本文刊于:中華心血管病雜志, 2018,46(1) : 10-25
作者: 中國心血管病預防指南（2017）寫作組 中華心血管病雜志編輯委員會
2011年，中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會組織發(fā)表了《中國心血管病預防指南》[1]，在積極應對心血管病帶來的嚴峻挑戰(zhàn)，指導我國臨床心血管病的預防工作方面發(fā)揮了重要的作用。
近年來，我國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段，心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病，大約每5例死亡中就有2例死于心血管病[2]。心血管病死亡率、發(fā)病率及患病率持續(xù)增長，已經給我國帶來了沉重的社會及經濟負擔。與此同時，面對心血管病高發(fā)的嚴峻形勢，國內外心血管病預防工作也取得了許多進展。為此，我們參考國內外最新臨床研究證據，吸取國內外最新相關指南，在2011年《中國心血管病預防指南》[1]的基礎上更新了內容，發(fā)表為《中國心血管病預防指南（2017）》，以便更好地指導我國臨床心血管病的預防工作。
我國心血管疾病負擔
一、我國心血管病流行現狀
心血管病是嚴重危害人民健康和生命的疾病，具有高死亡率和高致殘率。近30年來我國人群心血管?。ㄖ饕枪谛牟?、卒中和周圍血管?。┧劳雎?、發(fā)病率和患病率總體呈上升趨勢，且發(fā)病年齡提前。心血管病已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題。
1990年以來，我國心血管病死亡率呈明顯上升趨勢。心血管病死亡率和死因構成比均居首位。2015年我國城市和農村心血管病死亡率分別為264.84/10萬和298.42/10萬；心血管病死因構成比分別為42.61%和45.01%[2,3]。全國33個省監(jiān)測資料[4]顯示，2013年心血管病死亡人數372.4萬，比1990年增加46%，其中缺血性心臟病、缺血性卒中和出血性卒中死亡人數分別增加91%、143.3%和18%；根據生命損失年估計，卒中和缺血性心臟病是我國人群死亡和過早死亡的主要原因。
我國早期流行病學研究[5,6]表明，與歐美等西方國家相比，我國人群冠心病發(fā)病率較低，而卒中發(fā)病率較高。冠心病、卒中發(fā)病率存在較大地區(qū)差異，總趨勢為北方高于南方。近年來一些地區(qū)監(jiān)測報告顯示，缺血性卒中發(fā)病率仍在增高，而出血性卒中發(fā)病率有所下降[7,8,9]；急性冠心病事件發(fā)病率也在持續(xù)增高，且中青年男性增幅較大[10,11]。2012-2013年全國卒中流行病學調查（NESS-China）[12]顯示，20歲以上人群卒中年齡標化發(fā)病率246.8/10萬人年，估計我國每年新發(fā)卒中人數2 400萬。根據中國心血管病報告2016[2]，目前主要心血管病現患人數2.9億，其中高血壓2.7億、卒中1 300萬、冠心病1 100萬。
二、我國心血管病的醫(yī)療費用
自1980年以來，中國醫(yī)院心腦血管病患者出院人次數和醫(yī)療費用不斷增加，2000年以后增加迅速。2015年心腦血管病患者出院總數1 887.7萬人次，占同期出院總人次數的12.87%。2015年中國心腦血管疾病住院費用中，急性心肌梗死153.40億元，顱內出血為231.99億元，腦梗死為524.26億元。扣除物價因素的影響，自2004年以來，年均增長速度分別為30.13%、18.06%和23.47%[2,3]。
三、心血管病一級預防的必要性
冠心病、卒中等心血管疾病有共同的病理基礎和危險因素。盡管心血管病的發(fā)病機制尚有待研究，但其主要危險因素已經明確。大量研究證實，高血壓、血脂異常（主要是膽固醇增高）、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動和不健康的飲食習慣是心血管病主要的、且可以改變的危險因素。我國隊列研究結果表明，缺血性心血管?。ü谛牟 ⑷毖宰渲校┌l(fā)病風險中，80%歸因于高血壓、吸煙、高膽固醇和糖尿病[13]。改善可以改變的主要危險因素是目前心血管病防治的目標。
國內外許多臨床試驗和社區(qū)綜合防治研究證明，針對可以改變的心血管病主要危險因素采取干預措施，能降低社區(qū)人群心血管病危險因素水平和心血管病發(fā)病率，同時具有良好的成本-效益。20世紀80年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）等機構已經提出心血管病一級預防策略，包括：（1）面向人群，控制和降低人群整體心血管病發(fā)病危險因素的人群策略；（2）針對高?；颊叩暮Y查和干預，即高危策略。一些發(fā)達國家經驗已證實，心血管病治療技術進步和一級預防的實施，對大幅度降低心血管病死亡率起了重要作用。20世紀末期，多數發(fā)達國家心血管病死亡率下降了50%~80%，且研究顯示，歐洲和北美15個國家心血管病死亡率降低，40%~75%歸因于危險因素改變，25%~55%歸因于治療的作用[14]。WHO估計，早發(fā)心血管病中約75%以上是可以預防的，同時危險因素的改善，可以幫助降低增長的心血管疾病負擔[15]。高血壓是我國心血管病最主要的危險因素。根據2015年中國心血管病政策模型預測，如果治療所有高血壓患者（已有心血管病和尚無心血管病，Ⅰ期和Ⅱ期高血壓），每年將減少80.3萬例心血管病事件（卒中減少69.0萬例，心肌梗死減少11.3萬例），獲得120萬健康調整生命年[16]。
但近30年來我國人群心血管病的危險因素及不健康生活方式普遍存在上升趨勢[2]。2012年,中國18歲以上居民高血壓患病率25.2%，估計患病人數2.7億；總膽固醇（total cholesterol,TC）升高（TC≥6.22 mmol/L）患病率，男性4.7%，女性5.1%，與2010年比較，仍明顯增高；我國成人超重率、肥胖率、中心性肥胖率分別為30.6%、12.0%和40.7%[17]。2010年中國慢性病監(jiān)測研究報告[18]，我國成人（18歲以上）依據空腹血糖/餐后2 h血糖水平診斷的糖尿病患病率為9.7%；自1984年以來我國男性人群一直是全球吸煙率最高的人群，近年來略有下降趨勢。2015年中國成人煙草調查結果，15歲以上人群吸煙率27.7%，其中男性吸煙率仍高達52.1%，估計總吸煙人數超過3.16億[19]；2010年全球成人煙草調查（GATS）非吸煙者中暴露于二手煙的比例為72.4%[20]。血同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）水平升高是心腦血管疾病獨立的危險因素。特別是高血壓患者如果同時合并高Hcy血癥（Hcy≥10 μmol/L），卒中風險顯著增加[21]。我國高血壓患者中合并高Hcy血癥的比例約為75%[22]。
