柴胡桂枝干姜湯見《傷寒論》152條。其原文曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！逼浞綖椋骸安窈虢铮鹬θ齼?/span>(去皮)，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。”本方療效確切，治證較為廣泛，為臨床醫(yī)家常用。但對此條方證之認識，尚不統(tǒng)一。筆者認為：本證病機可概括為邪結(jié)少陽三焦，氣化功能不及。其治療機理為和解少陽樞機，溫運三焦氣化。
從病史看，此證為傷寒五六日，并經(jīng)發(fā)汗及通下，但病未解愈。從刻下癥候看，表現(xiàn)為：往來寒熱，胸脅滿微結(jié)，心煩，同時兼有小便不利，渴，但頭汗出諸癥。這前后兩組癥候，前組癥候反映邪入少陽，與小柴胡湯證基本相同；后一組癥候，反映三焦氣化不及，與小柴胡湯本證有異。
邪犯少陽經(jīng)，因經(jīng)脈分布及少陽經(jīng)主樞等原因，可出現(xiàn)寒熱往來、胸脅苦滿等少陽經(jīng)氣郁而不暢等癥狀。但因少陽主樞，位半表半里，加之患者自身因素的特殊性，故邪犯少陽經(jīng)出現(xiàn)上述主證之外，尚可有多種兼證：如偏于影響胃氣的通降，而伴隨出現(xiàn)嘔吐、不欲飲食等胃腑癥狀，即是小柴胡湯本證；再如小柴胡湯方后語中的七種加減變化，每種變化即是一種特殊的兼證，但這些兼證較為單純，故仲景僅在方后語中說明，而未單列為一證；由于手、足少陽經(jīng)脈經(jīng)氣流注的銜接關(guān)系，如果邪犯少陽偏于影響三焦氣化功能，就會伴隨出現(xiàn)水阻、氣遏等三焦氣化和水液代謝失常的兼證。這些兼證較為復(fù)雜，故仲景單列為柴胡桂枝干姜湯證。柴胡桂枝干姜湯證中小便不利為三焦氣化不及致水液代謝失常的表現(xiàn)；胸脅滿微結(jié)已較胸脅苦滿更甚——后者是氣郁不暢，前者則是水氣結(jié)聚；渴及心煩均為陽郁成熱，津液受損的表現(xiàn)；但頭汗出則是水阻氣遏，熱郁于內(nèi)上蒸所致。條文中點出“不嘔”作為負癥狀，是邪犯少陽之后未擾胃腑的鑒別診斷之眼目所在。
柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩與其在小柴胡湯中的功效一樣：柴胡升清解郁，為解利少陽樞機之主藥，黃芩清膽瀉熱，配合柴胡和解少陽，牡蠣散胸脅水氣之結(jié)聚，栝蔞根微寒生津潤燥止渴，桂枝、干姜溫而兼通，復(fù)三焦氣化之權(quán)，炙甘草調(diào)和諸藥。此方與小柴胡湯對看，頗有啟發(fā)。兩方相比，柴胡、黃芩、炙甘草為同用之藥，均用以和解少陽；小柴胡湯又有半夏、黨參、生姜、大棗等，調(diào)理脾胃、降逆和中之意顯然；此方則有桂枝、干姜、牡蠣、栝蔞根，溫通三焦、散結(jié)潤燥的用意顯然。
其實，本方證除加桂枝、干姜之外，其余基本屬于小柴胡湯方后語中之加減范疇。如去黨參、半夏，乃因證見煩而不嘔；去大棗加牡蠣，乃因證見脅下滿結(jié)；加瓜蔞根，乃因證見口渴，均符合小柴胡湯方后之加減法。正是看到這一點，故《金鑒》亦謂此方為“小柴胡之變法也”。據(jù)此而言，仲景名此方為柴胡桂枝干姜湯，其中“柴胡”一語應(yīng)指小柴胡湯，雖然此小柴胡湯已與小柴胡湯本方有異，但仍屬小柴胡湯加減范疇。而“桂枝、干姜”之用，卻是本方證與小柴胡湯方證范疇有本質(zhì)區(qū)別之處，故須于方名中點出。故此方實際上也可以命名為小柴胡湯加桂枝干姜湯；而其所以未如此命名，乃因此方中小柴胡湯已做多種加減，而與小柴胡湯方后單純兼證用藥加減有很大區(qū)別而已。
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縱觀此方，還有幾個問題需要說明：
此方雖然用藥寒熱一鼎，與小柴胡湯相似，但總的性質(zhì)仍屬偏溫，此與小柴胡湯不同，后者總的性質(zhì)偏涼。那么對應(yīng)地說，小柴胡湯證以少陽熱郁、胃氣反沖上逆為病機核心；而本方證以少陽熱郁、三焦氣化不及為病機核心。故小柴胡湯之治，重在解利少陽樞機、降逆調(diào)和胃氣；本方之治，重在解利少陽樞機、溫通三焦氣化。
本方中桂枝、干姜兩味，具溫通之功。仲景方中用此兩味，如小青龍湯治“心下有水氣”、黃連湯治中寒凝滯之“腹中痛”，足證其功。本方證中，三焦氣化不及，水氣阻滯不行，必以干姜之溫化與桂枝之溫通合而治之?；蛑乱稍唬罕痉阶C與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯比較，同為水聚陽郁成熱，而彼因郁熱而去桂枝，此則用桂枝復(fù)加干姜，是何道理這是因為：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證之水郁乃因脾失健運而起，故加用茯苓、白術(shù)健脾利水即可，而不必留桂枝之溫以防助其郁熱；本證之水郁乃因三焦溫化不及，故必用桂枝、干姜以溫運三焦氣化，所謂“治病必求其本”之意。此兩方水聚陽郁成熱之標證相似，而水聚之本因卻有溫化不及與運化不及之本質(zhì)不同。
方中栝蔞根一味，性偏微寒，長于生津止渴。仲景每于治水之劑中加用，故有人謂其有利水之功，此實屬誤解。仲景栝蔞瞿麥丸治“小便不利者，有水氣，其人苦渴”之下寒水蓄而陽浮上燥之證，在一派溫陽化氣利水藥中用之，不過以之治陽浮之渴；牡蠣澤瀉散治“大病差后，從腰以下有水氣者”，在大隊行水藥中用之，實為慮其水去而津傷，而預(yù)作潤燥之用。由此可以看出，仲景用藥，在水結(jié)不行之證中，凡見渴癥均不忌用瓜蔞根，本方證亦屬此例。究其原因，乃因瓜蔞根一藥生津潤燥止渴而并不礙濕滯氣，誠如何紹奇先生所言：“天花粉不滋膩，和天門冬不一樣，不至有留邪之弊?！?/strong>然謂其有逐飲之功，則屬無據(jù)之談。
本方證方后語中有“復(fù)服，汗出便愈”之語，故有謂此方有發(fā)汗之功，進而認為本方證兼有表證，此亦不妥。從本方證所述臨床表現(xiàn)看，并無表證之跡。此所謂“汗出”并非發(fā)汗解表之意。前已述及，本方證乃陽郁失宣，而本方解利少陽樞機之后，陽郁得宣，三焦通和，故汗出為病“愈”的標志性表現(xiàn)。方后語尚有“初服微煩”之語，此乃服藥后陽郁欲解未解之際郁而更甚的表現(xiàn)，繼服則藥力接續(xù)陽郁因通而解。此從病情演化的角度更證實了此“汗出”實為表里通和的機轉(zhuǎn)意義。
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