值并描記在生長曲線圖上。矯正胎齡40周及以下的早產(chǎn)兒，使用胎兒宮內(nèi)生長曲線圖進(jìn)行監(jiān)測與評(píng)價(jià)；矯正胎齡40周以上的早產(chǎn)兒，使用兒童生長曲線圖進(jìn)行監(jiān)測與評(píng)價(jià)。根據(jù)早產(chǎn)兒體重、身長（高）和頭圍生長速度與趨勢，結(jié)合早產(chǎn)兒的出生體重、胎齡及喂養(yǎng)情況等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)查找原因，有針對(duì)性地指導(dǎo)及干預(yù)，并酌情增加隨訪次數(shù)。如果連續(xù)監(jiān)測2次無明顯改善或原因不清，及時(shí)轉(zhuǎn)診，并追蹤早產(chǎn)兒診治情況與轉(zhuǎn)歸。

（四）神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測、篩查與評(píng)估

1.發(fā)育監(jiān)測：每次隨訪時(shí)詢問兒童發(fā)育史，觀察和檢查早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)、語言認(rèn)知、社會(huì)/情緒/適應(yīng)性行為等發(fā)展情況，使用“0~6歲兒童心理行為發(fā)育問題預(yù)警征象篩查表”等進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測。

2.發(fā)育篩查：發(fā)育監(jiān)測提示可疑或異常者，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查量表進(jìn)行檢查。如標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查未提示異常，以家庭早期綜合干預(yù)為主，并增加隨訪頻率。

發(fā)育監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)異常者，矯正胎齡40周時(shí)進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為測定；矯正3、6、9、18月齡及實(shí)際年齡30月齡時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)育篩查量表測查。

有條件的機(jī)構(gòu)在早產(chǎn)兒矯正18月齡及實(shí)際年齡30月齡時(shí)，進(jìn)行語言和社會(huì)/情緒/適應(yīng)性行為的標(biāo)準(zhǔn)化篩查。

如發(fā)現(xiàn)其他心理行為異常，可采用相應(yīng)的量表進(jìn)行篩查。

3.發(fā)育評(píng)估：發(fā)育篩查可疑或異常者，應(yīng)采用診斷性的發(fā)育量表進(jìn)行綜合的發(fā)育評(píng)估和醫(yī)學(xué)評(píng)估，明確診斷并進(jìn)行干預(yù)。無條件機(jī)構(gòu)或診斷不明、治療無效或原因不清時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

發(fā)育篩查未發(fā)現(xiàn)異常者，建議在矯正12、24月齡及實(shí)際年齡36月齡時(shí)采用診斷性發(fā)育量表評(píng)估。

（五）特殊檢查

1.聽力評(píng)估：聽力篩查未通過的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后3個(gè)月內(nèi)，轉(zhuǎn)至兒童聽力診斷中心進(jìn)行聽力綜合評(píng)估。確診為永久性聽力障礙的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)和聽力學(xué)干預(yù)。

具有聽力損失高危因素的早產(chǎn)兒，即使通過新生兒聽力篩查，仍應(yīng)在3年內(nèi)每年至少進(jìn)行1次聽力篩查；在隨訪過程中懷疑有聽力損失時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至兒童聽力診斷中心進(jìn)行聽力綜合評(píng)估。具體方法參照《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行。

2. ROP篩查及兒童眼病篩查和視力檢查：對(duì)符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，參照《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》定期進(jìn)行眼底病變篩查。

早產(chǎn)兒應(yīng)定期進(jìn)行階段性眼病篩查和視力檢查，方法參照《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行。

3.貧血檢測：矯正月齡1~3個(gè)月至少檢測1次血常規(guī)，根據(jù)早產(chǎn)兒有無貧血、生長速度以及喂養(yǎng)情況等，酌情復(fù)查并進(jìn)一步檢查營養(yǎng)性貧血的其他相關(guān)指標(biāo)。

4.其他檢查：對(duì)于出生后有并發(fā)癥的早產(chǎn)兒，根據(jù)病情及?？漆t(yī)生的建議，定期做相應(yīng)的輔助檢查和復(fù)查，如影像學(xué)檢查及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，并監(jiān)測病情變化。

（六）喂養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)