危險因素水平的增高預示著人群心血管病發(fā)病、死亡風險將進一步增高。近期研究報告，2010年中國人群心血管病死亡率增高歸因于心血管代謝危險因素，空腹血糖增高（≥7.0 mmol/L）、高血壓[血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或正在接受降壓治療]、血清TC增高（≥4.9 mmol/L）、體重指數（BMI）增高（≥25 kg/m2）的年齡標化心血管病死亡率均比1990年明顯增高，增幅分別為52.3%、33.1%、139.2%和135.1%[23]。因此，國家在加強心腦血管疾病患者危險因素治療的二級預防同時，要進一步強化心腦血管疾病的一級預防，尤其是在農村地區(qū)。強化心腦血管疾病的一、二級預防，尤其是一級預防，將為遏制我國心血管病流行上升趨勢，提高人民健康水平做出實質性貢獻。
基于中國特色的心血管病風險評估
一、心血管病總體風險評估的概念
心血管病是多個危險因素共同作用的結果，個體發(fā)生心血管病的風險不僅取決于某一個危險因素的水平，還取決于個體同時具有的危險因素數目[24]。多個危險因素之間的相互作用可導致某一因素對心血管系統的危害因其他因素的存在而顯著增加。因此，心血管病防治實踐中孤立地控制單個危險因素是不夠的，還應重視對心血管病總體風險的綜合評估。
心血管病總體風險的評估是指根據心血管病多種危險因素的水平高低和組合來判斷或預測一個人或一群人未來（5年、10年或余生）發(fā)生心血管病急性事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡以及急性卒中）的概率[25]。本指南主要強調的是動脈粥樣硬化性心血管?。╝therosclerotic cardiovascular diseases, ASCVD）的總體風險評估，即對以動脈粥樣硬化為主要病理基礎的急性缺血性心血管病事件（急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、急性缺血性卒中）未來發(fā)生風險的判斷或預測。
心血管病總體風險評估和危險分層是預防和控制心血管病的必要前提,已被國內外心血管病及其危險因素防治相關指南廣泛采用，在臨床實踐和人群防治中發(fā)揮了重要的指導作用[26,27,28,29,30,31,32]?？傮w風險評估有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素制定個體化的綜合治療策略，從而可以最大程度地降低患者ASCVD的總體風險。此外，總體風險評估及繼而進行的危險分層是確定單個危險因素治療策略的前提。國內外血脂異常防治和高血壓指南多推薦根據個體的ASCVD總體風險的分層來決定治療的起始和目標水平?？傮w風險評估還是檢出高危個體的重要手段，有利于對心血管病進行早期預防和早期干預。總體風險評估也有助于防治人員對患者進行健康教育和患者進行自我健康管理，有助于提高患者的預防意識和依從性。
二、我國心血管病總體風險評估的方法
個體ASCVD總體風險的量化評估需要以長期（一般為10年）的隊列人群研究所獲得的基線和隨訪數據為基礎，建立用于個體未來10年ASCVD發(fā)病風險預測的數學模型，并在此基礎上計算多個危險因素不同水平組合情況下的平均發(fā)病風險[25]。目前國際上應用的心血管病風險評估方案多基于美國Framingham心臟研究或歐洲SCORE研究建立的預測模型，這是因為許多國家缺少對本國人群心血管病長期發(fā)病風險的隊列研究數據。我國是少數擁有ASCVD長期隊列研究的國家，可依據國人的危險因素和ASCVD關聯的特點、國人心血管病主要危險因素的平均水平和人群ASCVD的平均發(fā)病風險建立適合國人的ASCVD發(fā)病預測模型。2011年《中國心血管病預防指南》基于我國人群隊列研究的結果，提出了適合我國人群的缺血性心血管病10年發(fā)病風險評估方案及評估工具[1]。2016年《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》發(fā)表，推出了國人新的10年ASCVD風險評估流程表及中危人群的ASCVD余生風險評估方法[33]。本版指南與2011版指南相比，精簡了進行風險評估所需的指標，優(yōu)化了10年ASCVD發(fā)病風險的預測模型，并加入了ASCVD余生（終生）風險評估的方案。
三、我國心血管病總體風險評估的流程
為便于臨床實踐中ASCVD發(fā)病風險評估的實施，本指南將ASCVD發(fā)病風險評估簡化為易于查詢的流程圖（圖1）。其中建議的危險分層方案重點在于促進多重危險因素的綜合評估，積極采取防治措施，特別是生活方式干預，但對高膽固醇血癥和高血壓等單個危險因素的控制應以相應指南為準。
a危險因素包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。本危險分層方案重點在于促進多重危險因素的綜合評估，積極采取預防措施，特別是生活方式干預。對單個危險因素的控制應以相應指南為準。ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾病，PAD為周圍動脈疾病，TC為總膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，BMI為體重指數。1 mmHg=0.133 kPa
圖1 動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風險評估流程圖
在對個體進行風險評估時，已被確診為ASCVD者（包括有癥狀的周圍動脈疾?。┲苯恿袨闃O高危人群。符合如下條件之一者直接列為高危人群：（1）糖尿?。挲g≥40歲）。（2）單個危險因素水平極高者，包括：①LDL-C≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）或TC≥7.2 mmol/L（280 mg/dl）；②3級高血壓；③重度吸煙（≥30支/d）。符合上述條件的極高危和高危人群不需再按危險因素個數進行ASCVD風險分層[33,34,35]。
對不具有以上情況的個體，建議按照下述細化的ASCVD發(fā)病風險彩圖進行10年ASCVD總體發(fā)病風險的評估（圖1）。鑒于高血壓和高膽固醇血癥在ASCVD發(fā)病中的重要作用，本指南參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的危險分層方案，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險分層的重要參數，同時結合其他ASCVD危險因素的個數分成21種組合，并按照不同組合的ASCVD 10年發(fā)病平均危險按<>
為進一步關注升高的危險因素水平對年輕人群長期風險的影響，以利于對ASCVD的早期預防和早期干預，本版指南增加了對ASCVD的10年發(fā)病風險為中危且年齡<>[36]。如果具有以下任意2個及以上危險因素者，其ASCVD余生風險為高危：（1）收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg；（2）非-HDL-C≥5.2 mmol/L（200 mg/dl）；（3）HDL-C<1.0 mmol/l（40="" mg/dl）；（4）bmi≥28="">2；（5）吸煙。
