他汀類藥物能夠減少膽固醇合成,顯著降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白-B水平,又能降低血清甘油三酯水平、輕度升高高密度脂蛋白膽固醇水平,還能穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,目前已成為抗動(dòng)脈粥樣硬化、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)用藥。他汀類藥物的降脂效果和心血管獲益已得到反復(fù)證實(shí)和充分肯定,在《中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議(2019)》中明確列出了啟動(dòng)他汀治療的推薦意見(jiàn)。
高脂血癥的病因有哪些?
飲食因素:餐桌上的大魚(yú)大肉和飲料等使得人們現(xiàn)在攝入的高脂、高糖和高能量類食物過(guò)多,加上過(guò)度飲酒和缺少體力活動(dòng)和體育鍛煉均與血脂異常有關(guān)。
疾病引起:糖尿病、肝病、肥胖癥、甲狀腺疾病、腎臟疾病、糖原累積病、胰腺炎、痛風(fēng)、異常球蛋白血癥、家族性高膽固醇血癥等都會(huì)引起血脂異常。比如甲狀腺功能減退可以引起高脂血癥包括膽固醇和甘油三酯血癥。
藥物引發(fā):利尿劑、非選擇性β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可誘發(fā)繼發(fā)性血脂異常。
血液中的膽固醇主要有兩個(gè)來(lái)源:一是體內(nèi)合成,二是飲食攝入。體內(nèi)合成約占70%-80%(2/3),飲食攝入占20%-30%(1/3)。肝臟是體內(nèi)合成膽固醇的主要場(chǎng)所,合成的膽固醇不能直接進(jìn)入血液,而是通過(guò)膽汁排到腸道,經(jīng)過(guò)小腸吸收才能進(jìn)入血液,這個(gè)過(guò)程叫做膽固醇的腸肝循環(huán)。
哪些人需要口服他汀調(diào)脂治療?
1.明確診斷動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的病人。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、心肌梗死(MI)、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和周圍血管病變(PAD)或經(jīng)檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等大中動(dòng)脈存在50%以上狹窄的患者。
2.膽固醇LDL-C>4.9mmo/L的健康人。
3.患者有高血壓合并膽固醇LDL-C(>3.4mmol/L)或患者有糖尿病。
4.高血壓合并肥胖、吸煙、高密度脂蛋白HDL-C(<1.0mmol/L)、二級(jí)以上高血壓等3個(gè)以上非糖尿病危險(xiǎn)因素。
5.年齡>40歲且低密度脂蛋白LDL-C>1.8mmol/L或者膽固(TC)>3.1mmol/L的糖尿病患者。
6.頸動(dòng)脈斑塊有他汀服用指征。
他汀類藥物的種類
常用的他汀類藥物有7種,分別是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、以及匹伐他汀。每個(gè)人對(duì)不同的他汀類藥物敏感度不同,需要根據(jù)血脂降低的幅度,不良反應(yīng)的情況,患者的肝腎功能、血糖以及血脂程度進(jìn)行藥物調(diào)整,選擇合適的他汀藥物進(jìn)行調(diào)脂治療。
大部分他汀類藥物(洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他?。儆谥苄运?,普伐他汀和瑞舒伐他汀則屬于水溶性他汀,而阿托伐他汀屬于脂水雙溶性他汀。
與脂溶性他汀相比,水溶性他汀不易透過(guò)細(xì)胞膜的脂質(zhì)層,但可以通過(guò)肝細(xì)胞表面的輸送載體,選擇性進(jìn)入肝細(xì)胞。因此,水溶性他汀能夠選擇性抑制肝臟膽固醇合成,從而對(duì)腎上腺、性腺、心臟、大腦等部位的膽固醇合成影響較低,既有效降低了血清膽固醇水平,又避免了肝外組織不良反應(yīng)的發(fā)生。
他汀類藥物的降脂強(qiáng)度
按照作用強(qiáng)度可分為三大類,作為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD的一級(jí)預(yù)防藥物時(shí),起始治療劑量推薦低、中等強(qiáng)度他汀,ASCVD二級(jí)預(yù)防則推薦中強(qiáng)度他汀。動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和周圍血管病變等。
他汀類藥物的選擇
75歲老年患者在調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,可首選親水性他汀類藥物(普伐他汀、瑞舒伐他?。┮詼p少對(duì)肝臟和肌肉可能的影響。膽固醇的合成有日夜節(jié)律性,正午時(shí)最低,午夜(凌晨0:00-3:00)時(shí)最高。
因此,半衰期較短的他汀類藥物適宜睡前服用,而半衰期較長(zhǎng)的他汀類藥物可在1d內(nèi)的任何時(shí)間一次服用。食物會(huì)影響一些藥物的吸收,普伐他汀建議避免與食物同服,因?yàn)榭蓪?dǎo)致吸收率下降30%,瑞舒伐他汀避免與食物同服,因?yàn)榭蓪?dǎo)致吸收率下降20%。洛伐他汀建議晚餐后0.5h內(nèi)服用,因?yàn)槭澄锟稍黾?0%的吸收率。匹伐他汀的吸收率雖然不受食物的影響,但其通過(guò)腸道吸收,存在顯著的肝腸循環(huán),晚餐服用后可使得其藥峰濃度剛好覆蓋整個(gè)夜晚,所以匹伐他汀建議晚餐后服用。
注:空腹?fàn)顟B(tài)多為進(jìn)食前1h及飯后2h。
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