在原喂養(yǎng)方案基礎(chǔ)上，根據(jù)隨訪監(jiān)測的早產(chǎn)兒生長水平和速度、攝入奶量等綜合因素調(diào)整下一階段的喂養(yǎng)方案，使早產(chǎn)兒達(dá)到理想適宜的生長狀態(tài)。具體參照《早產(chǎn)/低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議》。

1.乳類喂養(yǎng)：（1）強(qiáng)化營養(yǎng)：采用強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒配方奶或早產(chǎn)兒出院后配方奶喂養(yǎng)的方法。按矯正年齡的體重未達(dá)到第25百分位的適于胎齡早產(chǎn)兒及未達(dá)到第10百分位的小于胎齡早產(chǎn)兒，出院后均需繼續(xù)強(qiáng)化營養(yǎng)。達(dá)到上述體格生長標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)逐漸減低強(qiáng)化營養(yǎng)的能量密度，期間密切監(jiān)測生長速度及血生化指標(biāo)，直至停用。（2）非強(qiáng)化營養(yǎng)：不需強(qiáng)化營養(yǎng)的早產(chǎn)兒首選純母乳喂養(yǎng)，注意補(bǔ)充多種維生素、鐵、鈣、磷等營養(yǎng)素及指導(dǎo)乳母均衡膳食。母乳不足時(shí)補(bǔ)充嬰兒配方奶。

2.食物轉(zhuǎn)換：在保證足量母乳和/或嬰兒配方奶等乳類喂養(yǎng)的前提下，根據(jù)發(fā)育和生理成熟水平及追趕生長情況，一般在矯正4~6月齡開始逐漸引入泥糊狀及固體食物。食物轉(zhuǎn)換方法參照《兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行。

3.營養(yǎng)素補(bǔ)充：（1）鐵劑補(bǔ)充：繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑2 mg/（kg·d），酌情補(bǔ)充至矯正12月齡。使用母乳強(qiáng)化劑、強(qiáng)化鐵的配方奶及其他富含鐵的食物時(shí)，酌情減少鐵劑的補(bǔ)充劑量。（2）維生素A、D和鈣、磷補(bǔ)充：繼續(xù)補(bǔ)充維生素D 800~1 000 U/d，3個(gè)月后改為400 U/d，直至2歲，酌情補(bǔ)充維生素A、鈣和磷。

（七）護(hù)理與疾病預(yù)防指導(dǎo)

護(hù)理時(shí)間盡量集中，動(dòng)作輕柔，避免頻繁、過度刺激。

1.保暖：根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、發(fā)育成熟度及環(huán)境溫濕度，采取不同的措施進(jìn)行適度保暖，提倡“袋鼠式護(hù)理”方法。

2.避免感染：接觸早產(chǎn)兒前和換尿布后洗手，減少親友探望，每次喂奶后清潔和消毒奶具，居室每日開窗通風(fēng)。保持臍部干爽清潔，若發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或臍輪紅腫，及時(shí)就診。

3.提供適宜睡眠環(huán)境：保持室內(nèi)空氣流通、安靜，光線明暗要有明顯晝夜區(qū)別，幫助早產(chǎn)兒建立晝夜節(jié)律。注意早產(chǎn)兒體位，避免吸入或窒息。

4.預(yù)防接種：按照《國家預(yù)防接種工作規(guī)范》相關(guān)要求進(jìn)行預(yù)防接種。

（八）早期發(fā)展促進(jìn)指導(dǎo)  

了解2次隨訪期間進(jìn)行早期發(fā)展促進(jìn)的實(shí)施情況，根據(jù)神經(jīng)心理行為發(fā)育篩查或評(píng)估結(jié)果并結(jié)合養(yǎng)育史，進(jìn)行下一階段的早期發(fā)展促進(jìn)指導(dǎo)。

根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育水平，給予適度的視、聽、觸覺等感知覺刺激，提供豐富的語言環(huán)境和練習(xí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)，進(jìn)行適合年齡特點(diǎn)的游戲活動(dòng)，鼓勵(lì)親子間的情感交流及同伴關(guān)系的建立，避免違背發(fā)育規(guī)律的過度干預(yù)（表1）。

（聲明：本文轉(zhuǎn)載已經(jīng)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳授權(quán)）