心血管病一級預防的具體措施
心血管病導致的過早死亡絕大多數是可預防的。預防策略包括由醫(yī)療機構為慢病患者及高危個體提供的從篩查到診斷、治療和管理的醫(yī)療服務，也包括由全社會共同參與的，不僅慢病患者與高危個體，而且全體居民都可以受益的生活方式干預。健康的生活方式不僅能夠預防或推遲心血管病的發(fā)生（一級預防），而且能夠和藥物治療協同作用預防心腦血管疾病復發(fā)（二級預防）。
一、生活方式干預
心血管病的一級預防是針對尚未發(fā)生心腦血管疾病的人群采取的干預措施。這些干預措施通常指改變不健康的生活習慣，例如，戒煙，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，增加體力活動和控制體重及合理膳食等，同時配合藥物控制代謝性危險因素（血壓、血脂及血糖異常）的水平。目的是預防心腦血管疾病及其他相關疾病的發(fā)生[37]。
這些生活方式干預措施對于心腦血管疾病患者的二級預防同樣重要。但每個患者執(zhí)行的方式和力度要由醫(yī)生根據患者的具體情況決定。
1．戒煙及預防青少年吸煙：
大量的研究表明，無論主動吸煙或是被動吸入二手煙，吸煙量和心血管病、腫瘤或慢性呼吸道疾病的發(fā)病和死亡風險呈顯著正關聯。隊列研究證據顯示，戒煙者發(fā)病和死亡風險顯著低于持續(xù)吸煙者。無論何時戒煙都會獲益。越早戒煙，獲益越多[38]。
我國是世界上吸煙人口最多的國家。由于吸煙導致的健康損失和經濟損失也最大[14]。因此預防青少年開始吸煙及幫助吸煙者戒煙是預防心血管病及其他慢性病的重要措施。
在醫(yī)療服務機構幫助吸煙者戒煙對于預防與控制心血管病非常重要。醫(yī)護人員應幫助患者了解吸煙的危害，戒煙的步驟，可能面臨的困難及克服的方法，必要時提供戒煙藥物治療并約患者定期復診。同時邀請患者家人或朋友參加門診談話，幫助患者建立一個良性的支持環(huán)境。
醫(yī)學專業(yè)機構除幫助患者戒煙外，更應督促并支持各級政府制定有效的控煙法規(guī)為公眾創(chuàng)造無煙環(huán)境，宣傳吸煙的危害，防止青少年吸煙。
2．減少鈉鹽攝入量：
人群觀察性研究發(fā)現膳食鈉鹽攝入量和高血壓，心血管病死亡及疾病負擔相關聯。隨機對照的臨床試驗顯示減少鈉鹽攝入量可以降低血壓[39,40]。而高血壓是心血管病最主要的可預防可控制的危險因素,長期維持健康的血壓水平可以有效地預防心血管病的發(fā)生。中國人群鈉鹽攝入量普遍較高（平均10.5 g/d），特別是北方人群，遠高于WHO（5 g鈉鹽/d）或我國營養(yǎng)學會（6 g鈉鹽/d）的推薦量[14]。
應鼓勵患者實施減鹽措施。減少烹調用鹽，選購含鹽量低的食物，盡量少食或避免高鹽食物。讓患者明白即使鈉鹽攝入量不能立即達到推薦的水平，長期努力逐漸減少鈉鹽攝入量也可以有效地減少發(fā)生心血管病的風險。全球慢病防控目標要求到2025年人群鈉鹽攝入量應較2010年減少30%。
同時觀察性研究發(fā)現，不僅鈉鹽攝入量和心血管病有關，膳食攝入的鉀含量及鈉/鉀比例和卒中死亡率呈負關聯[41]。老年人群干預研究也發(fā)現食用含鉀鹽可降低心血管病死亡風險[42]。雖然上述關于鉀攝入量和心血管病死亡的研究證據強度有限，但我國成人鉀攝入量普遍低于WHO和中國營養(yǎng)學會推薦的水平。因此在推薦患者減少鈉鹽攝入量的同時，鼓勵增加膳食鉀攝入量特別是天然富含鉀食物的攝入量,對預防心血管病的益處不言而喻。富含鉀的食物多為水果蔬菜，可同時提供健康需要的維生素和纖維素。
3．限制酒精攝入量：
全球每年因長期過量飲酒或偶爾大量飲酒導致的死亡高達300萬。過量飲酒是200余種健康問題的重要危險因素。在偶爾大量飲酒的人群中，長期少量飲酒無預防缺血性心臟病和缺血性腦卒中的作用。飲酒量與高血壓、心房顫動及出血性卒中密切相關[43]。
我國建議每日攝入酒精量男性<25><15>[44]。實際攝入酒精量的計算方法為：酒瓶標示的酒精含量（%v/v）×飲用的毫升數/100×0.8。如飲用1個易拉罐啤酒（330 ml），酒精含量標示為3.5%v/v，實際攝入酒精量為3.5×330/100×0.8=9.24 g酒精。
應提醒高血壓患者、肝腎功能不良、心房顫動、懷孕或青少年個體不得飲酒。長期過量飲酒，或偶爾大量飲酒都會嚴重影響健康。全球慢病防控目標要求有害使用酒精在2025年比2010年相對減少10%。
4．增加身體活動,控制體重：
身體活動不足是導致心血管病、2型糖尿病和某些腫瘤的主要危險因素。適宜的有氧運動可降低安靜時的血壓，改善心肺功能，同時調節(jié)緊張情緒[45]。
運動的形式可根據個體的喜好及運動環(huán)境和條件來決定，但運動量要根據個體的健康狀況來決定。
中低強度的運動在控制血壓，改善心肺功能方面較高強度運動更有效。每日30 min，每周至少做3~5次的運動可以有效改善心血管健康，重在長期堅持。對工作忙碌的年輕群體，每周2次較大強度的運動比完全沒有運動的個體較少發(fā)生心腦血管疾病。
適量運動加合理膳食有助于控制體重。每日總熱量攝入應量出為入，即攝入的總熱量不超過每日活動消耗的總熱量，才能維持健康的體重。
5．合理膳食：
除應控制膳食攝入總熱量和減鹽限酒外，還應增加膳食中非精制米面（谷粒表皮富含纖維素、維生素和礦物質）的比例，減少膳食中總脂肪，特別是飽和脂肪酸的含量，增加蔬菜和水果攝入量。目前我國人均攝入的脂肪在總熱量中的比例較高，粗制米面、水果蔬菜明顯不足。應建議每人每日攝入：奶類300 g，蔬菜300~500 g，水果200~350 g，禽蛋類120~200 g，谷薯類250~400 g。合理的膳食可以增加纖維素、維生素、鉀等攝入量，降低血脂和改善心血管健康[44,45]。
6．其他和生活方式相關的防控措施：
包括樂觀的生活態(tài)度，良好的睡眠等。
醫(yī)護人員應在臨床實踐中利用患者咨詢的機會對其進行健康生活方式指導。特別在基層醫(yī)療機構，要定期對心血管病患者和高危個體組織針對性的一級預防和按醫(yī)囑服藥的教育活動。最大程度發(fā)揮干預措施的效果還要依靠公眾教育和立法，創(chuàng)造健康的人文環(huán)境，使全體居民都能夠從中獲益。
二、血壓監(jiān)測與控制
高血壓是心血管病獨立的、最重要的危險因素。流行病學研究顯示，收縮壓從115 mmHg開始與心血管風險呈連續(xù)正相關。中國每年由于血壓升高導致的過早死亡人數高達200萬，每年直接醫(yī)療費用達366億元[2]。2009-2010年國內調查顯示，高血壓知曉率和治療率分別為42.6%和34.1%，而控制率僅9.3%[32]。
高血壓常和其他心血管病危險因素（如糖尿病、吸煙、肥胖、老年等）合并存在，進一步增高患者心血管病發(fā)病風險[46]。如高血壓與糖尿病合并存在時，心血管病風險增高4倍。因此，需采取更積極的降壓治療。
（一）血壓測量
18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測1次血壓，35歲以上成人至少每1年監(jiān)測1次血壓；高血壓易患人群（正常高值人群、超重或肥胖、高血壓家族史、年齡≥55歲、高鹽飲食或過量飲酒）應每半年測量1次血壓，心血管門診患者應常規(guī)接受血壓測量，以提高高血壓的知曉率。高血壓患者調整治療期間每日至少測量2次血壓，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測血壓2次。鼓勵患者進行家庭自測血壓[32,47]。
