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選用藥物的時候，既要注意療效，也要注重安全性。
近 30 年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或總膽固醇（TC）升高為特點的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）重要的危險因素，而降低 LDL-C 水平，可顯著減少 ASCVD 的發(fā)病及死亡危險?？梢姡行Э刂蒲惓?，對我國 ASCVD 防控具有重要意義。
在此，“醫(yī)學(xué)界”有幸邀請到北京大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科祖凌云教授，圍繞“中國人群降脂方案的制定”進行深入的探討與解答。
大咖分析：中西方人群降脂差異在哪？
祖凌云教授指出，中國人群和西方人群的血脂譜及其對降脂治療的反應(yīng)存在一定差異。總體來看，相比西方人群，東方人群，尤其是中國人的TC水平和LDL-C水平略低，而甘油三酯（TG）水平和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平又更高。
她分析道：“這是飲食的習(xí)慣、生活方式、遺傳基因等方面的差異所導(dǎo)致的，如中國人群膳食中飽和脂肪酸和膽固醇的含量相對比較低。這使得中國人群冠心病的發(fā)病率和死亡率總體偏低，而高血壓、腦卒中的發(fā)病率則比西方人群高一些。”
早前就有一項HPS2-THRIVE研究[1]表明，使用他汀治療時，中國心血管病患者肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于歐洲患者，肝酶升高率（>正常值上限3倍）超過歐洲患者10倍，肌病風(fēng)險也高于歐洲人群10 倍。而且采用完全相同的他汀藥物和劑量，中國人群比歐洲人群可以達到更低的LDL-C水平。由此可以看出，中國人群與歐美人群的血脂管理確實不能一概而論。
那么國內(nèi)應(yīng)根據(jù)什么來制定降脂方案呢？
祖凌云教授表示：“針對中國人群，一般臨床上應(yīng)先根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。而且要將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預(yù)靶點，非HIDL-C可作為次要干預(yù)靶點。”
此外，不同危險程度的患者還需要設(shè)定不同的目標值：極高危者LDL-C<1.8 mmol/L；高危者LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4 mmolL。對于LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。如果極高?；颊週DL-C基線已經(jīng)在目標值以內(nèi)，LDL-C也仍然建議降低30%左右。
對于降脂藥物的選擇，祖凌云教授提到：”臨床上通常首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，并根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量?！?/p>
但祖凌云教授并不推薦增加他汀劑量，因為有研究發(fā)現(xiàn)，增加一倍他汀劑量并不能將療效也翻倍，而是只能提升6%，這就是所謂的他汀6原則，甚至有可能引發(fā)繼發(fā)性的LDL-C受體及PCSK9蛋白的上調(diào)。因此若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。
對此，祖凌云教授建議：“可以在他汀類藥物的基礎(chǔ)上加用依折麥布，降脂幅度可達13%~20%，相當(dāng)于他汀的三倍劑量的降脂療效。若患者同時合并有高甘油三酯血癥等，還有必要聯(lián)合貝特類藥物使用總體來說，他汀類藥物仍然是血脂治療的基石?！?/p>
但祖凌云教授還提醒，聯(lián)合用藥時，也要注意調(diào)脂藥物之間的不良反應(yīng)。
用藥注意療效，更要注重安全性
眾所周知，我國已經(jīng)逐漸步入老齡化社會，祖凌云教授同樣提醒道：“老年人群中普遍存在多種疾病共患的情況，這導(dǎo)致老年人群用藥也特別復(fù)雜。因此選用藥物之間相互作用更少，特別是肝腎損傷不良反應(yīng)更低的藥物，是臨床目前首要看重的一個方向?！?/p>
選用藥物相互作用更少、肝腎損傷不良反應(yīng)更低的降脂藥物，不僅是基于用藥安全的要求，更能最大限度的減少額外醫(yī)療費用支出。
因此祖凌云教授強調(diào)道：“在選用藥物的時候，既要注意療效，也要注重安全性。在中等強度他汀中，普伐他汀因其水溶性和不經(jīng)肝藥酶代謝的優(yōu)勢已成為常用的他汀之一?！?/p>
從物理特性來講，他汀在體內(nèi)的代謝可分為水溶性和脂溶性。水溶性需要載體介導(dǎo)才能進入肝細胞，而脂溶性他汀往往更容易直接透過細胞膜，所以可能導(dǎo)致進入“錯誤”的地方。
除此之外，還有代謝的相互作用。他汀在體內(nèi)滅活，需要細胞色素P450代謝酶系統(tǒng)中的CYP3A4，這是最“繁忙”的一種酶，人體內(nèi)70%左右的化合物都是靠它們降解。所以當(dāng)同時服用包括他汀在內(nèi)的多種藥物，CYP3A4有可能“忙不過來”，以此導(dǎo)致代謝減慢，血藥濃度增高，出現(xiàn)相應(yīng)的副作用——肌溶解。這就是為何他汀與非他汀類的藥物同服更容易出現(xiàn)肌病。
而普伐他汀本身是水溶性他汀，且不經(jīng)肝P450酶代謝，和其他藥物相互作用少，對于服用胺碘酮等多種藥物的患者而言更安全?？紤]到我國血脂異常老年患者較多，若同時服用多種藥物，建議使用藥物相互作用更小的普伐他汀。
參考文獻：
[1] HPS2-THRIVE Collaborative Group, Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC, Parish S, Aung T, Tomson J, Wallendszus K, Craig M, Jiang L, Collins R, Armitage J.Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients.N Engl J Med. 2014 Jul 17;371(3):203-12.
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