應按照2010版《中國高血壓防治指南》的要求規(guī)范地測定血壓。
（二）高血壓的定義和血壓分級
在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚呀浗邮苷?guī)降血壓治療，雖血壓<140 0="">[47]（表1）。
（三）高血壓診斷依據
初次發(fā)現診室血壓升高達到高血壓診斷標準（即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），如為重度升高（即收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg），安靜休息后，復測仍重度升高，可診斷為高血壓；如診室血壓為輕、中度升高（即140 mmHg≤收縮壓<180 mmhg和/或90=""><110>
家庭血壓≥135/85 mmHg；動態(tài)血壓白天平均值≥135/85 mmHg和/或24 h平均血壓≥130/80 mmHg即可診斷為高血壓[32]。
（四）高血壓患者藥物治療時機
對有0~2個危險因素的初發(fā)高血壓患者，收縮壓在120~139 mmHg和/或舒張壓在80~89 mmHg之間，以生活方式干預為主，1級和2級高血壓首先行生活方式干預，1~3個月后若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓應立即藥物治療[48]。
對于有≥3個危險因素、或合并代謝綜合征、靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網膜病變Ⅲ~Ⅳ級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，在積極改變生活方式的同時，應立即開始藥物治療。
（五）高血壓治療
高血壓治療的基本目標是通過使血壓達標，最大限度地降低心、腦血管病發(fā)病及死亡的總危險。我國是卒中高發(fā)區(qū)，治療高血壓的主要目標是預防卒中[49]。包括限鹽和減重在內的生活方式改善是所有高血壓患者的基礎治療。
1．降壓目標：
高血壓患者應將血壓控制在140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓應降至<150 0=""><140 0="" mmhg。糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者，在患者可以耐受的前提下，最好將血壓降至130/80="">
2．高血壓的藥物治療：
基本原則包括小劑量起始、盡量選用長效藥物、聯合使用干預不同血壓升高機制的藥物和個體化治療。
降壓治療的獲益主要來自血壓下降本身，故血壓下降優(yōu)先于藥物種類的選擇。降壓治療的常用藥物有以下五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。以上五大類降壓藥及固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇。必要時還可聯用醛固酮拮抗劑或α受體阻滯劑。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑（ACEI或ARB）對有心血管高危因素的糖尿病患者獲益更多。在無心臟合并癥的情況下，糖尿病合并高血壓患者的降壓治療不首選β受體阻滯劑。
RAAS抑制劑可預防高血壓患者微量白蛋白尿的發(fā)生，并有效減輕左心室肥厚。推薦ACEI/ARB用于合并蛋白尿、左心室肥厚的患者以延緩高血壓腎病進展，減少心血管病事件。但ACEI與ARB的聯合治療并不能進一步減少患者心血管事件，且不良事件增多。故不建議聯合應用RASS抑制劑。
聯合用藥是高血壓藥物治療的基本原則。優(yōu)選的聯合治療方案包括RAAS與利尿劑、RAAS與CCB、利尿劑與CCB、β受體阻滯劑與CCB。建議血壓水平<160 00="" mmhg時，初始采用單藥治療；對血壓水平≥160/100="" mmhg或血壓水平高于目標血壓20/10="">
藥物治療開始2~4周后，應根據血壓的控制情況進行必要的藥物調整。應在開始藥物治療后的1~3個月內（盡可能在1個月內）使患者的血壓達標。
3．降壓聯合調脂治療：
高血壓與血脂異常經常同時存在，兩者相互影響，使心血管病風險增加3~4倍。在合并至少3個其他心血管危險因素且總膽固醇水平≤6.5 mmol/L的高血壓患者中，在降壓的基礎上聯合使用他汀，可以使心血管事件風險顯著降低[50]。還有研究提示，高血壓合并血脂異常患者使用他汀類藥物具有小幅度額外降壓作用[51]。歐洲高血壓協會建議，中等以上心血管風險的高血壓患者就應開始調脂治療，他汀類藥物是具有最多循證醫(yī)學證據的藥物。
4．降壓聯合葉酸治療：
高血壓合并高Hcy血癥顯著增加卒中風險[22]。在中國原發(fā)性高血壓患者中，采用依那普利10 mg與葉酸0.8 mg的固定復方制劑，比單純降壓可以進一步降低21%的卒中發(fā)病風險，同時，可顯著降低慢性腎臟病進展的風險，降低高尿酸血癥的發(fā)生風險[52]。因此，中國專家共識推薦在高血壓患者、特別是伴有高Hcy血癥的高血壓患者，再降壓的基礎上，聯合補充葉酸以降低卒中發(fā)生風險[23]。
三、血脂監(jiān)測與控制
（一）血脂異常的診斷
血脂是血漿中脂類物質[主要包括TC、甘油三酯（TG）和類脂等]的總稱。目前臨床上推薦的基本血脂成分檢測項目是TC、TG、LDL-C和HDL-C，此外還可通過TC和HDL-C來計算非-HDL-C（非-HDL-C=TC-HDL-C）。血脂異常泛指包括血漿中膽固醇和（或）TG水平升高（俗稱高脂血癥）及HDL-C降低在內的各種血脂成分的異常。血脂異常分類較為繁雜，其中最實用的是臨床分類：（1）高膽固醇血癥（TC或LDL-C增高）；（2）高TG血癥（僅TG增高）；（3）混合型高脂血癥（TC或LDL-C增高合并TG增高）；（4）低HDL-C血癥（HDL-C降低）。血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病風險。各種血脂成分合適水平的建議應參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》提出的中國人群血脂水平分層標準[26]（表2）。該指南基于我國多項對不同血脂水平人群ASCVD發(fā)病風險長期觀察性研究的結果，并參考了國際范圍內多部血脂相關指南對血脂成分合適水平的建議及其依據[24,27,28,29]。
早期檢出存在血脂異常的患者并監(jiān)測這些患者血脂水平的變化是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。建議20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經期后女性每年進行血脂檢測；對于ASCVD患者及其高危人群（定義請參見本部指南心血管病風險評估部分），應每3~6個月測定1次血脂。對于因ASCVD住院治療的患者則應在入院時或24 h內檢測血脂[26]。
（二）血脂異常的治療原則
血脂異常治療的主要目的是為了防治ASCVD。臨床上應根據個體ASCVD總體風險的分層來決定治療措施及血脂的目標水平[26]。
1.LDL-C為調脂治療的首要干預靶點。非-HDL-C可作為次要干預靶點。
2.治療性生活方式改變是血脂異常治療的基礎措施，其內容包括飲食結構的調整、控制體重、體育鍛煉、戒煙和限制飲酒。無論是否進行藥物調脂治療，都必須堅持治療性生活方式改變。
3.為準確地評價治療方法的有效性，提高患者服用調脂藥的依從性，調脂治療需要設定目標值。應根據ASCVD的不同危險程度，確定啟動調脂藥物治療的LDL-C水平以及需要達到的LDL-C目標值,《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中啟始值及目標值見表3。非-HDL-C目標值比LDL-C目標值高0.8 mmol/L（30 mg/dl）。
4.他汀類藥物是目前調脂治療的首選藥物。建議臨床上起始宜應用中等強度他汀，根據患者降膽固醇療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不達標，與其他調脂藥物聯合使用，可獲得安全有效的調脂效果。
5.目前尚缺乏對高膽固醇血癥之外的血脂異常進行干預的臨床試驗證據。當血清TG水平>1.7 mmol/L（150 mg/dl）時,首先是用非藥物性干預措施。對于TG水平輕、中度升高者[2.3~5.6 mmol/L（200~500 mg/dl）]，為降低ASCVD發(fā)病風險，雖然降低LDL-C水平仍為主要干預目標，但應特別強調非-HDL-C需達標。經他汀治療后，如果非-HDL-C仍不能達標，可在他汀類藥物的基礎上加用貝特類、高濃度魚油制劑。對于嚴重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L（500 mg/dl），應首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C藥物（如貝特類、高濃度魚油制劑或煙酸）。對于HDL-C<1.0 mmol/l（40="">
6.開始調脂藥物治療前，應進行肝酶和肌酶基線值的檢測。首次服用調脂藥者，應在用藥6周內復查血脂及肝酶和肌酶，如血脂達標且無藥物不良反應，逐步改為每6~12個月復查1次。如治療3~6個月后血脂未達標，則需調整調脂藥劑量或種類，或聯用不同作用機制的調脂藥治療。每當調整調脂藥或劑量時，都應在治療6周內復查。
四、血糖監(jiān)測與控制
（一）我國糖尿病、糖尿病前期的患病情況及對心血管病變的影響
近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。2007至2008年全國14個省市的糖尿病的流行病學調查，顯示我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%。糖尿病前期的患病率為15.5%。糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風險增加2~4倍。糖尿病前期也與心、腦血管疾病發(fā)生風險增加相關。糖尿病患者經常伴有血脂紊亂、高血壓等心腦血管病變的重要危險因素。
（二）糖尿病、糖尿病前期的診斷
目前我國使用的診斷標準為1999年WHO制定的標準。糖尿病診斷、糖代謝狀態(tài)分類標準見表4和表5?？崭寡腔?5 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后的2 h血糖可單獨用于流行病學調查或人群篩查。但我國資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調查是同時檢查空腹血糖及OGTT后2 h血糖值。建議已達到糖調節(jié)受損的人群，應行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。
（三）糖尿病前期的干預措施
1．高危人群的糖尿病篩查：
成年人中糖尿病高危人群的定義：在成年人（>18歲）中，具有下列任何1個及以上的糖尿病危險因素者：（1）年齡≥40歲；（2）有糖調節(jié)受損史；（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；（4）靜坐生活方式；（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；（6）有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女；（7）高血壓（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（HDL-C≤0.91 mmol/L、TG≥2.22 mmol/L），或正在接受調脂治療；（9）ASCVD患者；（10）有一過性類固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢綜合征患者；（12）長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療的患者。
2．強化生活方式干預預防2型糖尿?。?/span>
多項隨機對照研究顯示，糖耐量減低人群接受適當的生活方式干預可延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究的生活方式干預組推薦患者增加蔬菜攝入量、減少酒精和單糖的攝入量，鼓勵超重或肥胖患者輕體重，增加日?；顒恿?，每天進行至少20 min的中等強度活動；生活方式干預6年，可使以后14年的2型糖尿病累計發(fā)生風險下降43%。芬蘭糖尿病預防研究（DPS）的生活方式干預組可使2型糖尿病發(fā)生風險下降43%。美國預防糖尿病計劃（DPP）研究的生活方式干預組可使糖耐量減低進展為2型糖尿病的風險下降58%。此外，在其他國家的糖耐量減低患者中開展的研究也同樣證實了生活方式干預預防2型糖尿病發(fā)生的有效性。
建議糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風險，并定期隨訪，給予社會心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L期堅持；定期檢查血糖；同時密切關注其他心血管病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），并給予適當的干預措施。具體目標是：（1）使超重或肥胖者BMI達到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%~10%；（2）每日飲食總熱量至少減少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；（3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；（4）中等強度體力活動，至少保持在150 min/周。
3．藥物干預預防2型糖尿?。?/span>
在糖尿病前期人群中進行的藥物干預試驗顯示，口服降糖藥二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZD）、二甲雙胍與TZD聯合以及減肥藥奧利司他、中藥（天芪膠囊）等藥物治療可降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風險。然而，由于目前尚無充分的證據表明藥物干預具有長期療效和衛(wèi)生經濟學益處，故各國制定的臨床指南尚未廣泛推薦藥物干預作為預防糖尿病的主要手段。鑒于目前我國的經濟發(fā)展水平與預防糖尿病相關的衛(wèi)生保健體制現狀。因此，我們暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。
（四）2型糖尿病防治中的血糖監(jiān)測與控制策略
1．血糖控制益處：
糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、日本Kumamoto研究等強化血糖控制的臨床研究結果提示，在糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強化血糖控制可顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風險。UKPDS研究還顯示，在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風險顯著下降相關。對DCCT和UKPDS研究人群的長期隨訪結果顯示，早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險下降相關。
對新診斷和早期2型糖尿病患者，采用嚴格控制血糖的策略以降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。
2．血糖控制目標：
2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個或多個組分的臨床表現，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平增高及體重增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險、發(fā)展速度及其危害等將顯著增加。因而，對2型糖尿病基于循證醫(yī)學證據的科學、合理的治療策略應該是綜合性的，包括降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施。2型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異（表6）。
制定2型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。
糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為<><><>
3．2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑：
2型糖尿病是一種進展性疾病，隨著病程進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯合治療。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若患者無禁忌證，應一直在糖尿病的治療方案中保留二甲雙胍。不適合二甲雙胍治療者可選擇α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑或胰島素增敏劑TZD（二線治療）。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥的聯合治療。2種口服藥聯合治療而血糖仍不達標者，可加用胰島素治療（每日1次基礎胰島素或每日1~2次預混胰島素）或采用3種口服藥聯合治療。胰高血糖素樣肽1受體激動劑可用于三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物）。采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。
五、低劑量阿司匹林治療
近年來盡管新型抗血小板藥物不斷涌現，但阿司匹林在ASCVD防治中的基礎地位仍無法動搖。阿司匹林的作用機制在低劑量時是通過共價鍵結合，不可逆地將血小板花生四烯酸通路的環(huán)氧合酶1絲氨酸殘基Ser530乙?；?，最終抑制血小板生成血栓烷A2[53]。
低劑量阿司匹林（75~100 mg/d）用于哪些人群ASCVD的一級預防仍有爭議[54,55]。阿司匹林一級預防針對人群為無冠心病或卒中病史的成年人，這部分人群事件發(fā)生率低，缺血及出血風險權衡的難度大，獲益及風險評估的準確性差。2009年ATTC薈萃分析對每個受試者的信息加以整合分析并進行了與出血風險相關的亞群分析后，發(fā)現年齡（每增加10歲）、男性、糖尿病、目前吸煙以及平均血壓（每升高20 mmHg）均與出血相關，而這些因素也都是公認的心血管事件危險因素，即心血管事件風險越大，阿司匹林獲益越大，出血風險也越大[56]。只有在預防心血管病事件數明顯超過出血風險時，使用阿司匹林才能獲益超過風險，一級預防才有意義。
結合最新循證證據與國內外各項指南內容，建議下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）進行ASCVD的一級預防：（1）10年ASCVD風險≥10%（圖1）；（2）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<><65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?酐比值≥30="">[35,57,58]；（3）高血壓患者，血壓控制良好（<150 0="">[33]；（4）慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30~45 ml·min-1·1.73 m-2 [59]；（5）不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<><65歲發(fā)病史），肥胖（bmi≥28>2），血脂異常[60]。
需要指出的是：（1）用藥前必須評估出血風險，并采取防范措施[61,62,63]；出血危險因素包括服用大劑量阿司匹林、凝血功能紊亂、嚴重肝病、腎功能衰竭、血小板減少、正在使用增加出血風險的藥物、消化道潰瘍及上腹部疼痛病史、近期出血病史、難以控制的高血壓等；對出血風險大于血栓風險的患者不推薦應用阿司匹林做一級預防；（2）年齡≥80歲或<><>[57,63]。
六、心房顫動患者卒中的一級預防
心房顫動是最常見并對患者健康有較大威脅的心律失常。心房顫動流行病學資料顯示。我國人群心房顫動的患病率為0.77%[64]，發(fā)病率隨年齡增加而明顯上升。心房顫動的主要威脅是發(fā)生卒中和體循環(huán)栓塞，從而對患者預后產生不良影響。對心房顫動患者進行危險分層并給予恰當的卒中預防治療是一級預防的重要任務。
1.對所有心房顫動患者都應進行卒中風險和出血風險評估。瓣膜性心臟病心房顫動（風濕性中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術后），具有危險因素的非瓣膜病心房顫動患者應該接受抗凝治療。
2.對非瓣膜病心房顫動的患者應進行CHADS2評分[65]，有條件者可進行CHA2DS2-VASc評分[66]。凡是評分超過1分的患者，都應在患者同意并配合的情況下進行抗凝治療（表7，表8）。
3.對非瓣膜病患者應進行HAS-BLED評分[67]?！?分者為出血高?；颊摺８呶；颊卟⒎强鼓委煹慕?，但需要調整抗凝治療的策略（如使用低劑量的新型抗凝藥）并糾正非不可逆因素（如高血壓、肝腎功能不全、酗酒、合并藥物，國際標準化比值調整）（表9）。
4.用國際標準化比值（目標2.0~3.0）調整劑量的華法林治療有明確減少卒中和體循環(huán)栓塞的效果[68]。凡無其他抗凝治療條件的高危心房顫動患者，仍推薦使用華法林治療。在醫(yī)生指導下定時監(jiān)測并調整劑量，注意影響華法林的食物和藥物因素，以保證其安全有效。
5.新型口服抗凝藥（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）已取得了明確的臨床證據[69,70,71,72]，其療效不劣于或優(yōu)于華法林，出血不多于或少于華法林，都明確地減少顱內出血，目前臨床應用越來越多。要按照相關指南和患者的病情選擇并正確應用新型口服抗凝藥。
6.新型口服抗凝藥不能用于瓣膜病心房顫動患者。
7.阿司匹林與氯吡格雷聯合治療的療效不如華法林[73]，單用阿司匹林效果較差。只在不能應用任何抗凝藥的患者中使用。
8.對不能使用抗凝治療的患者，可考慮左心耳封堵治療。
心血管病及冠心病等危癥人群的二級預防
有效的二級預防是減少心血管病復發(fā)與死亡、提高心血管病患者生存質量的重要手段。主要二級預防措施包括生活方式改變、積極干預危險因素、規(guī)范的抗血小板與調脂治療。生活方式改變包括飲食調整、戒煙和有規(guī)律的體育鍛煉；積極干預危險因素可減慢業(yè)已存在的斑塊的進展并使其逆轉；即使血清膽固醇正?；蜉p度升高，他汀類藥物也能夠減少動脈粥樣硬化相關的病殘和死亡，抗血小板藥物對所有患者都有幫助，心血管病患者可從ACEI和β受體阻斷劑獲得額外的收益[74]。
一、卒中二級預防
缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是最常見的腦血管病類型，我國卒中亞型中，近70%的患者為缺血性卒中。最新數據顯示，我國缺血性卒中年復發(fā)率高達17.7%。有效的二級預防是減少復發(fā)和死亡的重要手段[49]。
（一）危險因素控制
推薦意見如下[49]：（1）缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數天后如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，應啟動降壓治療；推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90 mmHg以下。由于低血液動力學原因導致的卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。（2）對于非心原性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險。推薦LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。（3）缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后均應接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應常規(guī)接受口服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標<>
（二）口服抗血小板藥物在非心原性缺血性卒中/TIA二級預防中的應用
推薦意見如下[49]：（1）對非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建議予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生。（2）阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）單藥治療均可作為首選抗血小板藥物；阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75~150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+緩釋型雙嘧達莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。（3）發(fā)病24 h內，具有卒中高復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心原性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21 d，應嚴密觀察出血風險，此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長期二級預防一線用藥。（4）發(fā)病30 d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均作為長期二級預防一線用藥。（5）伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療。此口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論。（6）非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期給予阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。
二、冠心病的二級預防
冠心病是由多重心血管危險因素綜合作用的結果，這些危險因素包括不可改變的因素如年齡和性別,也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓、糖尿病和吸煙等。冠心病的二級預防是對于已有冠心病的患者,嚴格控制危險因素,防止心血管事件復發(fā)和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致殘率，改善生存和生活質量。冠心病二級預防措施包括非藥物干預（治療性生活方式改善和運動康復）與藥物治療以及心血管危險因素的綜合防控，這些措施相結合有助于最大程度改善患者的預后，本章主要闡述相關藥物治療。
（一）改善預后的藥物
1．抗血小板治療：
若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治療。因存在禁忌證或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。接受PCI的患者，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷至少12個月；氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代[75,76,77,78,79]。
2．ACEI和ARB：
絕大多數慢性冠心病患者都能夠得益于ACEI的長期治療，但得益程度與患者的危險程度有關[80,81,82,83]。對于無癥狀左心室收縮功能異常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治療獲益更多。因此建議，若無禁忌證，冠心病患者均應長期服用ACEI作為二級預防。具有適應證但不能耐受ACEI治療的患者，可服用ARB類藥物[84,85,86]。
3．β受體阻滯劑：
β受體阻滯劑同時兼有抗缺血及改善預后的雙重作用。盡管目前，對于無心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受體阻滯劑應用的推薦趨于保守。但仍建議若無禁忌證，冠心病患者均應長期應用β受體阻滯劑作為二級預防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應再次評估，盡量應用β受體阻滯劑，以改善預后,并根據患者耐受情況確定個體化的治療劑量。推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。需要注意的是，若用藥后患者出現有癥狀的嚴重心動過緩（心率<50次>[87,88]。
4．他汀類藥物：
除有效降低TC及LDL-C水平，他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等作用。如無禁忌證，長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<1.8 mmol/l（70="">[33,89,90,91,92]。
（二）抗心肌缺血的藥物
1．硝酸酯類：
舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。硝酸酯類藥與β受體阻滯劑聯合應用，可以增強抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反應。
2．β受體阻滯劑：
如前所述。
3．CCB：
對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，CCB是一線藥物。地爾硫?和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者，這兩種藥不應用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結綜合征的患者。當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應用長效CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB聯合用藥比單用一種藥物更有效。兩種藥物聯和應用時，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應。非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。但非二氫吡啶類CCB和β受體阻滯劑的聯合用藥能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯。對老年人、已有心動過緩或左心室功能不良的患者應避免合用。
4．其他治療藥物：
曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用，也可作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療。尼可地爾可預防心絞痛的發(fā)作，長期治療可改善心絞痛癥狀。
三、外周血管疾病的二級預防
周圍動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）是指除冠狀動脈和顱內動脈以外的主動脈及其分支動脈的狹窄、閉塞以及瘤樣擴張疾病。動脈粥樣硬化是PAD的主要原因，下肢動脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）和頸動脈粥樣硬化性疾病是中老年人常見的疾病，患病率在有危險因素者中較高，且隨年齡而增高。30%的腦血管病患者、25%的缺血性心臟病患者并存LEAD，LEAD患者的死亡率明顯高于同齡非LEAD者，且隨踝臂指數的減低逐步增高。北京43~81歲人群頸動脈超聲斑塊的檢出率為60.3%（男性66.7%，女性56.2%）；頸動脈斑塊主要分布在頸動脈膨大部[2]。
本部分重點討論動脈粥樣硬化性PAD一般性的二級預防治療建議。具體推薦意見如下[34,93]：（1）所有吸煙的PAD患者規(guī)勸戒煙；（2）所有PAD患者應將LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下；難以達到靶目標水平時，使LDL-C降低≥50%；（3）所有PAD患者血壓均應控制在≤140/90 mmHg；（4）LEAD不是β受體阻滯劑患者的禁忌證，在合并冠心病和（或）心力衰竭時可以考慮使用；（5）有癥狀的PAD患者推薦抗血小板治療；（6）PAD患者合并糖尿病時，HbA1c水平保持在≤6.5%；（7）對于PAD患者，推薦多學科方式的治療策略。
寫作組成員（按姓氏拼音排序）：白永懌（解放軍總醫(yī)院），霍勇（北京大學第一醫(yī)院），李小鷹（解放軍總醫(yī)院），李瑩（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院阜外醫(yī)院），劉靜（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），陸菊明（解放軍總醫(yī)院），孫寧玲（北京大學人民醫(yī)院），翁建平（中山大學附屬第三醫(yī)院），武陽豐（北京大學公共衛(wèi)生學院），嚴曉偉（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院北京協和醫(yī)院），張新華（中國高血壓聯盟），趙冬（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院）
參考文獻（略）
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